右美托咪啶在面部轮廓改形手术控制性降压中的应用

2016-08-12李泰平陈小平

中国美容整形外科杂志 2016年8期

关键词：面部轮廓咪啶控制性

唐安, 李泰平, 杨冬, 陈小平

作者单位：210029 江苏南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 (麻醉科：唐安；药剂科：李泰平;整形外科：陈小平)；中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科(杨冬)

临床总结

右美托咪啶在面部轮廓改形手术控制性降压中的应用

唐安, 李泰平, 杨冬, 陈小平

控制性降压；面部轮廓改型手术；右美托咪啶; 硝酸甘油

面部轮廓改型手术创伤大，而且颅面部血管丰富[1]，术中出血较多,通常需行控制性降压以保持手术野清晰,减少出血量。南京医科大学附属友谊整形外科医院麻醉科研究观察面部轮廓改型手术中右美托咪啶与硝酸甘油联合应用控制性降压效果、对血液动力学的影响以及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料经本院伦理委员会同意，并签署患者或家属知情同意书。选择2015年1～12月因先天性双侧下颌角肥大，需在我院行择期口内入路下颌角全层截骨加下颌外板劈除的面部轮廓改形手术患者60例，男性10例，女性50例；年龄18～35岁。体质量45～78 kg，ASAⅠ、Ⅱ级，术前无明显心、肝、肾功能异常及内分泌系统疾病，无凝血功能障碍病史。

1.2 麻醉方法患者术前禁食12 h，禁饮4 h。麻醉前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥那0.1 g。入手术室后开放静脉，快速输入晶体6.0 ml/kg。局部麻醉下桡动脉穿刺置管，有创监测平均动脉压(MAP)。持续监测P、HR、ECG、SpO2、PETCO2和BIS(A-2000脑电监测仪，美国ASPECT公司)。所有患者均采用气管内插管全凭静脉复合全身麻醉。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，血浆浓度分别为3.0 mg/L和4.0 ng/ml。待BIS降至60以下，给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg后气管插管并行机械通气。调整潮气量8～10 ml/kg和呼吸频率12～14次/min，呼吸比1∶2，维持PETCO235～45 mmHg。术中调节丙泊酚血浆靶控浓度维持BIS 40～50，瑞芬太尼的靶浓度不变，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束时停注丙泊酚和瑞芬太尼。术中视出血量补充注乳酸林格钠注射液，必要时输注胶体或红细胞。

1.3 控制性降压方法患者随机分为右美托咪啶+硝酸甘油组(Ⅰ组)和硝酸甘油组(Ⅱ组)。右美托咪啶(200 μg/2 ml，江苏恒瑞药业股份有限公司)和硝酸甘油(5.0 mg/1 ml，广州白云山明兴制药有限公司)分别以0.9%氯化钠注射溶液稀释为4.0 mg/L和100 mg/L。采用Graseby3500微量注射泵(英国GRASEBY医疗设备公司)给药。气管插管后，Ⅰ组给予负荷剂量右美托咪啶(1.0 μg/kg，10 min泵完)后，继以0.5 μg/kg·h泵至控制性降压结束停药。Ⅱ组泵入等量的0.9%氯化钠注射溶液。两组患者均在手术步骤进行到准备下颌角截骨前10 min开始泵注硝酸甘油(1.0 μg/kg·min) 控制性降压，调节泵注速度，维持MAP 55～65 mmHg水平后开始截骨手术，截骨手术结束止血后冲洗切口准备缝合时，停止泵注右美托咪啶和硝酸甘油。

1.4 观察指标记录麻醉诱导前(T0)和控制性降压15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)以及拔管后15 min(T4)HR、MAP值。由同一台上主刀的整形外科医师于T1～T3按Fromme评分法(GA Fromme，1986年)，对所有患者进行术野质量评分(评分标准：1级为术野轻微出血，不需要吸引；2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野；3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒中出血，妨碍术野；4级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野；5级为术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野)。记录从用药开始至达到降压目标的时间、硝酸甘油的用量、停药后血压恢复至术前水平的时间、术后拔管的时间以及尿量。

2 结果

两组患者年龄、体质量、性别、ASA分级及手术时间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。Ⅰ组在控制性降压用药开始至达到目标血压时间较短，NTG用量也明显减少(P<0.05)。Ⅰ组尿量较Ⅱ组多(P<0.05)。停药后至血压回复到术前水平的时间以及术后拔管时间组间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。与T0比较，T1～T3时点两组MAP显著降低(P<0.05)，Ⅱ组心率明显增快(P<0.05)，与Ⅱ组比较，T1～T3时点Ⅰ组HR较慢(P<0.05，表3)。Fromme评分T1～T3时点，Ⅰ组明显低于Ⅱ组(P<0.05，表4),Ⅰ组术野质量明显优于Ⅱ组；所有患者均顺利完成手术，术中未使用其他心血管活性药物，术后72 h随访，无术中知晓、呼吸抑制等麻醉相关并发症发生。

3 讨论

面部轮廓改形术是通过手术方法对面部硬组织支架进行美容改造和重塑。因头面部血运丰富，故手术中出血较多。而麻醉方法对降低手术风险起着关键的作用[2]。围术期应用右美托咪啶可以明显降低手术中的应激反应，提高血流动力学稳定性，节省麻醉用药，减轻术后疼痛，且具有防治术后恶心呕吐和器官保护等作用[3]。李民等[4]认为，快速给予负荷剂量1.0 μg/kg右美托咪啶可引起血压一过性升高，但在本研究中给予同样的负荷量右美托咪啶并未观察到血压增高现象，考虑是因为给药过程缓慢，同时麻醉诱导药物的扩血管效应抵消了右美托咪啶的缩血管作用。由于右美托咪啶的抗交感作用显著地抑制了硝酸甘油降压而引起儿茶酚胺释放，故术中控制性降压过程更加平稳，硝酸甘油用量亦明显减少。本研究结果显示，两组患者术后拔管时间均无明显差异，这可能与采用BIS监测麻醉深度并保持相对恒定的数值，且Ⅰ组右美托咪啶在下颌角截骨后止血完成后即停药，与右美托咪啶停药相对较早有一定关系。此外，本研究对象均为青壮年患者，在老年患者中的应用则有待进一步研究。

综上所述，右美托咪啶复合硝酸甘油复合用于面部轮廓改型手术控制性降压，硝酸甘油用量少，血流动力学稳定，能提供很好的术野质量，对停药后血压恢复至术前水平的时间和术后拔管时间无明显影响，值得临床推广。