加强肿瘤患者住院超30天管理 缩短平均住院日的体会*

沙兰,周春梅，吴志军，吴徐明

(南通市肿瘤医院医务科，江苏省南通市 226361)



加强肿瘤患者住院超30天管理缩短平均住院日的体会*

沙兰,周春梅，吴志军，吴徐明

(南通市肿瘤医院医务科，江苏省南通市 226361)

【摘要】目的探讨通过改进医疗服务、加强质量管理等缩短平均住院日。方法分析2014年肿瘤患者住院超过30 d的原因，提出相应改进措施。结果2014年造成肿瘤患者住院超30 d的主要原因是放疗治疗疗程、手术后并发症、放疗与化疗后不良反应、放疗与化疗合并施行和医疗纠纷病人滞留医院等因素造成。结论通过改进服务理念、规范诊疗行为、加强围手术期管理、做好有效医患沟通和妥善解决医疗纠纷等举措，减少了住院时间超30 d患者的数量，缩短了平均住院日。

【关键词】住院超30 d管理；平均住院日；医疗纠纷；医疗管理；头脑风暴法；围术期管理

平均住院日是反映医疗资源利用率和医院整体医疗服务质量的综合指标，平均住院日的增加最直接的后果就是患者住院费用的增加和患者家属有关支出的增多[1]。平均住院日的计算公式为出院者占用总床日数/出院总人数，此公式说明出院者住院日的长短直接影响平均住院天数，而住院时间超30 d患者越多，平均住院日的数值就越高。根据《三级肿瘤医院评审标准(2011版)》4.6.9.3 B和A条款“对住院时间超过30 d的患者进行管理和评价，提出优化医疗服务流程的措施，对其工作成效有评价”和《病历书写基本规范》病程记录内容中，对住院时间超30 d患者应组织科室大查房，重点内容是：对治疗效果、医疗风险及预后进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于对患者下一步治疗方案进行修订[2]。可以看出，住院时间超30 d管理已成为医院评价的重要内容之一。南通市肿瘤医院(以下简称医院)自2014年以来，通过对住院时间超30 d肿瘤患者进行原因分析，找出住院时间长的主要影响因素，并制定措施，运用PDCA管理方法管理，加强改进成效，在提高肿瘤治疗质量的同时，明显减少了住院时间超30 d的患者数量，缩短了平均住院日，提高了医疗服务水平，实现了医疗质量的持续改进。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析南通市肿瘤医院2014年住院时间超30 d的肿瘤患者。

1.2资料收集

通过病案信息系统统计2014年度肿瘤内科、外科、妇科、放疗科、肝瘤科和介入科住院时间超30 d患者的发生情况，进行分析，查找原因，制定措施并改进，对2015年1月至6月住院时间超30 d管理的成效进行评价。

2住院超30 d的情况分析及改进措施

2.1基本情况

2014年度，医院肿瘤内科、外科、妇科、放疗科、介入科、ICU和肝瘤科出院总人次为28 875人，平均住院日为12.88日，其中住院时间超30 d为2 152人次，占总出院人次的7.45%。

表1　2014年度肿瘤各科住院超30 d及平均住院日统计

注： ICU患者均为术后观察及肿瘤相关科室病情变化转科患者

表1中，住院超30 d人次占比由高到低的科室顺序是：放疗科、肿瘤内科、外科、妇瘤科、肝瘤科、ICU、介入科。可以看出住院超30 d前3名的科室占比分别为：放疗科占65.38%，内科占16.63%，外科占7.52%。

住院超30 d患者中，最长住院日为121 d，100 d以上有5人，90 d以上有7人，60～89 d 133人，40～49 d 806人，50～59 d 500人，30～39 d 699人。100 d以上住院人员中，1人重复住院2次，住院天数为333 d。

2.2原因分析

对住院超30 d原因进行分类，放射治疗疗程需要、两种治疗手段合并施行、术后并发症、放化疗后并发症、癌症终末期临终关怀、医疗纠纷等。占比分别为62.18%、18.04%、8.54%、5.84%、3.95%、1.45%。

2.3根本原因分析

运用头脑风暴法，从医疗因素、患者因素、制度因素和服务因素等方面进行根本原因分析，绘制鱼骨图(见图1)，在此过程中不评价原因大小，只求数量。

2.4制定措施并实施

2.4.1优化流程，改善医疗服务。肿瘤专科医院与综合医院相比，在疾病轻重缓急、病种特点等方面表现为急性病少、危重症少、病种相对单一，就诊病员中以本地区农村居民为多，极少数为周边市区病员和外省病员。明确病理诊断是肿瘤治疗的前提，根据江苏省卫计委《进一步改善医疗服务专项行动计划》要求，医技科室实行弹性工作制，通过预约诊疗，入出院预约制等形式减少患者等候时间，实现患者当日来院、当日检查、当日出报告(病理报告3个工作日除外)，并进一步强化为患者主动服务和便民服务的理念。

2.4.2周六开展放射治疗。医院日常规放射治疗病人为300～400人，放射技师组实行四班工作制，24 h满负荷工作，基本满足患者治疗需求，常规放射治疗的疗程一般为35个，每周5日治疗制导致患者至少住院7周，如遇放疗不良反应或机器故障暂停放疗，将导致住院时间更为延长，实行放射治疗每周6日制至少可缩短住院日5 d，这对控制平均住院日有较强的意义。

2.4.3加强质量管理，降低医疗风险。医疗风险的危害表现为增加患者住院时间、医疗费用，有时对医院还造成经济损失和社会不良影响。良好的医疗质量能降低医疗风险发生，为体现肿瘤规范诊治，提高诊疗技术水平，着重加强如下质量管理。

(1)规范诊疗行为。各科认真执行《NCCN指南(中国版)》及南通市肿瘤医院《常见肿瘤单病种限价临床路径(2015年版)》；加强无病理放疗、化疗管理；严格规定一次住院周期内原则上不合并实行2种或2种以上治疗手段，防止不良反应累加造成的患者伤害、住院时间延长和医疗费用增加，使病人可以按疗程出院、安全出院。

(2)推行多学科会诊制度。针对肿瘤治疗手段多样化，多学科会诊充分体现其在肿瘤规范诊治和个体化治疗上的优势，对疑难病例、肿瘤分期晚、双原发或多原发肿瘤病例行多学科专家会诊，共商医疗方案，能明显提高治疗效果，延长患者生存期。

(3)加强围手术期管理，减少并发症。手术并发症是引起住院时间延长的常见原因，围手术期管理对于预防和处理手术并发症尤为重要。为此，可采取以下措施：落实手术分级管理规范，严禁医师超范围手术，通过进行手术安全监控，对手术医师进行动态手术权限管理。落实术前风险评估制度，根据患者年龄、既往病史、病程、营养状况、术前分期、有无实行其他抗肿瘤治疗等充分评估手术风险，根据上述因素对手术风险评估进行评分，其中年龄因素10分，基础性疾病及有无肿瘤既往病史20分，营养状况20分，术前分期30分，其他抗肿瘤治疗10分，病程10分。风险分为轻度(70分以下)、中度(71～80分)、重度(81～90分)和极重度(90分以上)。极重度风险严禁手术(急诊梗阻、穿孔等除外)，重度风险谨慎手术。严格把握手术适应症，恰当选择手术方式。根据肿瘤分期结合患者自身状况，经科内术前讨论以安全为前提，制定恰当的手术方式。充分做好术前准备，完善各种术前检查，控制好血糖、血压水平，减少手术应激造成的术后症状加重。术中谨慎操作，避免副损伤，术后仔细观察，及时发现和处理好并发症。加强非计划再次手术管理。每季度院科两级组织非计划再手术分析会，分析非计划再手术原因，制定改进措施，从而减少非计划再手术术后负性事件发生，持续改进诊疗环节中医疗服务质量缺陷。

图1　住院超30 d根本原因分析鱼骨图

(4)落实医患沟通制度。良好的医患沟通能建立和谐的医患关系，医患关系是一种“性命相托”的特殊关系，医患沟通时应注重技巧和内涵，沟通治疗方案、医疗风险等能增加患方对于疾病的正确认识，消除对医务人员的隔阂和不信任感，同时使患方参与整个诊疗过程，即使治疗预期不理想，也能积极配合医疗工作。

2.4.4加强医疗不良事件管理，及时处置医疗纠纷。发生不良事件和医疗纠纷后应及时查找原因，积极救治，采取有效措施避免事件扩大，通过第三方调解、诉讼等手段避免患者长期留院的弊端。

3结果

2015年上半年，全院出院总人次为16 739人次，平均住院天数为11.80 d，住院超30 d的有1 205人次，住院超30 d人次占出院人次的7.20%(见表2)。

表2　2015年1月至6月各科住院超30 d情况

表3　2014年与2015年1月至6月平均住院日比较

从表3可以看出，平均住院天数下降1.08 d，住院超30 d出院人次比下降0.25个百分点。表1、表2可以看出，除妇科、介入科平均住院天数稍有上升外，其余各科均下降，下降比较明显的科室是:放疗科下降2.05 d，ICU下降2.47 d。同时对平均住院天数上升的科室也进行了调查分析，主要原因是妇科将部分门诊放疗病人收住入院；介入科除介入治疗外新增化疗所致。

4体会

公立医院是为了满足人民群众基本医疗服务需求而设立的，向人民群众提供公共服务，保障和增进人民健康，是其根本职责[3]。 改进服务理念和优化服务流程是降低平均住院日的举措之一；在控制平均住院日中提高医疗质量，规范诊疗行为，做好医患沟通，加强住院病人的环节管理显得尤为重要。作为专科医院的ICU，遇到病人因医疗纠纷长期滞留ICU时，还应加强与病人家属的有效沟通，及时解决医疗纠纷，可在一定程度上缩短住院天数。总之，平均住院日控制是医院管理的重要指标，随着新医改的深入，要充分运用戴明环法，不断分析影响平均住院日的负面因素，探索创新新举措，加强基层医院建设，开展肿瘤姑息治疗，社区加强肿瘤慢性病管理，开设家庭康复病床等，以达到促进肿瘤康复、缩短住院天数的目的。

参考文献

[1]朱志峰,毛艾越,马谢民,等.非计划再次手术对平均费用及平均住院日影响研究[J].中国医院管理,2012，32(11)：19-21.

[2]季国忠，杨莉.病历书写规范[M].2版.南京：东南大学出版社,2015:76.

[3]方鹏骞,张霄艳,张凤帆,等.对我国现代医院管理制度中公益性与生产性的分析[J].中国医院管理,2014，34(12)：1-3.

修回日期：2016-02-16

(编辑曹晓芸)

*基金项目：南通市科技平台建设计划项目(CP22012005)

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1672-4232(2016)02-0062-03

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.022

通信作者：周春梅(1983-)，女，本科，助理研究员；研究方向：卫生管理。

收稿日期：2015-12-14

Experience of Shortening the Average Hospital Stay by Strengthening Management of Hospitalized Tumor Patients Exceeding 30 Days

SHA Lan,ZHOU Chun-mei,WU Zhi-jun，WU Xu-ming

(Medical Department,Nantong Tumor Hospital,Nantong,Jiangsu 226361,China)

【Abstract】Objective:To explore the experience concerning shortening the average hospital stay by improving medical service and strengthening quality management.Method:The authors analyze the reasons for the tumor patients exceeding 30 days in hospitals in 2014,and put forward the relevant improvement measures.Result:The reasons for the exceeding are radiotherapy,complications after operation,adverse reaction after radiotherapy and chemotherapy,reaction in both radiotherapy and chemotherapy,and patients’ detention in hospital due to medical disputes.Conclusion:To reduce the numbers of patients exceeding 30 days in hospitals and shorten the average hospitalization,service idea should be improved,diagnosis and treatment standardized,management in perioperative period strengthened,doctor-patient communication well done and medical disputes solved properly.

【Key words】hospitalization exceeding 30 days;average stay in hospital;medical dispute;medical management;brainstorming method;perioperative period