CT定向软通道穿刺治疗老年高血压脑出血疗效分析

邢守光，李晋虎，范益民



CT定向软通道穿刺治疗老年高血压脑出血疗效分析

邢守光1，李晋虎2，范益民2

1.山西省中阳县人民医院(山西中阳 033400)；2.山西医科大学第一医院

摘要：目的探讨CT定向软通道穿刺术与开颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血的疗效。方法收集2010年1月—2015年5月老年高血压脑出血手术病人50例，分为穿刺组(行CT定向软通道穿刺术)18例和手术组(行开颅血肿清除术)32例，对两组病人手术耗时、住院时间、颅内感染、肺部感染、术后脑积水发生率、术后3月日常生活活动能力(ADL)等进行统计学比较。结果穿刺组手术耗时(42.2±6.9) min明显短于手术组(169.7±11.2)min；住院时间穿刺组(13.6±5.1) d明显短于手术组(22.3±6.5)d；颅内感染发生率穿刺组无，手术组9例；肺部感染发生率穿刺组(27.8%，5/18)，低于手术组(59.4%，19/32)，两组比较均有统计学意义(P<0.05)；术后脑积水发生率比较两组间差异无统计学意义。术后3月ADL比较，穿刺组Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例，Ⅳ级例1例，Ⅴ级1例；手术组Ⅰ级6例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级例10例，Ⅴ级3例。结论CT定向软通道穿刺术治疗老年高血压脑出血创伤小，并发症少，操作简便，安全可靠，具有较高的临床实用价值。

关键词：高血压脑出血；CT定向软通道穿刺术；老年；住院时间；颅内感染

高血压脑出血(hyertension intracerebral hemorrhage，HICH)是中枢神经系统常见而严重的急症之一，约占急性脑血管病的20%～30%[1]，致死致残率高，严重威胁着人类的健康[2-3]，尤其是老年病人，由于年龄因素和全身状况，内科治疗效果较差，又难以耐受创伤大的手术[4]，所以寻求简单快捷、创伤小且疗效确切的治疗方式非常重要。为此，对比2010年1月—2015年5月CT定向软通道穿刺术及开颅血肿清除术治疗老年病人高血压脑出血的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1观察对象收集2010年1月—2015年5月老年高血压脑出血手术病人50例，所有病人行头颅CT检查，根据多田公式计算颅内血肿体积。分为穿刺组18例，给予CT引导软通道穿刺穿刺引流术，其中男10例，女8例，年龄60岁～78岁(68.4岁±8.1岁)；格拉斯哥评分(GCS)5分～12分，其中5分～8分9例，9分～12分9例；基底节出血14例，脑叶出血4例，血肿量20mL～50 mL，平均38.1 mL。手术组32例，同期行开颅血肿清除术，男18例，女14例，年龄60岁～79岁(67.8岁±7.9岁)；GCS评分5分～12分，其中5分～8分17例，9分～12分15例；基底节出血25例，脑叶出血7例，血肿量20 mL～60 mL，平均40.2 mL。

1.2治疗方法

1.2.1穿刺组术前根据头颅CT检查定位，选择血肿最大层面中心距皮质最近处为穿刺点定位，同时避开大血管或重要功能区处，局麻下切开头皮各层，5 mm颅骨锥锥开颅骨，穿破硬膜后用12F硅胶管，按术前的标记点、测量的深度、角度等穿刺到血肿靶点中心位置，拔出导针，20 mL注射器缓慢抽吸出陈旧性血肿60%～70%，显著降低高颅压，缓解占位效应。复查头颅CT，根据血肿残留情况每天1～2次应用尿激酶2～4万U引流管内注入，促进血肿溶解引流，保持引流状态，隔日复查头颅CT，根据血肿和脑水肿缓解情况，确定引流结束时间，拔除引流管。

1.2.2手术组常规开颅血肿清除术采取小骨窗或骨瓣开颅脑内血肿清除，视颅高压情况行去骨瓣减压。手术操作及术后治疗严格按照临床诊疗原则进行。

1.3治疗效果评价对比两组手术耗时、住院时间、颅内感染、肺部感染及术后脑积水等不良事件的发生率。病人随访3个月，采用日常生活活动能力(ADL)评价治疗效果。Ⅰ级：病人进行正常生活；Ⅱ级：正常生活能力基本恢复，或生活能够自理；Ⅲ级：家庭生活不能自理，需要人帮助，拄拐可行走；Ⅳ级：意识恢复，但不能行走，卧床；Ⅴ级：植物生存状态。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，均数比较采用t检验，率的比较采用检验，分布趋势的检验采用秩和检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床资料对比两组病人在年龄、性别分布、术前出血量和术前GCS评分方面差异无统计学意义。详见表1。

表1　两组病人临床资料对比

2.2手术、住院时间及短期并发症比较两组病人手术耗时、住院时间、术后颅内感染、肺部感染、脑积水发生率及术后3月ADL分级比较。详见表2。

表2　两组病人手术、住院时间及短期并发症对比

2.3术后3月ADL分级对比用秩和检验对两组病人术后3月ADL分级的分布趋势进行检验，穿刺组病人术后3月ADL明显优于手术组。详见表3。

表3　两组病人术后3月ADL分级对比 　例(%)

3讨论

近些年，高血压病发病率逐年增加，且随着年龄的不断升高，脑出血是其严重的并发症之一[5]，轻者致残，重者危及生命，给病人家庭及社会带来沉重负担。长期血压增高导致脑内小动脉硬化，从而引发一系列病理性变化最终导致血管破裂出血。随之出现的脑内血肿占位效应可引起颅内压骤然增高，压迫脑组织导致其死亡，同时血液在凝固、液化、裂解过程中释放的大量有害代谢产物引起继发性脑损害[6-7]，最终导致病人神经功能缺损甚至死亡。因此，高血压脑出血治疗的关键是尽快去除血肿，解除压迫，缓解颅内高压，以期提高抢救成功率及改善预后[8]。

老年高血压脑出血病人由于自身体质及年龄因素导致生理功能下降，且常同时合并有其他多脏器功能损害，对全身麻醉开颅手术的耐受能力较差[9-11]，而内科保守治疗又常常效果有限，因此临床上需要更加快捷简便、安全有效的术式来使老年高血压脑出血病人受益。本研究结果显示穿刺组无论在手术耗时、平均住院时间还是在颅内感染、肺部感染发生率以及远期ADL分级等多个指标都明显优于手术组。CT 定向软通道穿刺术可以及时清除血肿，减少出血后的继发性脑损伤，早期有效改善病人意识情况；手术创伤较小，手术耗时短，对于手术耐受性要求较高的老年病人尤其适用；手术操作简便，对于手术器械和技术要求相对不高，易于在基层医院开展；住院时间短，花费少，病人的经济负担较轻。同时该项技术也具有一定的局限性：对于脑内深部大量出血，特别是破入脑室的病人，效果仍不甚理想；穿刺操作可能导致新的出血，严重时需转手术开颅清除血肿；使用纤溶药物液化血肿可能导致局部感染或再次出血。

此外，在治疗时应当注意以下几点：①尽早开展手术，由于老年高血压脑出血病人身体功能较差，血肿压迫很容易造成脑缺氧，形成水肿的恶性循环；②穿刺点的选择要合理，选取血肿最大平面且离脑皮层最近处，同时尽量避免大血管及重要功能区；③规范手术操作，避免穿刺过程造成二次损伤；④引流管放置时间不宜过长，术后引流也要注意无菌操作，血肿清除率达80%～90%即可拔出引流管，以免造成颅内感染；⑤若术后有新鲜血液流出，量少可给予凝血酶治疗，量大者应及时改开颅血肿清除术。

CT定向软通道穿刺术治疗老年高血压脑出血，显著缩短了术中耗时、减少了组织创伤和出血量，为危重病人的抢救赢得了宝贵时间，尤其对于年老体弱，心肺功能差的病人，该项技术更具优越性，提高了病人的生存质量，拓宽了老年高血压脑出血病人的手术适应证。

参考文献：

[1]Mostafa MS，El-Seidi EA，Kassem AM，et al.Detection of ascitic fluid infections in patients with liver cirrhosis and ascites.[J].Arab J Gastroenterol，2011，12(1)：20-24.

[2]Woo D，Deka R，Falcone GJ，et al.Apolipoprotein E，statins，and risk of intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2013，44(11)：3013-3017.

[3]Xi G，Strahle J，Hua Y，et al.Progress in translational research on intracerebral hemorrhage：is there an end in sight[J].Prog Neurobiol，2014，115(2)：45-63.

[4]何建青，刘斌，蔡学见，等.神经内镜辅助小骨窗开颅治疗老年高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，2012，28(2)：1-5.

[5]Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST- Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline)[J].J Am Coll Cardiol，2011，57：115-128.

[6]Xi G，Keep RF，Hoff JT.Mechanisms of brain injury after intracerebral haemorrhage[J].Lancet Neurol，2006，5(1)：53-63.

[7]Wang X，Arima H，Heeley E，et al.Magnitude of blood pressure reduction and clinical outcomes in acute intracerebral hemorrhage：intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial study.[J].Hypertension，2015，65(5)：334-365.

[8]杨树源.神经外科学[M] .北京：人民卫生出版社，2008：111.

[9]王立江，张吉荣，韩光良，等.CT定位下微创穿刺治疗高血压基底节区脑出血短期疗效分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2014(4)：391-394.

[10]陈磊，张婧.穿刺粉碎术在老年脑出血病人中的应用效果[J].中国老年学杂志，2014(5)：1-5.

[11]Delcourt C，Anderson C.Acute intracerebral haemorrhage：grounds for optimism in management[J].J Clin Neurosci，2012，19(12)：1622-1626.

(本文编辑王雅洁)

基金项目：山西省教育厅高校“131”领军人才工程项目

通讯作者：范益民， E-mail：fanyimin5678@126.com

中图分类号：R651.1R255.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.035

文章编号：1672-1349(2016)13-1541-03

(收稿日期：2015-12-23)