不同剂量羟考酮术前给药对全麻腹腔镜胆囊手术围拔管期应激反应的影响

胡　建，许建峰，刘　耿，洪　敏，陶　林，章壮云，段满林

(1. 江苏省南京市溧水区人民医院，江苏 南京 211200；2. 南京军区南京总医院，江苏 南京 210002)



不同剂量羟考酮术前给药对全麻腹腔镜胆囊手术围拔管期应激反应的影响

胡建1，许建峰1，刘耿1，洪敏1，陶林1，章壮云1，段满林2

(1. 江苏省南京市溧水区人民医院，江苏 南京 211200；2. 南京军区南京总医院，江苏 南京 210002)

[摘要]目的观察羟考酮术前给药对全麻腹腔镜胆囊手术 (LC) 围拔管期应激反应的影响，探讨羟考酮用于围拔管期的最佳剂量。方法将80例ASAⅠ～Ⅱ级择期行LC患者按随机数字表法分为O1、O2、O3组和C组，每组20例，术前30 min O1、O2、O3组分别缓慢静注羟考酮0.1 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 mg/kg(稀释至10 mL)，C组静注生理盐水10 mL。记录静注羟考酮前即刻(t0)、拔管即刻(t1)及拔管后1 min(t2)、5 min(t3)、10 min(t4)的MAP、HR、心排血量(CO)及心脏指数(CI)；记录患者苏醒时间、拔管时间、拔管质量评分、术后不良事件发生率；检测t0、t1、t3及t4时间点血浆皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)及血糖(Glu)浓度。结果与t0比较，t1、t2、t3时C组和O1组MAP明显升高，HR明显加快，CO、CI均明显增加,差异有统计学意义(P<0.05)；与C组和O1组比较，t1、t2、t3时O2组、O3组MAP明显降低，HR明显减慢，CO、CI均明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。O3组苏醒时间和拔管时间均显著长于C组、O1组、O2组(P均<0.05)；O2组、O3组拔管质量评分均显著低于C组和O1组(P均<0.05)。O2组、O3组躁动、呛咳发生率均明显低于C组(P均<0.05)，O3组恶心呕吐、嗜睡发生率均明显高于C组(P均<0.05)。与t0比较，t1、t3、t4时C组和O1组血浆中Cor、E、NE、Glu浓度均明显升高(P均<0.05)；与C组和O1组比较，t1、t3、t4时O2组、O3组血浆中Cor、E、NE、Glu浓度均明显降低(P均<0.05)。 结论LC术前30 min缓慢静注羟考酮0.15 mg/kg减轻拔管反应的效果最佳，不良事件较少。

[关键词]羟考酮；腹腔镜胆囊手术；围拔管期；应激反应

全麻苏醒拔管期同样是麻醉高危阶段，常因麻醉迅速减浅，气管导管、吸痰及伤口疼痛等刺激易引发躁动呛咳，从而导致患者血压升高、心率增快、心肌耗氧量急剧上升等过度的心血管应激反应，严重者甚至导致各种心脑血管意外并发症[1]。临床上常采用β受体阻滞剂、血管扩张剂等减轻拔管期反应，但效果均不够理想[2-3]。盐酸羟考酮是半合成阿片受体激动剂，具有μ、κ受体双重激动作用[4]，静脉注射2～3 min起效，作用时间3.5 h左右[5]。本研究观察了不同剂量的羟考酮术前给药对腹腔镜胆囊手术(LC)患者围拔管期应激反应的影响，旨在为临床应用提供新的思路和参考。

1临床资料

1.1一般资料本研究经南京市溧水区人民医院伦理委员会批准同意，患者或家属签署知情同意书。选择择期全麻下行LC患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～65岁，体质量45～70 kg，既往无明显的心、肝、肺、脑、肾等系统疾病，无阿片类药物过敏史。排除有神经、精神及内分泌系统疾病者，有麻醉性镇痛药物滥用史者，近期服用镇痛镇静药物者，肥胖、困难气道者。剔除标准：入选后未曾用药者；给药后无任何检测记录者；术中出血量过多(>500 mL)及手术时间过长(超过3 h)者；改为开腹手术者。将入选患者按随机数字表法分为O1组、O2组、O3组和C组，每组20例。O3组1例患者由于炎症较重，手术时间过长，术中改开放手术，剔除本研究。4组性别、年龄、身高、体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1　4组一般情况比较

1.2麻醉方法患者术前禁饮食8 h，麻醉前30 min 肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后面罩吸氧，开放静脉，Philips MP 40监护仪监测脉搏、心电图和脉氧饱和度，左桡动脉穿刺置管连接Mostcare血流动力学监护仪监测血压、心排血量(CO)及心脏指数(CI)。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.06 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，1.5 min后行气管内插管，IPPV机械通气。调整呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶2，维持pET(CO2)为35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：静脉TCI控制丙泊酚血浆靶浓度2.0～4.0 μg/mL、瑞芬太尼血浆靶浓度2.0～6.0 ng/mL，调节丙泊酚及瑞芬太尼静脉浓度维持BIS值在40～50，按需追加罗库溴铵0.15 mg/kg维持肌松。术前30 min, O1、O2、O3组分别缓慢静注羟考酮0.1 mg/kg、0.15 mg/kg、0.2 mg/kg(稀释至10 mL，由专职护士配好，交与研究人员使用)，C组静注生理盐水10 mL, 2 min内注完。手术结束时停止输注所有麻醉药物，进入恢复室后待患者清醒，自主呼吸恢复，吸空气维持Sp(O2)值在93%以上，潮气量大于8 mL/kg，pET(CO2) 35～55 mmHg，吸痰后拔出导管。所有拔管操作均由同一个麻醉主治医师完成。拔管后在PACU观察30 min，Steward苏醒评分[6]达到4分以上返回病房。

1.3观察指标记录静注羟考酮前即刻(t0)、拔管即刻(t1)及拔管后1 min(t2)、5 min(t3)、10 min(t4)的MAP、HR、CO和CI；记录患者苏醒时间(停药至呼之睁眼)、拔管时间(停药至拔管)及拔管质量评分[7](评分标准：1分，没有咳嗽；2分，轻微咳嗽1～2次；3分，中度咳嗽3～4次；4分，严重咳嗽5～10次或屏气；5分，剧烈咳嗽，咳嗽大于10次或喉痉挛)；记录术后躁动、呛咳、恶心呕吐、嗜睡及呼吸抑制等不良事件发生率；分别于t0、t1、t3及t4时间点采集外周静脉血，采用放射免疫法检测血浆皮质醇(Cor)浓度，采用酶联免疫分析法检测血浆肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE) 浓度，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖(Glu)浓度。

2结果

2.14组手术时间比较O1组、O2组、O3组和C组手术时间分别为(44.1±11.3)min、(46.5±13.6)min、(44.8±12.4)min、(45.6±12.1)min，4组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.24组血流动力学指标比较与t0比较，t1、t2、t3时C组和O1组MAP明显升高，HR明显加快，CO、CI均明显增加,差异有统计学意义(P<0.05)，O2组、O3组各时间点比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；与C组和O1组比较，t1、t2、t3时O2组、O3组MAP明显降低，HR明显减慢，CO、CI均明显减少, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.34组苏醒情况比较O3组苏醒时间和拔管时间均显著长于C组、O1组、O2组(P均<0.05)；O2组、O3组拔管质量评分均显著低于C组和O1组(P均<0.05)。见表3。

2.44组不良事件发生情况比较O2组、O3组躁动、呛咳发生率均明显低于C组(P均<0.05)，O3组恶心呕吐、嗜睡发生率均明显高于C组(P均<0.05)。各组呼吸抑制发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表2　4组血流动力学指标比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与C组比较，P<0.05；③与O1组比较，P<0.05。

表3　4组苏醒时间、拔管时间和拔管质量评分比较±s)

注：①与O3组比较，P<0.05；②与O1组比较，P<0.05；③与C组比较，P<0.05。

表4　4组不良事件发生情况比较　　　例(%)

注：①与C组比较，P<0.05；②与O1组比较，P<0.05；③与O2组比较，P<0.05。

2.54组血浆Cor、E、NE及Glu浓度比较与t0比较，t1、t3、t4时C组和O1组血浆中Cor、E、NE、Glu浓度均明显升高(P均<0.05)；与C组和O1组比较，t1、t3、t4时O2组、O3组血浆中Cor、E、NE、Glu浓度均明显降低(P均<0.05)。O2组、O3组各时间点血浆中Cor、E、NE、Glu浓度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

3讨论

LC术具有创伤小、恢复快、出血少等优点，深受临床医生青睐，但该术所需的人工气腹对机体可能造成负面影响，更容易引起血流动力学波动，导致围拔管期产生强烈的心血管反应。故临床中需采用一些药物减轻围拔管期心血管反应。目前临床上广泛应用的芬太尼、舒芬太尼等麻醉性镇痛药其机制是通过激动μ受体而发挥作用，因而产生镇痛、镇静的同时可能会带来不同程度的呼吸抑制。高燕凤等[8]研究认为，阿片类药物通过抑制下丘脑-垂体分泌促肾上腺皮质激素、β-内啡肽，或作用于应激激素前体抑制机体应激反应，从而达到有效抑制围拔管期心血管反应的目的。盐酸羟考酮是半合成阿片受体激动剂，2～3 min起效，5 min达到高峰，维持时间约3.5 h，主要作用于中枢神经系统及平滑肌，对内脏疼痛效果较单一μ受体镇痛药更为确切，不良反应较少[4-5]。朱军等[9]研究发现，手术结束前30 min单次静注羟考酮10 mg能够有效预防和抑制全麻围拔管期应激反应，减少苏醒期不良反应。

本研究采用3种不同剂量的羟考酮用于全麻LC围拔管期发现，与t0比较，t1、t2、t3时C组和O1组MAP明显升高，HR明显加快，CO、CI均明显增加；与C组和O1组比较，t1、t2、t3时O2组、O3组MAP明显降低，HR明显减慢，CO、CI均明显减少；O2组、O3组躁动、呛咳发生率均明显低于C组，O3组恶心呕吐、嗜睡发生率均明显高于C组。提示手术开始前30 min单次静注0.1 mg/kg羟考酮不足以抑制全麻围拔管期应激反应导致的血流动力学变化，而0.15 mg/kg及0.2 mg/kg羟考酮组血流动力学指标均较平稳，但0.2 mg/kg羟考酮组苏醒时间、拔管时间显著长于其他组，且拔管后恶心呕吐、嗜睡发生率明显增加，可能与羟考酮剂量偏大有关。

表5　4组血浆Cor、E、NE及Glu浓度比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与C组比较，P<0.05；③与O1组比较，P<0.05。

围拔管期应激反应包括神经、内分泌、免疫及代谢方面的改变，表现为儿茶酚胺、肾上腺皮质激素分泌过多，糖原分解，糖异生反应增强，血糖增高等，这些强烈的应激反应能够降低机体的生理储备[10]。血浆Cor、E、NE、Glu浓度改变以及HR、MAP、CO、CI均是反映应激强弱的重要指标[9]。尹加林等[11]报道全麻苏醒期、拔管时及拔管后血浆Cor、E、NE、Glu浓度升高，HR、MAP等均显著增加。本研究中不同时间点C组和0.1 mg/kg羟考酮组血浆中Cor、E、NE、Glu浓度显著升高，而0.15 mg/kg及0.2 mg/kg羟考酮组无明显变化，表明这2种剂量羟考酮能够较好地抑制全麻围拔管期应激反应，这也与血流动力学指标变化趋势一致。

综上所述，在本试验条件下对LC患者术前30 min缓慢静注羟考酮0.15 mg/kg减轻拔管反应的效果最佳，不良事件较少。

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[作者简介]胡建，男，硕士，副主任医师，主要从事临床麻醉与危重病处理工作。 [通信作者]章壮云，E-mail：liyizhang0189@126.com

[基金项目]南京市溧水区科技局资助项目(20140135)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.21.005

[中图分类号]R971.2

[文献标识码]A

[文章编号]1008-8849(2016)21-2296-04

[收稿日期]2016-02-10

Effect of premedication with different dose oxycodone on the stress reaction during tracheal extubation undergoing laparoscopic cholecystectomy

HU Jian1, XU Jianfeng1, LIU Geng1, HONG Min1, TAO Lin1, ZHANG Zhuangyun1, DUAN Manlin2

(1. Lishui People’s Hospital of Nanjing, Nanjing 211200, Jiangsu, China; 2. Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002, Jiangsu, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of premedication with oxycodone on the stress reaction undergoing laparoscopic cholecystectomy (LC), and explore the optimal dose during tracheal extubation. Methods Eighty patients (ASAⅠtoⅡ) undergoing LC were randomly divided into group O1, group O2, group O3 and group C with 20 cases in each groups. The patients were treated with 0.1, 0.15 and 0.2 mg/kg oxycodone, 10 mL normal saline by intravenously injection thirty minutes before surgery in group O1, O2, O3 and C, respectively. The MAP, HR, CO and CI were recorded before injection (t0), during extubation (t1), and l min (t2), 5 min (t3), 10 min (t4) after extubation, respectively. The awakening time of patients, extubation time, the extubation quality scores and the incidence of adverse reactions of oxycodone were also recorded. Plasma levels of cortisol (Cor), epinephrine (E), norepinephrine (NE), and glucose (Glu) were measured at t0, t1, t3, t4. Results Compared with t0, the MAP, HR, CO, CI in groups C and O1 were increased significantly at t1, t2, t3 (all P<0.05). The MAP, HR, CO, CI in groups O2 and O3 were significantly lower than those in groups C and O1 at t1, t2, t3 (all P<0.05). Compared with groups C, O1 and O2, the awakening time and extubation time in group O3 were increased significantly (all P<0.05). Compared with groups C and O1, the extubation quality scores were decreased significantly in groups O2 and O3 (all P<0.05). Compared with groups C, the incidence of irritability and cough were significantly lower in groups O2 and O3 (all P<0.05), the incidence of nausea and vomiting, somnolence were significantly higher in group O3 (all P<0.05). Compared with t0, plasma levels of Cor, E, NE, Glu in groups C and O1 were increased significantly at t1, t3, and t4 (all P<0.05). Compared with groups C and O1, plasma levels of Cor, E, NE, Glu in groups O2 and O3 were decreased significantly at t1, t3, and t4 (all P<0.05). Conclusion Intravenous injection of 0.15 mg/kg oxycodone thirty minutes before surgery may effectively relieve cardiovascular response during tracheal extubation in LC patients, reduce the incidence of side effects.

Key words:oxycodone; laparoscopic cholecystectomy; tracheal extubation; stress reaction