重症心肌炎致完全性房室阻滞一例

骆雁翎　邓晓莉　王菊香　刘晓灵



重症心肌炎致完全性房室阻滞一例

骆雁翎邓晓莉王菊香刘晓灵

330002 江西 南昌，中国人民解放军第九四医院心电图室

[摘要]病毒性心肌炎根据病情的轻重可出现不同程度与形式的心电图异常改变，但都是非特异性的。本例重症心肌炎患者出现完全性房室阻滞，伴缓慢而不规则的心室逸搏心律，同时合并短暂的心室停搏，实属少见，与广泛心肌受损有关。

[关键词]心肌炎；房室阻滞；室性逸搏心律[中图分类号]R542.21；R540.41

[文献标志码]C

[文章编号]2095-9354(2016)03-0227-02

患者男，21岁，因受凉后发热伴神志不清、反复出现意识不清伴肢体抽搐2 d急诊入院。查体：体温38℃，血压113/58 mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，巴宾斯基征(-)。生化检查：肌酸激酶365 U/L(正常参考值30～200 U/L)，肌酸激酶同工酶30 U/L(正常参考值<25 U/L)，乳酸脱氢酶373.5 U/L(正常参考值109～245 U/L)。初步诊断：重症心肌炎，完全性房室阻滞。处理措施：建立静脉通道，给予盐酸异丙肾上腺素1 mg，盐酸多巴胺注射液20 mg，胰岛素8 U，25%硫酸镁10 mL，10%氯化钾10 mL。血液检查：肌酐蛋白1 700 μmol/L，血糖14 mmol/L。此时立即安装临时起搏器，效果良好。最终诊断：重症心肌炎。

图1为急诊首次心电图(纸速25 mm/s，灵敏度10 mm/mV)，示房性心动过速，P′P′频率136次/min；从QRS波群看，V1导联呈rsR′型，终末向量增宽，Ⅰ导联呈rs型，aVL导联呈R型(以R4为准，因R4前后无P′波或T波干扰)。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，RaVL>RⅠ、SⅢ>SⅡ，电轴左偏(-77°)，呈左前分支阻滞型，且连续出现三次以上；QRS波群节律不规则，室率平均40次/min，为起源于左后分支附近的室性逸搏心律。其中R1R2间期长达3.48 s，此时心房有激动，是由短暂性心室停搏或隐匿性室早未外传所致。

图1　急诊入院心电图

心电图提示：房性心动过速，室性逸搏心律不齐伴室性早搏(R3)，完全性房室阻滞，心室停搏，长QT间期。图2为门诊复查心电图，提示窦性心律，左后分支阻滞，T波改变。

图2　门诊复查心电图

讨论心电图是急性心肌炎患者就诊的首选检查项目之一。急性心肌炎通常由感染引起。近年来，随着抗生素的广泛应用，因链球菌感染引起的风湿热逐渐减少，慢性心肌炎和风湿性心肌炎的发生率明显降低，白喉、立克次体、真菌、螺旋体等引起的心肌炎则更加少见，而病毒性心肌炎的病例却日益增多。多种病毒可以引起心肌炎，以柯萨奇B组病毒最为常见。急性心肌炎导致多个炎症病灶广泛且不规则分布，引起心肌缺血、损伤或心肌坏死，从而影响心房、心室和传导系统。由于炎症病灶的不均一性，一个区域的病灶可以影响其他区域。急性心肌炎心电图的特点是非特异的，有QRS波异常、ST-T改变、QTc间期延长及QT离散度增加、心律失常和房室阻滞等多种表现形式。当心肌炎出现莫氏二度Ⅱ型和完全性房室阻滞、左束支阻滞时，往往反映心肌炎症广泛，侵犯双侧束支和分支[1]。本病例中，心肌炎影响房室传导系统，心房与心室无传导关系，出现完全性房室阻滞。当窦性激动不能到达或通过交界区而交界区又未能及时发出逸搏激动时，心室就可发出被动性室性逸搏；当室性逸搏连续出现三次以上时，即称为室性逸搏心律[2]。当房率>室率，且P′波落在RP间期的任何时相内都不能下传时，才可诊断为完全性房室阻滞[2]。起搏点越低，则QRS波群越宽、频率越慢且节律越不规则，继发心室停搏及全心停搏的可能性也越大。心肌炎治疗后或随着病情转归，心电图异常改变大多可恢复正常。

参 考 文 献

[1] 陈新. 黄宛临床心电图学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社, 2009：100-102.

[2] 郭继鸿. 心电图学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2002：451, 627-628.

(本文编辑：顾艳)

作者简介：骆雁翎，主治医师，主要从事心电图临床应用方面的研究。 通信作者： 邓晓莉，E-mail：258399428@qq.com

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.018

(收稿日期：2016-04-06)