肢体导联左手和左脚错接后心电图改变一例

2016-08-09谈剑诚胡伟

实用心电学杂志 2016年3期

谈剑诚　胡伟

肢体导联左手和左脚错接后心电图改变一例

谈剑诚胡伟

201199 上海，上海市闵行区中心医院心内科

[摘要]常规心电图导联安放正确是心电图诊断正确的关键。在平时工作中左右手接错是最常见的，也是最容易辨认的，现在的心电图工作站软件也已开发了左右手接错后的纠正方法。本文介绍一例肢体导联左手和左脚错接后的心电图，根据患者伴有右心房肥大并结合前后心电图对照，发现了其导联错接的情况，避免了心电图的漏诊和误诊。左侧上下肢体导联错接时，若未伴右心房肥大，则判断会相当困难，在实际工作中应予以注意。

[关键词]心电图；肢体导联；操作失误[中图分类号]R540.41

[文献标志码]C

[文章编号]2095-9354(2016)03-0222-02

患者男，71岁。1周前着凉后出现胸闷、心慌和气喘3 d，于2015年11月11日至社区医院就诊。冠心病病史12年，慢性支气管炎20余年，否认高血压病和糖尿病病史。社区医院心电图(图1)诊断为正常心电图。远程发送至会诊中心，会诊医师发现此心电图的Ⅰ、Ⅲ和aVL导联P波明显高尖，振幅达0.40～0.50 mV，提示右心房肥大。因患者于2010年12月24日曾在同一医院做过心电图检查(图2)，发现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波略高大，振幅为0.25～0.30 mV，频繁见宽大畸形的QRS-T波，图形和配对不一致，心电图诊断：窦性心律、右心房肥大、频发室早(多源性)。为防止患者不是同一个人，也为了验证社区医院心电图检查肢体导联是否真的错接，有必要出具一份确定导联没有错接的心电图，于是告知社区医院心电图医师重新做一份心电图，且特意提醒在操作时务必正确安放导联电极。重做的心电图(图略)与预期结果一致，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，振幅为0.40～0.50 mV。随后在社区医院即刻做心超检查以明确右心房肥大。

图1　2015年11月11日12导联远程会诊心电图

图2　2010年12月24日12导联远程会诊心电图

讨论心电图操作中安放电极看似简单、重复的动作，有时即使有经验的医师也会出错。常规心电图左右手反接比较多见，随着心电图工作站的使用越来越普遍，大部分有经验的医师可以即刻予以纠正。左右手错接时，Ⅱ和Ⅲ导联对调，aVR和aVL导联对调，aVF导联不变和 Ⅰ 导联互倒即为正确安放肢体导联的心电图。在有心电图工作站且系统可以直接转换的医院，可以不必重新做心电图，系统可以直接转换成正常安放电极所描记的心电图；在无心电图工作站或即使有，但系统无直接转换功能的医院，为了达到心电图质量控制标准的要求，必须予以重做。左右手反接时心电图最大的特点是肢体导联与胸前导联图形的不符[1]，根据 Ⅰ 导联的P波极性和胸导联R波是否递增，可以与镜像右位心相鉴别。

正常人左侧上下肢体导联错接时，第Ⅰ通道红、黄电极描记出Ⅱ导联图形，第Ⅱ通道红、绿电极描记出Ⅰ导联图形，第Ⅲ通道黄、绿电极描记出倒相的Ⅲ导联图形，见图3[1]，aVR导联不变，aVL和aVF导联互换，胸导联不变，根据P、QRS和T波的波形极性几乎无法判定是否错接。本例患者因心电图(图1)Ⅰ、Ⅲ和aVL导联P波高尖，提示右心房肥大，但发生的导联与平时右心房肥大出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联不符，首先考虑存在导联错接的可能。与电脑内存档的前一次心电图(图2)比较，更确信社区心电图医师可能存在左侧上下肢体导联错接的可能。社区医院按正确导联安放后重做一份心电图(图略)，证实左侧上下肢体导联错接，且通过心超证实患者存在右心房肥大。图1的Ⅰ、Ⅲ和aVL导联P波振幅为0.40～0.50 mV，图2的P波振幅为0.25～0.30 mV，可能与患者右心房的肥大程度经过5年时间后变得更为明显有关。

规范化的心电图检查操作是获取临床诊疗依据的重要环节之一[2]。操作失误导致的心电图误诊在实际临床工作中并不少见[3]。左侧上下肢体导联错接时，若未伴右心房肥大，则判断会相当困难，在实际工作中应予以注意。