获得性免疫缺陷综合征合并血流感染143例临床及病原菌分析

梁　欣，柳明波， 李春玫



获得性免疫缺陷综合征合并血流感染143例临床及病原菌分析

梁欣，柳明波*， 李春玫

摘要：目的 了解获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并血流感染（BSI）的临床特点、病原菌分布及其耐药性。方法 回顾性分析广西钦州市第一人民医院2013—2014年住院的143例AIDS合并BSI的临床和病原学资料。结果 AIDS患者BSI患病率为22.1%。真菌性BSI的特征性皮疹、贫血貌、肝脾肿大及淋巴结肿大发生率高于细菌性BSI（P均＜0.05）；真菌性BSI的CD4+细胞计数、白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血小板及血红蛋白下降较细菌性BSI更明显（P均＜0.05），而天冬氨酸转氨酶和肌酐升高较细菌性明显（P均＜0.05）。143株病原菌中，马尼菲青霉84株，占58.7%；大肠埃希菌10株，占7.0%；新生隐球菌9株，占6.3%；肺炎克雷伯菌7株，占4.9%；沙门菌属6株，占4.2%；白念珠菌和气单胞菌属各3株，各占2.1%。分离的菌株多对常用抗菌药物敏感。结论 AIDS患者BSI患病率较高；真菌性BSI更容易出现特征性皮疹、贫血貌、肝脾肿大及淋巴结肿大、血液系统异常及肝肾功能损害。病原菌构成以真菌为主，尤其是马尼菲青霉；多数菌株对常用抗菌药物敏感。

关键词：获得性免疫缺陷综合征； 血流感染； 病原体； 青霉属； 真菌病

血流感染（bloodstream infection， BSI）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）合并机会性感染中的严重表现之一，危及患者生命。了解AIDS合并BSI的临床特征及常见病原菌的特点有助于诊断及临床合理选用抗菌药物。回顾分析2013年1月1日—2014年12月31日广西钦州市第一人民医院收治的AIDS合并BSI患者的临床特征及病原菌特点，冀为临床诊断及治疗提供依据。

1　材料与方法

1.1研究对象

2013年1月1日—2014年12月31日我院住院的AIDS患者中，血液标本培养出病原菌、剔除同一患者同一次发病中所获重复菌株、符合BSI诊断标准并且资料完整者纳入分析。

1.2方法

1.2.1 诊断标准与定义 AIDS诊断符合2011年中华医学会颁布的“艾滋病诊疗指南”［1］，HIV-1抗体阳性由广西钦州市CDC AIDS确证实验室用免疫印迹法确证。BSI诊断参照2014年美国CDC/ NHSN特殊类型感染监测中的有关定义：发热（体温＞38.0℃）、寒战或低血压；血培养1次或以上为公认的病原菌；病原菌与其他部位感染无关；皮肤常见定植菌需要24 h内不同部位抽血、2次以上培养阳性［2］。

1.2.2 细菌分离鉴定和药敏试验 细菌分离和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》第3版［3］操作程序，采用法国生物梅里埃公司血培养仪对血标本进行需氧菌和厌氧菌培养，血液标本阴性报警时限设定5 d。阳性报警后转种血平皿分离培养、全自动化细菌鉴定仪VITEK2-Compact 或API鉴定系统以及结合手工生化结果进行菌株鉴定。马尼菲青霉鉴定参照文献［4］进行。采用VITEK2-Compact测定最低抑菌浓度（MIC），分别参照CLSI 2013年及2014年标准判定药敏结果。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行统计分析，显著性水准为P＜0.05。计数资料采用样本例数及百分率表示，两组比较采用χ2检验。计量资料依据是否正态分布采用x±s或M（P25，P75）表示，两组比较采用T检验或Mann-Whitney U检验。

2　结果

2.1一般情况

2013—2014年我院住院的646例次AIDS患者共送检血标本1 968份，阳性标本284份，阳性率14.4%；剔除重复菌株后共检出有效菌株143株，未检出复数菌BSI，计为BSI 143例。共143例患者纳入研究，男112例，女31例；年龄4～84岁，平均（45.5±17.5）岁。AIDS分期全部为WHO临床Ⅳ期，其中2013年64例，2014年79例。

2.2真菌性BSI和细菌性BSI的临床特征比较

根据BSI的病原菌不同分为真菌组（n=98）及细菌组（n=45）。真菌组中男78例，女20例；年龄4～84岁，平均（44.8±16.4）岁。细菌组中男34例，女11例；年龄21～81岁，平均（46.7±15.8）岁。两组性别、年龄构成比较差异无统计学意义（P=0.586、P=0.527）。

比较两组之间11个常见临床症状及体征的出现率（以入院记录描述为准）。发热、乏力、咳嗽、咯痰、腹泻、腹痛等症状在两组中的出现率无差异；真菌组中31.6%（31/98）患者出现特征性皮疹（参照文献［5］，符合以下表现者认定为特征性皮疹：出现在面部、躯干、四肢，形态多样，初为斑丘疹或疱疹，之后中央逐渐坏死结痂形成脐凹状，疹间皮肤正常，伴轻度瘙痒，严重者上颚、咽喉部黏膜可出现白色或黄色绿豆～黄豆大小疱疹，部分融合，疼痛明显），出现率高于细菌组的4.4%（2/45）（P=0.000）；细菌组中出现特征性皮疹的患者多次血培养未能培养出真菌。真菌组中贫血貌的出现率显著高于细菌组（80.6%比46. 7%，P=0.000）。因肝脾肿大及淋巴结肿大多相伴出现，故归入同一组体征比较。肝脾肿大及淋巴结肿大在真菌组出现率高于细菌组（77.6%比33.3%，P=0.000），而且真菌组中多见腹腔腹主动脉旁及纵隔淋巴结肿大，随着有效抗真菌治疗，肿大的肝、脾和淋巴结可逐渐回缩，见表1。

2.3一般情况

以患者入院第1次获取的主要实验室指标进行比较，真菌组的白细胞下降、血小板减少较细菌组更明显。真菌组白细胞总数（1.68～14.60）×109/L，其中＜4×109/L者40例（40.8%）；血小板计数（17～401）×109/L，其中＜100×109/L者56例（57.1%）；细菌组白细胞总数（2.68～14.30）×109/L，其中＜4×109/L者4例（8.9 %）；血小板计数（37～301）×109/L，其中＜ 100×109/L者7例（15.6%），两组比较差异有统计学意义（χ2=14.758，P=0.000；χ2=21.640，P=0.000）。真菌组的CD4+细胞计数（2～79） cell/μL，其中＜50/μL者94例（95.9%）；细菌组的CD4+细胞计数（26～245）cell/μL，其中＜50/μL者16例（35.6%），两组比较差异有统计学意义（χ2=63.300，P=0.000）。中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白及肝肾功能损害的差异表现亦是两组重要的区别。血红蛋白降低及轻中度贫血多见，少数表现为重度贫血，见表2。

表1　两组临床资料比较Table 1 Comparison between groups in terms of clinical characteristics of bloodstream infection

2.4AIDS患者BSI病原菌构成

143株病原菌中真菌、革兰阴性菌及革兰阳性菌分别占98株（68.5%）、33株（23.1%）及12株（8.4%）。真菌主要为马尼菲青霉（84株）、新生隐球菌（9株）和白念珠菌（3株）；革兰阴性菌中，前4位依次为大肠埃希菌（10株）、肺炎克雷伯菌（7株）、沙门菌属（6株）、气单胞菌属（3株）；革兰阳性菌中主要为金黄色葡萄球菌（金葡菌）（4株）、咽峡炎链球菌（2株），见表3。

表2　两组主要实验室指标比较Table 2 Comparison between groups in terms of the main laboratory parameters

表3　AIDS患者血流感染病原菌检出分布Table 3 Species distribution of the microorganisms isolated from blood specimen

2.5耐药性分析

根据CLSI标准新生隐球菌、白念珠菌、热带念珠菌及季也蒙念珠菌等真菌对氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等5种抗真菌药物全部敏感。未对马尼菲青霉进行药敏分析（CLSI无标准）。革兰阴性菌中以肠杆菌科为主（共计25株），产超广谱β内酰胺酶（ESBL）率为24.0%（6/25），总体对碳青霉烯类、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星及β内酰胺酶抑制剂复合制剂保持较高敏感性，未检出泛耐药肠杆菌科细菌；3株气单胞菌属对头孢吡肟及妥布霉素敏感，对其余抗菌药物不同程度耐药。革兰阳性菌中6株葡萄球菌属有5株对青霉素耐药，3株为甲氧西林耐药，但均对利奈唑胺、奎奴普丁-达福普汀、万古霉素敏感；检出的1株粪肠球菌、2株咽峡炎链球菌、1株无乳链球菌、1株似马链球菌及1株浅绿气球菌对常用抗菌药物均敏感。

3　讨论

人体感染HIV后由于免疫功能缺陷，机体对病原菌的清除能力下降，各种机会性感染更容易进展为BSI。在我院，各种机会性感染仍是AIDS患者住院的主要原因，其中发生BSI率达22.1%，与广东、广西等报道的23.4%～25.3%相仿［6-7］。

各种感染均可能出现发热、皮疹、贫血、肝脾及淋巴结肿大等临床表现及继发肝肾功能损害。血液系统异常亦是HIV感染常见的并发症之一，各系细胞均可受到影响。有报道63%～95%的HIV感染者发生贫血，尤其是CD4+淋巴细胞明显减低及病毒负载较高的患者［8］；约30%患者发生血小板减少［9］、22.7%患者中性粒细胞减少［10］。本研究中，上述表现均有较高的概率，但不同病原体感染引起的表现有所差异。特征性皮疹、贫血貌及肝、脾、淋巴结肿大在真菌性BSI中的出现率高于细菌性BSI；真菌性BSI中的白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数及CD4+细胞计数低于细菌性BSI，而反映肝肾功能损害的血清ALT、AST和Cr高于细菌性BSI。我们推测马尼菲青霉BSI占主要比例（占真菌性BSI 的85.7%）以及马尼菲青霉独特的发病机制可能是造成以上差异的主要原因。马尼菲青霉为胞内寄生菌［11］，感染人体后寄生在单核-吞噬细胞内，巨噬细胞是机体清除马尼菲青霉的主要效应细胞，清除过程依赖于CD4+细胞和INF-γ的介导［12］。当机体T细胞免疫功能下降时，被吞噬的马尼菲青霉孢子在巨噬细胞内大量增殖，引起巨噬细胞变性坏死，真菌侵犯血管并形成菌栓［13］，在体内广泛播散，累及皮肤、肝脏、脾脏、淋巴结、骨髓等多个组织器官，引起相应的临床表现如皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大、骨髓抑制、肝肾功能损害等。本研究中发生马尼菲青霉BSI者的CD4+细胞计数均在50 cell/μL以下，免疫功能极度低下，马尼菲青霉播散性感染累及多个组织器官引起真菌性BSI和细菌性BSI之间的临床表现、实验室指标差异是有可能的。以上结果也提示我们，本地区AIDS患者出现特征性皮疹，贫血，肝、脾、淋巴结肿大，白细胞下降，血小板降低，肝功能损害等一系列表现时需警惕马尼菲青霉BSI的可能。

分离的病原菌中，马尼菲青霉占58.7%，与广西、广东报道的AIDS患者血培养阳性菌以马尼菲青霉为主相仿［6-7］，可能与本地区所处的环境特点有关。马尼菲青霉是唯一的温度依赖性双相型青霉，在湿热环境下易生长，竹鼠是其重要的贮存宿主，马尼菲青霉可经过竹鼠排泄物污染土壤，人通过皮肤外伤、消化道和呼吸道感染该菌并在免疫功能低下时发病。从中国、泰国和越南境内的4种竹鼠（银星竹鼠、中华竹鼠、大竹鼠、小竹鼠）体内可分离出马尼菲青霉［14-16］，广西境内成年银星竹鼠自然带菌率更是高达90% 以上［17-18］。广西盛产竹子、甘蔗，利于竹鼠生长，民间有捕食、养殖竹鼠的习俗，人有较多的机会接触到马尼菲青霉而感染。分离的其他病原菌中，新生隐球菌、念珠菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌等占有一定的比例，而且对常用的抗菌药物大多保持较高的敏感性，与邻近地区的报道相类似［6-7］。气单胞菌属为常见的腐物寄生菌，广泛存在于下水道、水产品、淡水或海水中，可引起免疫缺陷或免疫低下者感染，主要表现为腹泻和蜂窝组织炎，偶见血流感染；我国气单胞菌属对抗生素的耐药较普遍，以氨苄西林最为严重，其次为头孢唑林、甲氧苄啶-磺胺甲唑、头孢美唑，对亚胺培南及第三代头孢菌素敏感程度较高［19］。本研究中气单胞菌属占2.1%，3株气单胞菌属对头孢吡肟及妥布霉素均敏感，对其余抗生素不同程度耐药，可能与本地区沿海、沿江，从事捕捞及水产养殖的人多，有更多机会接触该菌有关。

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中图分类号：R515.3

文献标识码：A

文章编号：1009-7708（2016）03-0252-05

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.003

收稿日期：2015-06-17 修回日期：2015-08-05

基金项目：广西医药卫生自筹经费计划课题（Z2013746）；广西医科大学青年科学基金（GXMUYSF201347）。

作者单位：广西钦州市第一人民医院暨广西医科大学第十附属医院感染性疾病科，广西钦州 535000；*检验科。

作者简介：梁欣（1979—），男，硕士，副主任医师，从事肝炎、获得性免疫缺陷综合征、细菌感染性疾病研治。

通信作者：梁欣，E-mail：liangxin91@126.com。

Clinical characteristics and pathogens of 143 cases of AIDS-associated bloodstream infection

LIANG Xin， LIU Mingbo， LI Chunmei. （Department of Infectious Diseases， Qinzhou First People's Hospital
and the Tenth Affliated Hospital of Guangxi Medical University， Qinzhou Guangxi 535000， China）

Abstract:Objective To understand the clinical and microbiological characteristics of AIDS-associated bloodstream infection （BSI）. Methods The clinical and laboratory fndings of 143 cases of BSI in AIDS patients who were hospitalized during the period from 2013 to 2014 were retrospectively analyzed. Results The prevalence of BSI in AIDS patients was 22.1%. The 143 patients were divided into two groups in terms of fungal or bacterial infection. The incidence of specifc skin rashes， anemia， hepatosplenomegaly and lymph node enlargement in fungal infection group was higher than those in bacterial infection group （all P＜0.05）. CD4+cell count， WBC， neutrophils， RBC， hemoglobin， and platelet count in fungal infection group were lower than those in bacterial infection group， while AST and Cr were the opposite （all P＜0.05）. Penicillium marneffei （84/143， 58.7%） was the most common pathogen isolated from AIDS-associated BSI， followed by Escherichia coli （10/143， 7.0%）， Cryptococcus neoformans （9/143， 6.3%）， Klebsiella pneumoniae （7/143， 4.9%）， Salmonella （6/143， 4.2%）， Candida albicans （3/143， 2.1%）， and Aeromonas （3/143， 2.1%）. Most strains were still susceptible to the commonly used antibiotics. Conclusions The prevalence of BSI is high in AIDS patients. Fungal BSI is more likely to have skin rash， anemia， hepatosplenomegaly and lymphadenopathy， hematologic abnormalities， liver and renal function impairment. Fungi， especially Penicillium marneffei，are the main pathogen of AIDS-associated BSI. Most strains are susceptible to the commonly used antibiotics.

Key words:acquired immunodeficiency syndrome；bloodstream infection； pathogen； Penicillium marneffei；mycosis