2005—2014年CHINET肠杆菌属细菌耐药性监测

田　磊， 陈中举， 孙自镛， 徐英春， 张小江， 倪语星， 孙景勇， 汪　复，朱德妹， 徐元宏， 沈继录， 张　泓， 孔　菁， 杨　青， 魏莲花， 吴　玲，胡志东， 李　金， 王传清0， 王爱敏0， 卓　超， 苏丹虹， 谢　轶， 康　梅，单　斌， 杜　艳， 张朝霞， 季　萍， 胡云建， 艾效曼， 褚云卓， 田素飞，贾　蓓， 黄文祥， 俞云松， 林　洁， 韩艳秋， 郭素芳



2005
—2014年CHINET肠杆菌属细菌耐药性监测

田磊1， 陈中举1， 孙自镛1， 徐英春2， 张小江2， 倪语星3， 孙景勇3， 汪复4，朱德妹4， 徐元宏5， 沈继录5， 张泓6， 孔菁6， 杨青7， 魏莲花8， 吴玲8，胡志东9， 李金9， 王传清10， 王爱敏10， 卓超11， 苏丹虹11， 谢轶12， 康梅12，单斌13， 杜艳13， 张朝霞14， 季萍14， 胡云建15， 艾效曼15， 褚云卓16， 田素飞16，贾蓓17， 黄文祥17， 俞云松18， 林洁18， 韩艳秋19， 郭素芳19

摘要：目的 了解CHINET细菌耐药性监测网2005—2014年肠杆菌属细菌的分布及其耐药性变化趋势。方法 CHINET细菌耐药性监测网2005—2014年临床分离的肠杆菌属细菌20 558株，采用纸片扩散法或自动化仪器法进行抗菌药物敏感性试验，药敏结果按CLSI 2014年标准判读。结果 10年间，肠杆菌属细菌的检出率呈上升趋势：2005年为3.5%，2014年为4.3%。20 558株肠杆菌属细菌中，以阴沟肠杆菌为主，占71.1% （14 617/20 558），其次为产气肠杆菌，占20.1% （4 129/20 558）。菌株主要分离自呼吸道标本，占55.2 % （11 358/20 558）。药敏数据显示，肠杆菌属细菌对头孢唑林和头孢西丁的耐药率高（＞90 %），对头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率低（＜30 %）。不同科室分离株对常用抗菌药物的耐药率存在差异，ICU、内科、外科、门急诊和儿科中，ICU和外科分离株耐药现象严重。多重耐药菌株（MDR）的分离率在下降，但耐碳青霉烯类的肠杆菌属细菌（CRE）分离率在升高。MDR和CRE主要分布在ICU和外科，且耐药现象严重。MDR仅对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率＜30 %，CRE仅对阿米卡星和环丙沙星的耐药率＜35 %。结论 CHINET细菌耐药性监测网中肠杆菌属细菌对测试抗菌药物的耐药率自2011年起呈下降趋势，但CRE菌株日趋增加，应采取有效措施遏制此类菌株在医院的传播扩散。

关键词：细菌耐药性监测； 肠杆菌属； 碳青霉烯类耐药肠杆菌属细菌

肠杆菌属是临床上常见的条件致病菌，可引起各种肠道外的感染。随着头孢菌素类药物的广泛使用及Amp C酶、超广谱β内酰胺酶（ESBL）的产生，肠杆菌属细菌对多种抗菌药物产生了耐药性，尤其是多重耐药（MDR）株及碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）的出现，使临床治疗面临了严峻挑战。为此，我们回顾分析了CHINET细菌耐药性监测网2005－2014年肠杆菌属细菌的耐药性变化趋势，为临床经验性抗感染治疗以及医疗机构制定相关政策提供参考依据。

1　材料与方法

1.1菌株来源

2005－2014年CHINET细菌耐药性监测网医院临床分离的肠杆菌属细菌，剔除同一患者相同部位的重复分离菌株。

1.2药敏试验及质量控制

按技术方案要求采用纸片扩散法，部分医院采用自动化仪器法。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218。药敏结果判读按照2014版CLSI M100-S24标准［1］。

1.3数据分析

药敏试验数据采用WHONET 5.6软件分析。

2　结果

2.1肠杆菌属细菌的分布

CHINET细菌耐药性监测网2005—2014年共分离肠杆菌属细菌20 558株，其中阴沟肠杆菌占71.1%（14 617株），产气肠杆菌占20.1 % （4 129株），其他肠杆菌属细菌包括阿氏肠杆菌145株，日勾维肠杆菌110株，河生肠杆菌99株，阪崎肠杆菌72株，中间肠杆菌30株等。10年间，肠杆菌属细菌的检出率呈上升趋势：2005年为3.5%，2014年为4.3%，见表1。除阴沟肠杆菌和产气肠杆菌以外的少见肠杆菌属细菌，未发现在医院和人群的集中分布。肠杆菌属细菌主要分离自成年患者，占76.1 %（15 651/20 558）；住院患者分离菌株占95.2 %（19 567/20 558）。菌株主要分离自呼吸道标本，其中痰、咽拭子和肺泡灌洗液分离株分别为10 898株、363株和97株，细菌的标本种类分布见表2。

2.2肠杆菌属细菌对抗菌药物的耐药性

2.2.1 耐药趋势 肠杆菌属细菌对头孢唑林和头孢西丁的耐药率较高，＞90%；对头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、厄他培南、庆大霉素、阿米卡星和环丙沙星的耐药率较低，＜30%，见表3。

表1　肠杆菌属细菌在所有临床分离株中的检出率Table 1 Proportion of Enterobacter spp. among all clinical isolates from 2005 to 2014

肠杆菌属细菌对头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率呈下降趋势，但是对美罗培南和厄他培南的耐药率呈上升趋势，见表4。

表2　2005－2014年肠杆菌属细菌的标本种类分布Table 2 Specimen distribution of Enterobacter isolates from 2005 to 2014

2.2.2 不同科室分离株对抗菌药物的耐药率 不同科室肠杆菌属分离株对大多数抗菌药物的耐药率以ICU和外科最高，其次为内科和门急诊，儿科耐药率最低，见表5。

2.2.3 不同年龄人群分离株对抗菌药物的耐药率18岁以下人群对大多数抗菌药物的耐药率低于18～40岁、41～59岁和60岁以上人群，而后三组人群间耐药率差异不显著，见表6。2.2.4 MDR菌株 本次分析以对头孢吡肟、环丙沙星和庆大霉素3种抗菌药物同时耐药的菌株作为MDR菌株。2005－2014年数据分析显示，MDR菌株的分布比例基本呈下降趋势，见表7。

表3　2005—2014年肠杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014

表4　2005—2008年、2009—2011年、2011—2014年肠杆菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率比较Table 4 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents during the periods 2005-2008， 2009-2011 and 2011-2014

表5　不同科室的肠杆菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents in different departments

表6　不同年龄人群分离的肠杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents in patients of different age groups

表7　2005—2014年MDR肠杆菌属菌株分布Table 7 Prevalence of multi-drug resistant Enterobacter strains from 2005 to 2014

2.2.5 CRE CRE定义为对厄他培南、亚胺培南和美罗培南任一药物耐药［2］。2005－2014年CRE菌株数量基本呈上升趋势，见表8。特殊耐药菌株MDR和CRE的科室分布主要在ICU和外科，见表9。

药敏结果显示MDR株对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率较低，均＜30%，对其他抗菌药物耐药率均较高。CRE 对阿米卡星和环丙沙星的耐药率较低，均＜35%，但对其他抗菌药物耐药率均较高，见表10。

表8　2005—2014年碳青霉烯类耐药肠杆菌属菌株分布Table 8 Prevalence of carbapenem-resistant Enterobacter strains from 2005 to 2014

表9　MDR和CRE菌株的科室分布Table 9 Prevalence of MDR Enterobacter and CRE strains in different departments

3　讨论

肠杆菌属是肠杆菌科中常见的细菌，属于肠道正常菌群。随着广谱抗菌药物的大量使用，以及侵袭性诊疗手段的应用，肠杆菌属已成为临床重要的病原菌。2005－2014年CHINET肠杆菌属的菌种分布主要为阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，分别占71.1%和20.1%，此外阿氏肠杆菌、日勾维肠杆菌、阪崎肠杆菌、河生肠杆菌、中间肠杆菌等少见肠杆菌均有检出。血液和脑脊液标本的菌种分布均以阴沟肠杆菌和产气肠杆菌为主，日勾维肠杆菌、阪崎肠杆菌、河生肠杆菌等均有分离。除阴沟肠杆菌和产气肠杆菌以外的少见肠杆菌未发现医院和人群的集中分布。CHINET肠杆菌属菌种的分布及在血液标本中菌种的分布与国外报道一致，均以阴沟肠杆菌和产气肠杆菌为主。CHINET肠杆菌属细菌主要分离自呼吸道标本，占55.2%，而欧美的数据显示在ICU和非ICU分离自呼吸道标本的比例分别为46.4%和17.6%［3］。本次分析发现，呼吸道标本是细菌最主要的标本来源，其中又以痰标本最多，痰标本质量对结果的影响至关重要。

表10　MDR和CRE菌株对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 10 Susceptibility of MDR and CRE strains to antimicrobial agents

药敏数据显示，肠杆菌属细菌对头孢唑林和头孢西丁耐药率均＞90%，对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星的敏感率＞80%，对哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦的敏感率＞70%。中国美罗培南耐药性监测项目（the Chinese Meropenem Surveillance，CMSS） 2003—2008年数据显示，肠杆菌属对亚胺培南和美罗培南的敏感率高（＞99.0%），对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦的敏感率分别为83.9%、76.6%和71.6%，对头孢西丁的耐药率高，达93.0%［4］。美国和欧洲 2009—2011年监测数据显示，肠杆菌属对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星的敏感率均＞90%，美国ICU和非ICU分离株对哌拉西林-他唑巴坦的敏感率分别为76.0%和85.2%，而欧洲为59.7%和74.6%［3］。本研究结果与CMSS报道的数据一致。回顾CHINET 2005—2014年肠杆菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率变化，发现除美罗培南和厄他培南外，其他常用抗菌药物的耐药率在2011年后均显著降低，而且来自痰标本的菌株分离率明显下降，血液标本的菌株分离率明显上升，开展抗菌药物合理使用效果明显。

来自不同科室的菌株耐药性之间是否存在差异，我们比较主要科室ICU、内科、外科、门急诊和儿科之间的耐药率。结果显示ICU分离株对头孢菌素类药物（头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟）、含酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）、氨曲南及碳青霉烯类药物（厄他培南、亚胺培南和美罗培南）的耐药率显著高于其他科室分离株，而儿科分离株对氨苄西林-舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、替加环素和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率显著低于其他科室分离株。ICU和外科的耐药现象较内科和门急诊严重，儿科分离株耐药率最低。SADER等［3］2009－2011年数据显示，美国ICU分离株对氨曲南、头孢他啶、头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率显著低于非ICU科室。不同科室分离菌株的耐药率差异可能与药物使用的选择性压力及不同的人群有关。

MDR的检出率由2005年的13.9%下降到2014年的2.2%，可能与卫生管理部门对抗菌药物合理使用专项整治活动有关。CHINET 2005－2008 年CRE检出率为0，2009－2011年＜1%，2012—2014年为3%～5%，CRE检出率呈明显增高趋势。CHINET 2012年CRE主要为肺炎克雷伯菌，较2010年增长2.2倍［2］，英国伦敦的监测数据显示耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌由2009－2010年分离率2.2%上升到2011－2012年的11.5%，分离率显著性升高（P＜0.001）［5］，CRE菌株的迅速蔓延是国内外共同面临的严峻挑战。分析MDR和CRE菌株的科室分布，发现MDR主要分布在ICU （9.3%）和外科（9.3%）。CRE菌株也主要分布在ICU（7.4%），可能与ICU患者的免疫状态、住院时间及长期使用广谱抗菌药物有关。美国CDC关于CRE的防控指南指出，CRE一般不在健康人群中传播，主要在住院患者中扩散，尤其是使用呼吸机、导尿管及静脉插管的高危人群［6］。但是本次分析显示，门急诊均分离出CRE菌株，值得关注。有研究表明，患者病房和床位的频繁更换、广谱抗菌药物的使用、侵袭性诊疗操作及患者本身严重的基础疾病是CRE传播或感染定植的危险因素［7］。肠杆菌科对碳青霉烯类药物耐药的主要机制为产碳青霉烯酶，尤其是KPC型碳青霉烯酶［2］。碳青霉烯酶往往由质粒介导，容易造成耐药质粒在不同菌株之间传播扩散。对CRE高发的医院和科室，需对分离的菌株进行同源性分析，加强感控措施，遏制其传播。美国CDC推荐的感控措施主要有：①医护人员做好手卫生；②对CRE感染患者进行隔离，使用专门的医疗设备；③对患者减少侵袭性诊疗操作；④加强对碳青霉烯类药物的监管；⑤实验室主动筛选CRE菌株［6］。据文献报道，CRE经脉冲场凝胶电泳分析，同一型别的耐药菌株在医院内存在克隆株传播［8］。

特殊耐药菌株的药敏试验结果显示，MDR和CRE菌株对常用抗菌药物耐药现象严重，MDR株仅对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率＜30%，CRE仅对阿米卡星和环丙沙星的耐药率＜35%。肠杆菌属细菌出现多重耐药现象，主要是与其产生ESBL和AmpC酶有关。肠杆菌属产ESBL主要由质粒介导，少数由染色体介导，能够灭活第三代头孢菌素、氨曲南和青霉素类抗菌药物。肠杆菌属产AmpC酶主要由染色体介导，少数由质粒介导，是其对头孢西丁耐药的主要原因。AmpC酶的高水平表达同时合并外膜孔蛋白缺失可导致对多种抗菌药物同时耐药［8］。中国台湾2010－2012年的一项CRE分析显示，1 135株CRE菌株中，518株（45.6%）表达ESBL，704株（62.0%）表达AmpC，383株（33.7%）同时表达ESBL和AmpC［9］。对碳青霉烯类耐药主要原因为菌株产生碳青霉烯酶，57株CRE菌株中37株表达IPM-8，17株表达KPC-2，2株表达VIM-1 和1株NDM-1［9］。本次分析未进行CRE菌株耐药机制的研究，期待在日后的工作中加强监测。

回顾CHINET细菌耐药性监测网2005－2014年的肠杆菌属细菌监测数据，发现其特点主要有：①菌株主要分离自成年患者，占85.5%；②住院患者中分离菌株占95.2%；③标本分布主要为呼吸道标本，占55.2%，2011年后痰标本的菌株分离率明显下降而血液标本的菌株分离率明显上升；④对常用抗菌药物的耐药率与国内外报道一致；⑤2005－2014年耐药率变化虽有轻微波动但整体呈下降趋势，尤其2011年开展抗菌药物合理使用专项整治活动后，大多数抗菌药物的耐药率明显下降；⑥来自不同科室的分离株对常用抗菌药物的耐药率有差异，ICU耐药现象严重；⑦MDR菌株分离率呈下降趋势，但CRE菌株分离率呈上升趋势。CHINET 2005－2014年10年间肠杆菌属的耐药率呈下降趋势，可能是一种假象：或缘于本次研究的局限性，菌株主要分离自呼吸道标本，尤其是痰标本，痰标本的质量直接影响到结果的准确性；10年间CHINET网点医院有更换，影响整体数据的纵向比较。

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2. 北京协和医院；

3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院；4. 复旦大学附属华山医院；

5. 安徽医科大学第一附属医院；6. 上海交通大学附属儿童医院；7. 浙江大学附属第一医院；8. 甘肃省人民医院；

9. 天津医科大学总医院；

10. 复旦大学附属儿科医院；

11. 广州医科大学附属第一医院；12. 四川大学华西医院；

13. 昆明医科大学第一附属医院；14. 新疆医科大学第一附属医院；15. 北京医院；

16. 中国医科大学附属第一医院；17. 重庆医科大学附属第一医院；

18. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院；19. 内蒙古医科大学附属医院。

生物检测、细菌耐药性监测及流行病学工作。

中图分类号：R378.2

文献标识码：A

文章编号：1009-7708（2016）03-0275-09

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.007

收稿日期：2015-04-07 修回日期：2016-02-05

作者单位：1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，武汉 430030；

作者简介：田磊（1980—），男，硕士，主管技师，主要从事微

通信作者：孙自镛，E-mail：zysun@tjh.tjmu.edu.cn。

Antibiotic resistance profile of Enterobacter in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program from 2005 through 2014

TIAN Lei， CHEN Zhongju， SUN Ziyong， XU Yingchun， ZHANG Xiaojiang， NI Yuxing， SUN Jingyong， WANG Fu， ZHU Demei， XU Yuanhong，SHEN Jilu， ZHANG Hong， KONG Jing， YANG Qing， WEI Lianhua， WU Ling， HU Zhidong， LI Jin，WANG Chuanqing， WANG Aimin， ZHUO Chao， SU Danhong， XIE Yi， KANG Mei， SHAN Bin， DU Yan，ZHANG Zhaoxia， JI Ping， HU Yunjian， AI Xiaoman，CHU Yunzhuo， TIAN Sufei， JIA Bei， HUANG

Wenxiang， YU Yunsong， LIN Jie， HAN Yanqiu， GUO Sufang. （Department of Laboratory Medicine， Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430030， China）

Abstract:Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profle of clinical Enterobacter isolates using the data from CHINET during the period from 2005 through 2014. Methods A total of 20 558 clinical strains of Enterobacter spp. were collected from 2005 to 2014 in CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program. Antimicrobial susceptibility testing was performed with Kirby-Bauer or minimum inhibitory concentration method. The results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results Enterobacter cloacae and Enterobacter aerogenes accounted for 71.1% （14 617/20 558） and 20.1% （4 129/20 558） of all the Enterobacter isolates， respectively. The proportion of Enterobacter spp. increased with time from 3.5% in 2005 to 4.3% in 2014. The main source of the isolates was respiratory tract， accounting for 55.2% （11 358/20 558）. More than 90% of the Enterobacter isolates were resistant to cefazolin and cefoxitin， but less than 30% of the strains were resistant to cefepime，piperacillin-tazobactam， cefoperazone-sulbactam， amikacin， gentamicin， ciprofoxacin， meropenem， imipenem and ertapenem. The Enterobacter isolates showed a trend of declining resistance to most antibiotics except ertapenem and meropenem. The resistance profle of Enterobacter isolates varied with departments where they were isolated. The strains from ICU and Department of Surgery were relatively more resistant to antibiotics. The prevalence of multi-drug resistant （MDR） strains was decreasing， but the prevalence of carbapenem-resistant Enterobacter （CRE， resistant to any of imipenem， meropenem or ertapenem） was increasing. The MDR and CRE strains were primarily isolated from ICU and Department of Surgery. At least 30% of the MDR Enterobacter strains were resistant to any of the antimicrobial agents tested except meropenem， imipenem and ertapenem and at least 35% of the CRE strains were resistant to any of the antimicrobial agents tested except amikacin and ciprofoxacin. Conclusions The Enterobacter isolates in CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program showed decreasing resistance to most of the antimicrobial agents tested since 2011， but the prevalence of CRE strains increased progressively. Effective measures should be carried out to prevent the spread of CRE strains in hospitals.

Key words:bacterial resistance surveillance； Enterobacter； carbapenem-resistant Enterobacter