蕈状导尿管在结肠损伤中的临床运用

张 宏 李克志（曲靖市第一人民医院普外科，云南 曲靖 655000）

蕈状导尿管在结肠损伤中的临床运用

张 宏 李克志
（曲靖市第一人民医院普外科，云南 曲靖 655000）

目的 探讨蕈状导尿管在结肠损伤或穿孔时的临床运用价值。方法 回顾2007年3月至2012年5月我科在一期肠修补术或吻合术中运用蕈状导尿管治疗结肠损伤或结肠穿孔病例103例，回顾2001年6月至2006年12月我科在一期肠修补术或吻合术中治疗结肠损伤或结肠穿孔病例88例。结果 在手术中运用蕈状导尿管治疗组，术后99例拔导尿管后治愈后出院，4例术后出现肠瘘；在手术中未运用蕈状导尿管治疗组，术后51例治愈后出院，37例术后出现肠瘘，运用蕈状导尿管组术后出现肠瘘优于未运用蕈状导尿管组（P＜0.05）；结论 急诊在行结肠损伤或结肠穿孔手术时，一期行修补后于修补处或一期吻合吻合口近端置入蕈状导尿管以支撑、减压，可明显、有效地促进吻合口及修补处生长、愈合，减少术后肠瘘发生，术后1～2个月再拔出导管可避免一期行结肠造瘘术给患者带来的不便及痛苦、同时也避免了二期行肠吻合术给患者带来的痛苦和经济负担。

蕈状导尿管；结肠损伤；结肠穿孔；肠瘘；结肠造瘘术

结肠损伤或结肠穿孔是腹部外伤中较长严重损伤之一，发生率占腹部创伤的10%～20%［1-2］，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重［3］。结肠损伤的发生率虽较低，但如果处理不当也会造成不良预后，而针对结肠手术，一般采用一期修补、肠吻合和一期结肠造瘘、一期肠吻合术［4］。后者虽然安全但给患者带来了极大的不便及痛苦、同时也较大的增加了患者的经济负担。本文主要探讨蕈状导尿管在结肠损伤或穿孔时的临床运用价值。现将诊治体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集我科自2007年3月至2012年5月共急诊行103例结肠损伤或结肠穿孔予行一期肠修补术或肠切除、肠吻合术并于修补处或吻合口近端置入蕈状导尿管以支撑、减压，103例病例中男68例、女35例，男∶女=1.9∶1。年龄在17～90岁，中位年龄51岁，其中外伤导致结肠破裂75例（75/103，72.8%），结肠穿孔28例（28/103，27.2%）。外伤中腹部贯通伤致结肠破裂60例（60/103，58.2%）、腹部闭合性损伤致结肠破、断裂15例（15/103，14.5%）。结肠穿孔中因肠伤寒致肠穿孔6例（6/103，5.8%），溃疡或原因不明的肠穿孔12例（12/103，11.7%）。收集我科自2001年6月至2006年12月共急诊行88例结肠损伤或结肠穿孔予行一期肠修补术或肠切除、肠吻合术，88例病例中男55例、女33例，男∶女=1.67∶1。年龄在21～86岁，中位年龄52岁，其中外伤导致结肠破裂63例（63/88，71.6%），结肠穿孔20例（28/88，23.0%），外伤中腹部贯通伤致结肠破裂43例（43/88，49.1%）、腹部闭合性损伤致结肠破、断裂17例（17/88，20.0%）。结肠穿孔中因肠伤寒致肠穿孔12例（12/88，13.6%），溃疡或原因不明的肠穿孔9例（9/88，10.2%）。上述病例中，受伤时间均低于8 h，无较为严重的腹腔污染、再排除穿孔或损伤处远端结肠无梗阻或肠道肿瘤、无严重的基础性疾病。临床症状主要表现为激烈的腹痛、急性弥漫性腹膜炎体征伴或不伴有休克症状，均需立即急诊手术治疗。

1.2 术前检查及准备：术前结合腹部外伤或刀伤史，腹痛主要部位及腹膜炎体征，CT检查或腹部立位平片提示腹腔内游离气体、空腔脏器穿孔即可明确诊断及急诊行剖腹探查的治疗计划。术前需完善急诊血液分析、血型、肝肾功电解质、凝血功能等检查，必要时给予备血，同时积极治疗或预防原发病或基础性疾病。

1.3 手术方法：行剖腹探查明确为结肠损伤或穿孔后，如腹腔内无较为严重的污染，肠管无较为严重的炎性水肿，再排除穿孔或损伤处远端结肠无梗阻或肠道肿瘤后则可行一期肠修补术或肠切除、肠吻合术。于修补处或肠吻合口近端约2.0～3.0 cm处根据患者肠管直径选择合适的蕈状导尿管放置于肠腔内支撑、减压。具体操作如下：①如破裂口或穿孔直径＜1.5 cm，将近端肠腔内肠内容物减压后给予修剪创缘和消毒，自破裂口或穿孔处置入18号或22号蕈状导尿管（具体根据患者肠管直径选择）蘑菇头于肠腔内并于该处用小圆针4号丝线在该处结肠浆肌层上做两个同心圆荷包缝合，彼此相距1.0 cm。结扎第一道荷包缝线并剪去尾线后再结扎第二道荷包缝线使得结肠肠壁内翻，剪去尾线后蕈状导尿管另端自距该处最近的腹壁戳孔引出。如周围有大网膜或肠脂垂可将其包覆于置管处及其周围以利于和促进术后腹壁窦道形成。如周围无大网膜或肠脂垂则可将置管处结肠壁四周浆肌层与邻近腹膜缝合数针后打结将其固定于腹膜上这样亦利于术后腹壁窦道形成。如不给予固定或包裹亦可。②如破裂口或穿孔直径＞1.5 cm，将近端肠腔内肠内容物减压后给予修剪创缘和消毒，置入18号或22号蕈状导尿管蘑菇头后于破口两侧行缝合修补及浆肌层水平褥式内翻两道，蕈状导尿管另端自距该处最近的腹壁戳孔引出。如周围有大网膜或肠脂垂可将其包覆于置管处及其周围以利于和促进术后腹壁窦道形成。如周围无大网膜或肠脂垂则可将置管处结肠壁四周浆肌层与邻近腹膜缝合数针后打结将其固定于腹膜上这样亦利于术后腹壁窦道形成。如不给予固定或包裹亦可。③如结肠损伤严重再行肠切除、肠吻合后于吻合口近端约2.0～3.0 cm处开一小口放置蕈状导尿管以支撑、减压，操作方法同前所述。

1.4 术后处理：术后常规禁食、给予抗感染及营养对症支持治疗，保持蕈状导尿管通畅，防止器脱出。待肠蠕动恢复后给予进半流质饮食。如蕈状导尿管堵塞可用适当生理盐水冲洗，务必保持其通畅。术后1～2个月根据患者机体恢复情况和营养状况、基础病治疗情况给予适时拔出之。拔管时切忌暴力拔出，如拔出困难时可能是导管蘑菇头较大而窦道口生长愈合后口较小所致，此时可与腹壁下探入直血管钳将蘑菇头向远端绷直后缩小其周径后拔出，拔管后腹壁窦道多在1～2 d内自行生长、愈合、闭锁。

1.5 统计学分析：采用SPSS13.0统计分析软件分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后情况：在103例结肠损伤或结肠穿孔手术病例中运用蕈状导尿管置入支撑、减压，99例术后1～2个月后成功拔出蕈状导尿管，腹壁窦道在1～3 d内自行生长、愈合及闭锁，患者治愈，4例术后1周出现肠瘘（其中1例患者及家属放弃治疗出院，2例出现腹膜炎而急诊再次行结肠造瘘术，1例因术后不足1个月患者不慎致导管脱出，窦道尚未牢固形成而出现肠瘘但因腹腔粘连、包裹，肠瘘局限，给予通畅引流后肠瘘在2周内逐步消失、腹壁窦道自行生长、愈合及闭锁后患者治愈）。在88例结肠损伤或结肠穿孔手术病例中未运用蕈状导尿管置入支撑、减压，37例术后5 d出现肠瘘（其中35例出现腹膜炎而急诊再次行结肠造瘘术，再次入院行二期肠回纳术后均治愈出院，2例予积极抗感染后腹腔粘连、包裹后治愈出院），3例出现多器官功能障碍后死亡（年龄偏大）。

2.2 与对照组的分析结果：与我科2001年6月至2006年12月急诊行结肠损伤或结肠穿孔手术时的术式及术后出现肠瘘的概率相比较，本方法肠瘘出现的概率仅为3.8%，较对照组肠瘘出现概率的42.04%有明显下降（P＜0.05）（表1），由此可见急诊在行结肠损伤或结肠穿孔手术时，如腹腔内无较为严重的污染、肠管无较为严重的炎性水肿、再排除穿孔或损伤处远端结肠无梗阻或肠道肿瘤、同时患者无严重的基础性疾病时（如高血压、糖尿病、肝硬化失代偿期、低蛋白血症、心律失常、慢性阻塞性肺病等），一期行吻合或修补后于修补处或吻合口近端置入蕈状导尿管以支撑、减压，可明显、有效地促进吻合口及修补处生长、愈合，减少术后肠瘘的发生，术后1～2个月再拔出导管可避免一期行结肠造瘘术给患者带来的极大不便和痛苦、同时也避免了2期行肠吻合术给患者带来的痛苦和经济负担。

表1 2组手术治疗术后比较

3 讨 论

结肠损伤或穿孔是普外科的常见病之一，其中结肠损伤多伴有明显外伤史，可为腹部贯通伤或腹部闭合性损伤，结肠穿孔虽无外伤史但其原因多为肠伤寒、结肠肿瘤、结肠溃疡或不明原因所致结肠穿孔，二者均表现为剧烈腹痛和伴有腹膜炎体征，CT检查或腹部立位平片能够提示腹腔内游离气体、空腔脏器穿孔，即可明确诊断，均需行急诊手术治疗，而结肠肠腔较大、肠壁较薄，血运较小肠稍差，其主要功能是吸收水分和储存、转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质及部分胆汁酸。鉴于结肠本身的生理特性和功能，在结肠损伤或穿孔需急诊手术治疗时，往往无法行有效的肠道准备。而结肠内的大量粪便及多种细菌极容易引起感染，甚至是较为严重或致命的感染，行结肠肠吻合或修补后因上述因素会极大的影响吻合口或修补处的愈合，这就大大增加了结肠修补或切除吻合术术后肠瘘的概率。结肠损伤的治疗尚无统一意见，主要有两种观点。一种观点认为，二期手术安全可靠。因结肠的解剖及生理特点，容易造成腹腔严重感染甚至死亡。因此认为，结肠损伤的处理偏重于肠外置或造口［5］，较为安全。另一观点认为一期手术安全可行，避免了再手术，降低了手术并发症。依据是外科技术的进步和大量高效抗生素的应用。结肠损伤一期手术成功的报告日益增多，一期手术率达90.6%，成功率达到90%［6-7］。结肠损伤一期修复是新兴的观点，存在的问题仍然是一期修补或吻合手术是否对所有的结肠损伤是最安全的选择［8］。因此，临床外科医师应对此手术时往往选择一期修补、吻合或结肠造瘘术、二期再行肠吻合术，而肠造瘘术和二期肠吻合术往往增加了患者的痛苦与经济负担，同时2期手术临床外科医师往往要面对可能的较为严重的腹膜粘连、增加了手术难度，同时第2次手术也造成了患者腹腔内粘连的进一步加重，术后患者可能易发生粘连性肠梗阻。结肠内置管引流改良结肠造口术治疗结肠损伤，具有操作简便，手术、住院时间短，不增加创伤，能避免其他手术方式的风险，并发症少，护理方便，疗效满意，手术安全可靠，能减少痛苦及心理压力［9］。蕈状管为硅胶材质、一端管径稍粗且带有三个侧孔形成蘑菇头样，置入肠管后易起到支撑、减压作用。这样能有效地防止肠吻合或修补术后因肠胀气、大便堵塞致吻合口及修补处张力过大，有效地促进吻合口及修补处生长、愈合。行两道荷包内翻缝合后导管不易自行脱出同时拔出时也较为容易，其硅胶材质易刺激腹腔内窦道形成，（效果同胆道探查后行T管引流术）。待术后1～2个月根据患者机体恢复情况和营养状况、基础病治疗情况给予适时拔出，而腹壁窦道多在1～2 d内自行生长、愈合、闭锁，患者完全治愈。

综上所述，急诊在行结肠损伤或结肠穿孔手术时，一期行吻合或修补后于修补处或吻合口近端置入蕈状导尿管以支撑、减压，可明显、有效地促进吻合口及修补处生长、愈合，减少术后肠瘘发生，术后1～2个月再拔出导管可避免一期结肠造瘘术给患者带来的不便及痛苦、同时也避免了二期行肠吻合术给患者带来的痛苦和经济负担，该手术方法简单、安全、有效，值得临床上行急诊手术时推广。

［1]杨新武，赵春林，杨智龄，等.结肠损伤56例临床分析［J］.中国基层医药，2007，14（3）:472.

［2]贾军峰，彭宁安.创伤性结肠损伤56例诊治体会［J］.中国临床研究，2011，24（8）:693.

［3]吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:409.

［4]Zhu WM，Li JS.Management of colon injury in abdominal traumal［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2012，15（12）: 1214-1217.

［5]刘晓斌，于之华，于铁夫.结肠损伤48例分析［J］.中国误诊学杂志，2008，8（13）:3197-3198.

［6]郭琳，王强.外伤性结肠破裂79例手术治疗分析［J］.临床外科杂志，2009，17（8）:530-531.

［7]高劲谋，赵山红，林曦，等.结直肠损伤的手术治疗:附125例报告［J］.中国普通外科杂志，2007，16（12）:1171-1173.

［8]Fealk M，Osipov R，Foster K，et al. The conundrum of traumatic colon injury［J］.Am J Surg，2004，188（6）:663-670.

［9]易晓雷，刘俊，李旭辉，等.改良性结肠造瘘治疗外伤性结肠损伤［J］.中国普通外科杂志，2011，20（7）:761-762.

R656.9

B

1671-8194（2016）18-0169-02