脊髓亚急性联合变性患者临床神经损害相关因素及电生理特点分析

金娟，李妍，朱皓月，赵珊珊，曲慧玲，赵传胜

（1.中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳 110001；2.辽宁省人民医院神经内科，沈阳 110016）

脊髓亚急性联合变性患者临床神经损害相关因素及电生理特点分析

金娟1，李妍1，朱皓月1，赵珊珊1，曲慧玲2，赵传胜1

（1.中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳 110001；2.辽宁省人民医院神经内科，沈阳 110016）

目的回顾性研究脊髓亚急性联合变性（SCD）患者临床神经损害相关因素及神经电生理相关特点。方法选取2013 年1月至2015年7月就诊于中国医科大学附属第一医院神经内科既往未进行治疗，最终确诊为SCD的患者（29例）作为研究对象，分析其神经损害程度与病程、血清VB12水平之间的相关性；总结分析其临床及电生理资料。结果患者病程（8.11±11.65）个月，与SCD神经损害程度显著相关（P=0.001）；血清VB12（62.69±44.84）pmol/L，与神经损害程度无显著相关（P＞0.05）。电生理资料显示，共检测神经256条，运动神经异常率（15.20%）低于感觉神经（42.75%），差异有统计学意义（P＜0.001）；上肢神经异常率（27.10%）低于下肢神经（30.87%），但差异没有统计学意义（P=0.578）；运动神经中各神经（尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经）损害异常率无统计学差异（P=0.320），感觉神经中各神经（尺神经、正中神经、胫神经、腓肠神经、腓浅神经）损害异常率无统计学差异（P=0.755）；在肌电图记录的各个参数分析中，运动神经中各神经在复合肌肉动作电位波幅（CAMP）参数上损害异常比较差异有统计学意义（P=0.005）；感觉神经中各神经在CAMP、未引出参数上损害异常比较差异有统计学意义（均P＜0.001）。结论SCD神经损害程度与病程长短存在显著相关性；感觉神经较运动神经更易受累；运动神经中腓总神经在CAMP上较其他神经更易受累；感觉神经中胫神经在CAMP上较其他神经更易受累，且胫神经整体受累程度较重。

脊髓亚急性联合变性；维生素B12；神经损害；电生理学

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脊髓亚急性联合变性（subacute combined de⁃generation of spinal cord，SCD）是由于体内缺乏维生素B12（vitamin B12，VB12）引起的中枢和周围神经系统变性的疾病，主要累及脊髓侧索、后索和周围神经，大脑白质和视神经亦可受累。临床呈亚急性或慢性起病，早期症状隐匿，临床上易造成漏诊误诊。本研究回顾性分析中国医科大学附属第一医院3年来收治的29例SCD患者的临床及电生理资料，探讨病程及血清VB12水平与SCD患者神经损害程度的相关性。

1　　材料与方法

1.1研究对象

选取2013年1月至2015年7月就诊于中国医科大学附属第一医院神经内科符合HEMMER等［1］诊断标准的29例SCD患者，男16例，女13例，年龄45～78岁，平均（60.38±10.23）岁，病程4 d～48个月，平均（8.11±11.65）个月。浅表性胃炎9例，胃大部切除2例，嗜酒2例，长期素食9例。

1.2临床症状及体征

双下肢麻木、无力、走路不稳、踩棉花感14例；四肢麻木、无力13例；双上肢麻木、无力2例；尿便障碍8例；胸腹部束带感6例；视力下降1例；计算力、记忆力减退2例；精神异常1例。双下肢肌力降低（Ⅰ～Ⅳ级）14例；四肢肌力降低（Ⅰ～Ⅳ级）13例；双上肢肌力降低（Ⅰ～Ⅳ级）2例；四肢腱反射亢进6例；四肢腱反射减弱或消失15例；病理征阳性20例；双下肢深感觉障碍9例；Romberg征阳性11例；双下肢末梢型痛觉减退10例；四肢末梢型痛觉减退12例；有感觉障碍平面者5例。

1.3辅助检查

1.3.1神经电生理检查：使用MEB⁃9200K肌电图记录仪（日本光电公司），检查过程中室温保持在28～30℃，患者肢体温度保持在32℃以上。运动神经传导检查包括正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经；感觉神经传导检查包括正中神经、尺神经、胫神经、腓肠神经、腓浅神经。其中运动神经传导检查中正中神经选取拇短展肌记录，分别在腕和肘刺激；尺神经选取小指展肌记录，分别在腕、肘下和肘上刺激；腓总神经选取趾短伸肌记录，分别在中踝、腓骨小头下、腓骨小头上刺激；胫神经选取外展踇短肌记录，分别在内踝和腘窝刺激。感觉神经检查采取顺向检查法。分析参数包括运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）、感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）、远端运动神经潜伏期（distal motor latency，DML）、复合肌肉动作电位波幅（compound muscle action poten⁃tial，CMAP），当某根神经完全失去功能时报告为未引出。

1.3.2其他检查：测定血清VB12、叶酸水平，进行血常规检查，测定血红蛋白浓度。进行脊髓MRI+增强检查。

1.4神经损害程度评分

应用神经功能评分法［1］判定神经损害程度：步态，仅Romberg征阳性，1分；步态不稳但能独立行走，2分；需别人搀扶下行走，3分；卧床或轮椅，4分。感觉障碍（痛温觉、震动觉、关节位置觉），仅手指、足趾异常，1分；腕、踝关节以下异常，2分；上下肢异常，3分。精神心智损伤，存在智力或行为的异常但日常生活不需依靠社会力量，1分；日常生活需依靠部分外界支持，2分；完全依靠他人帮助进行一切日常生活，3分。腱反射减弱程度，踝关节腱反射减弱或消失，1分；膝关节腱反射减弱或消失，2分；上肢腱反射减弱或消失，3分。锥体束受累，Babins⁃ki征阳性，1分；下肢轻瘫，2分；四肢轻瘫，3分。

1.5统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料正态分布用±s表示，率和构成比采用χ2检验比较，SCD患者病程及血清VB12水平与神经损害程度分数采用双变量相关分析，以P＜0.05为有统计学差异。

2　　结果

2.1神经损害程度与病程和血清VB12水平的相关性

患者病程与神经损害（6.24±3.592）显著相关（r=0.569，P=0.001）。血清VB12水平［（62.69± 44.84）pmol/L）］与神经损害程度无相关性（r= -0.361，P=0.054）。说明患者病程越长神经功能损害越严重。

2.2SCD患者电生理检查结果分析

共检测神经256条，其中运动神经125条（异常率15.20%），感觉神经131条（异常率42.75%）；上肢107条（异常率27.10%），下肢149条（异常率30.87%），运动神经异常率低于感觉神经（P＜0.001），说明SCD患者感觉神经较运动神经更易受累；上肢神经异常率低于下肢神经，但无统计学差异（P=0.578），说明SCD患者上下肢神经均可受累。

运动神经、感觉神经各神经受累异常率无统计学差异（P值分别为0.320，0.755），说明SCD患者无论运动神经还是感觉神经，各个神经均可受累。见表1。运动神经中，尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经在各参数（DML、CAMP、MNCV、未引出）受累比较结果显示，腓总神经在CAMP上较其他神经更易受累（P=0.005）；感觉神经中，胫神经在CAMP上较其他神经更易受累（P＜0.001），且胫神经检测中完全无功能神经较其他神经更多，整体受累程度较重。见表2、3。

表1　　运动神经及感觉神经各神经受累异常率比较［n（%）］Tab.1　The abnormal rate in all kinds of nerves of motor and sensory nerve［n（%）］

表2　　各种运动神经在各参数（DML，CAMP，MNCV，未引出）上受累差异比较［n（%）］Tab.2　The abnormal rate at every parameter（DML，CAMP，MNCV，no function）in all kinds of motor never［n（%）］

表3　　各种感觉神经在各参数（CAMP，SNCV，未引出）上受累差异比较［n（%）］Tab.3　The abnormal rate at every parameter（CAMP，SNCV，no function）in all kinds of sensory never［n（%）］

3　　讨论

SCD是首先由RUSSELL提出的神经系统变性疾病，临床表现主要为双下肢深感觉障碍、痉挛性瘫痪、感觉性共济失调及周围神经障碍。病因涉及VB12的吸收、摄取、转运、细胞内代谢及遗传障碍等多种因素，任何一个因素发生障碍都可能导致VB12缺乏以及其他内因子缺乏。有学者［2⁃3］认为VB12缺乏导致的脊髓细胞因子和生长因子失衡可能是SCD发病机制中的关键。另有报道［4］一氧化氮（N2O）也可促发SCD。N2O是麻醉剂，可用于手术，而它又具有使情绪提高的作用，在欧美国家常被吸毒者滥用，由此而引起的神经系统损害已引起人们的重视［5］。此外，也有学者提出，SCD的发病可能与体内TNF⁃α产生过多、表皮生长因子和白细胞介素6合成减少有关［6］。

血清VB12水平降低可以为诊断SCD提供有力依据，但其水平正常或升高并不能完全排除诊断［7］，且文献［8⁃9］报道其降低程度与神经系统损害严重程度无直线相关，本研究也得出相同结论。因为血清VB12水平不能反映组织中VB12的储备，而组织利用VB12障碍也会引起SCD，且入院前患者不规范治疗也是干扰VB12检测结果的重要原因之一。

本研究结果显示，SCD患者病程与神经损害程度呈正相关。病程越长，神经损害越重，且治疗后症状改善越不明显或不能改善［10］。因为随着病程增加，不仅髓鞘发生不可逆损害，神经细胞轴突或胞体也可以发生不可逆损害。因此，SCD虽多为慢性或亚急性起病，早期确诊与及时治疗极其重要。

SCD的早期临床症状和体征不典型，有多数学者［11⁃12］认为神经电生理检查能够为亚临床病变提供可靠的客观依据。其改变出现较早且明显，有助于SCD患者周围神经和脊髓损害的定位，对仅有主观感觉障碍而缺乏客观体征的SCD的诊断和早期发现隐性病灶很有帮助，同时还可以进一步鉴别周围神经脱髓鞘和轴索损害2种病理类型，具有极高的敏感性。SCD患者周围神经损害的发生率较高，以下肢神经损害为主，且多是传导速度减慢，尤其是感觉神经传导速度减慢，本研究结果显示上下肢神经受累无明显差异，与既往报道文献不相符合，可能存在样本差异；同时本研究显示感觉神经较运动神经更易受累，尤其在传导速度参数上，与以往大多文献［9］报道一致，表明SCD周围神经损害是以神经的脱髓鞘改变为主，可同时伴有神经轴索的损害，相对于运动神经，感觉神经更易受累。本研究对各电生理参数在各个神经异常数目的统计分析中发现运动神经中腓总神经在CAMP上较其他神经更易受累；感觉神经中胫神经在CAMP上较其他神经更易受累，且胫神经检测中完全无功能神经较其他神经更多，整体受累程度较重。因此建议针对症状隐匿，电生理检查异常数据较少，诊断可疑的患者可着重在运动神经中腓总神经CAMP参数及感觉神经中胫神经CAMP参数上进行检测，从而提高诊断率。

综上所述，神经电生理检测能够很客观评价神经损害程度、病变累及部位、病情的变化及转归，对于临床不典型或血清VB12水平正常的SCD患者应及时行电生理检查。且由于SCD病程与神经损害程度呈正相关性，应尽早采取治疗，以改善患者的预后。

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（编辑武玉欣）

Relevant Factors of Clinical Neural Lesions and Electrodiagnostic Features on Patients with Subacute Combined Degeneration of Spinal Cord

JIN Juan1，LI Yan1，ZHU Haoyue1，ZHAO Shanshan1，QU Huiling2，ZHAO Chuansheng1

（1.Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Neurology，People′s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo retrospectively study the clinical and electrodiagnostic features in subacute combined degeneration of spinal cord （SCD）patients.MethodsThe clinical and electrodiagnostic recordings of all SCD patients conformed in our Neurology Department from Janu⁃ary 2013 to July 2015 were retrospectively reviewed.Totally 29 patients diagnosed as SCD，whom received no treatment before admitted in our hos⁃pital，were recruited for the study.Correlation analysis between serum level of vitamin B12（VB12），course of disease and degree of neural lesion was performed，and the electrodiagnostic features were summarized and analyzed.ResultsThe course of disease had significant correlation with the degree of neural lesion（P=0.001），but there was no significant relevance between serum VB12 level and neural damage（P＞0.05）.Electrodi⁃agnostic examination revealed：The abnormal rate of motor nerve（15.20%）was lower than that of sensory nerve（42.75%，P＜0.001）and the up⁃per limb nerve（27.1%）was lower than that of lower limb nerve（30.87%，P=0.578）.There was no remarkable difference of abnormal rate in all kinds of nerves of motor and sensory nerve（P1=0.320，P2=0.755）.In the analysis of the parameters of electromyograph，there was statistical signif⁃icance of the abnormal rates of compound muscle action potential（CAMP）between each motor nerve（P=0.005）.There was statistical signifi⁃cance of the abnormal rates of CAMP and no function between each sensory nerve（allP＜0.001）.ConclusionThe course of disease has signifi⁃cant correlation with the degree of neural lesion.Sensory nerve is tended to be betreffend than motor nerve.Phil.always nervous are more likely to be affected than others in motor nerve at CAMP.Tibial nerve is easier to be influenced at CAMP in sensory nerve，and the lesion is more serious.

subacute combined degeneration of spinal cord；vitamin B12；neural lesion；electrophysiology

R744.6

A

0258-4646（2016）08-0715-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.08.011

辽宁省自然科学基金（201202276）

金娟（1989-），女，硕士研究生.

赵传胜，E-mail：cszhao@mail.cmu.edu.cn

2015-12-30
网络出版时间：