应用改良胫骨Inlay技术治疗膝关节后交叉韧带损伤的疗效分析

闫增龙，王月，王岩峰，白希壮

（中国医科大学人民医院骨外三科，沈阳 110016）

应用改良胫骨Inlay技术治疗膝关节后交叉韧带损伤的疗效分析

闫增龙，王月，王岩峰，白希壮

（中国医科大学人民医院骨外三科，沈阳 110016）

选取2013年12月至2015年10月我科收治的16例后交叉韧带断裂患者，患者均应用改良胫骨inlay技术在关节镜下行后交叉韧带重建。16例患者术后均获随访，随访时间9～10个月。患者术后膝关节活动度基本恢复正常，除后抽屉实验阳性的1例患者外，其他患者门诊MRI复查及物理查体均良好。术后终末随访Lysholm评分及IKDC2000主观评分均较术前显著改善（P＜0.05）。因此认为应用改良胫骨inlay技术重建后交叉韧带对患者膝功能恢复效果显著，临床效果满意。

膝关节；胫骨inlay技术；改良；后交叉韧带

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后交叉韧带是膝关节屈曲时防止胫骨后移的重要韧带，后交叉韧带的损伤对膝关节的稳定性影响很大。近年来，后交叉韧带损伤的研究大部分集中在损伤机制及治疗方法，后交叉韧带断裂有效治疗方法上仍然争议很大［1］。关节镜下重建后交叉韧带能够有效治疗后交叉韧带损伤已得到公认［2］。采用胫骨隧道单、双束重建是恢复后交叉韧带功能较好的选择［3⁃5］，但传统的胫骨隧道技术存在“杀手角”与雨刷效应，能加速移植物在胫骨端的磨损［6⁃7］。2013年12月至2015年10月我科对16例后交叉韧带断裂患者于关节镜下行同种异体跟腱改良胫骨inlay技术来重建后交叉韧带，患者膝功能恢复效果显著，临床效果满意。现报道如下：

1　　材料与方法

1.1临床资料

选取2013年12月至2015年10月我科收治的16例后交叉韧带断裂患者，男9例、女7例；年龄29～51岁，平均40岁。其中左膝6个、右膝10个。受伤原因：车祸伤10例、运动伤4例、其他损伤2例。合并MCL损伤6例、PLC损伤7例、PMC损伤3例。术前均经膝关节MRI示后交叉韧带断裂，后抽屉试验阳性8例，胫骨后移＞10 mm 8例。伤后至手术时间为10 d～9个月，平均为3.6个月，镜下证实后交叉韧带已失效断裂，移植物为异体跟腱骨。

1.2手术方法

麻醉满意后，患者取平卧位，健侧臀部垫高，股骨上1/3止血袖带。术区常规消毒、铺单。止血机充气，压力设置为300 mmHg。（1）检查膝关节稳定性：ADT（-）、PDT（+）。（2）关节腔探查、清理：取AM、AL入路，探查关节腔，检查半月板是否正常及前交叉韧带、后交叉韧带走形及张力情况；发现后交叉韧带断裂后用离子复合气化仪及刨刀清理后交叉韧带股骨止点残端。（3）建立后交叉韧带股骨隧道：利用股骨端空心导钻定位，确定位置后固定导针以引导，采用inside⁃out技术利用股骨端导钻直至前方皮质，随即利用Beneath针引入股骨骨道穿透皮肤后引入2号爱惜邦导线，拔出Beneath针后留取导线备用，股骨侧骨道建立完毕，在股骨内上髁处皮肤纵行切开4 cm，分离并暴露股骨端骨道出口及导线，备用。（4）移植物准备：异体肌腱来自山西太原骨库（山西奥瑞生物材料有限公司），取异体跟腱骨，修剪长约14 cm，骨块侧由助手修剪成长度为3 cm、直径10 mm的类子弹头样骨栓，骨栓中心克氏针钻孔并引入2号爱惜邦缝线导线，肌腱侧用2号爱惜邦缝线编织备用。（5）后交叉韧带胫骨止点显露：以腘横纹为中心偏内行纵行直切口，长约8 cm，切开皮肤、皮下，在腓肠肌内侧头及腘神经、血管束之间显露后关节囊及胫骨平台后面，向两侧拉开，辅助喉镜并用4枚克氏针固定在胫骨后面，充分暴露胫骨平台后方，显露并处理后交叉韧带残端，导针固定引导，并用10 mm股骨端空心导钻钻孔深至35 mm，并与肌腱骨质端胫骨侧走形处用骨刀及咬骨钳做成长宽约为2.0 cm×1.0 cm、深7 mm的去皮质化骨面。（6）移植物固定：将肌腱骨栓嵌入后交叉韧带止点预钻骨道，骨栓嵌入骨道后，利用8～10 mm intrafix带鞘挤压螺钉固定，效果满意后顺势用带齿门型钉双重固定于预先去皮质化的骨槽内，通过直角钳钳夹肌腱尾端牵引线将肌腱由后关节囊引进关节腔，并关节镜下导线技术从股骨骨道中穿出，然后去除4枚克氏针。拉紧移植物，在股骨隧道外口拧入一枚8～10 mm intrafix带鞘挤压螺钉可吸收螺钉，线尾栓桩固定在一枚带齿门型钉。（7）关节镜下再次检查膝关节：重建的后交叉韧带走形及张力良好，0～90°屈伸范围内张力正常。ADT（-）、PDT（-）、侧方应力试验（-）。清点纱布器械无误后，吸净关节液，缝合前内、外入路及股骨内上髁和腘部切口（图1）。1.3术后处理及康复训练

图1　改良胫骨inlay技术

术后患者佩戴后叉专用支具固定［8］或胫骨后方均垫高，伸膝0°固定，麻醉清醒后即踝泵运动。据患者病情个体差异及术中情况给予患者制定独立化的训练及康复方案，均衡考虑绝大部分患者若为单纯后交叉韧带断裂0～6周支局固定0°～60°拄拐可忍受负重、股四头肌锻炼，6～12周支具调整0°～90°单拐逐渐转变去拐进行肌肉锻炼，3～6月可以去支具进行康复并增加肌肉锻炼程度，6个月以后即可返回赛场或恢复日常生活，如果合并联合韧带损伤至少9个月后可以重返正常生活。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。术前及术后膝关节评分比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2　　结果

30例术后均获随访，随访时间12～18个月。随访患者膝关节稳定性活动度恢复正常。1例因不明原因出现关节肿胀、高热并切口渗出脓液，行关节镜清理抗感染后好转；1例后抽屉实验阳性（++）；其余患者随访时移植物位置及关节功能良好。术后3D⁃CT及MRI可见螺钉和股骨股道位置良好。终末随访时30例患者手术前后膝胫骨下陷征阴性，后抽屉试验及Lachman征均为阴性或Ⅰ度。Lysholm评分、IKDC2000主观评分术前和术后分别为44.3± 9.11、88.5±8.33、44.1±9.62、85.7±8.54，术后Lysholm评分、IKDC2000主观评分较术前提高（P＜0.05），术后膝关节功能较术前有明显改善，见图2。

图2　患者膝关节术前术后影像学比较

3　　讨论

随着人们生活水平的提高，暴力性体育活动增多及车辆普及，体育运动及交通事故中经常造成后交叉韧带损伤［9］，后交叉韧带发生断裂会对膝关节的运动功能及协调性产生很大的影响，后交叉韧带重建已成为首选治疗方案［10⁃11］。

胫骨隧道技术是重建后交叉韧带的传统手术方式，缺点主要为产生“胫骨杀手角效应”［12］。所以提出的胫骨inlay方法［13］消除了“杀手角效应”，避免移植物磨损，降低移植物张力，并能防止移植物松弛。

移植物的选择种类较多，包括髌腱、股四头肌腱和异体跟腱骨［14］。对于应用胫骨inlay的方法行双束重建还是单束重建仍然存在着争议［15⁃16］。

本研究对传统的胫骨inlay技术［17⁃18］加以改良。主要包括：（1）后方切口方面改良，由原先的“S”形口改良成直口，这样可以减少开放切口，利于术后患者恢复。（2）移植物设计改良，移植物选用异体跟腱骨，与传统移植物设计不同，改良后移植物（异体跟腱骨）设计由原来的骨质侧骨片改良为骨栓类子弹头样，胫骨侧后交叉韧带附着点处在原有的去皮质化修建骨槽的基础上，利用空心导钻钻取与骨栓直径、深度与长度相同的骨道，从而利于骨栓嵌入。（3）移植物设计均为单束，单束重建有操作简单、创伤小等优点，从而节省手术时间，降低患者术后并发症。（4）传统胫骨inlay技术骨块固定强度只有通过带垫片金属螺钉单存固定，而且骨块比较薄弱，容易在修理与准备或固定时发生破裂或坏损，从而导致资源的浪费和效果的降低。与原先骨块带垫片金属螺钉固定相比，改良后固定方式选用带螺纹挤压螺钉固定，同时给予1～2枚带齿门型钉双重固定，移植物的强度比传统inlay技术高［19］。在原有的骨-骨愈合的基础上并存腱⁃骨愈合，带齿门型钉的固定对于肌腱是一种损伤，但带齿门型钉使肌腱能够牢靠贴敷于去皮质化骨槽内，促进了重建韧带的腱⁃骨愈合。

术后随访结果显示，患者膝关节恢复较好，稳定性强，评分高。改良胫骨inlay技术继承了传统胫骨inlay技术优点，对后交叉韧带进行了解剖重建，同时手术成功与医师娴熟的手术技巧和丰富的手术经验密不可分。后交叉韧带损伤的手术治疗是一个不断发展的技术，因此，改良胫骨inlay技术为后交叉韧带损伤重建提供了一个可靠的治疗方案。

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（编辑武玉欣）

Clinical Efficacy of Modified Inlay Technique in the Treatment of Posterior Cruciate Ligament Injury of Knee Joint

R687.4

B

0258-4646（2016）08-0762-04

10.12007/j.issn.0258⁃4646.2016.08.023

闫增龙（1988-），男，硕士研究生.

白希壮，E-mail：syyan2018@163.com

2015-12-06
网络出版时间：