腹腔镜手术与开放手术在腹膜后肿瘤切除中的对比研究(附57例病例报告)

孟庆禹　罗国雄　彭城　李世超　赵超飞　王雷　姚远新　马明辉　武翀　刘侃　马鑫

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京



论著

腹腔镜手术与开放手术在腹膜后肿瘤切除中的对比研究(附57例病例报告)

孟庆禹1罗国雄1彭城1李世超1赵超飞1王雷1姚远新1马明辉1武翀1刘侃1马鑫1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探讨不同手术方法在腹膜后肿瘤切除术中的应用。方法：回顾性分析2008～2015年收治的57例腹膜后肿瘤患者的临床表现、影像学诊断、手术方式、病理结果、术中情况及预后情况。结果：腹膜后肿瘤早期无特异性临床表现，早期肿瘤多为体检时发现。完整手术切除42例，腹腔镜手术切除26例，机器人辅助腹腔镜手术切除2例，开放性手术切除14例，未切除15例。腹腔镜手术中位手术时间105 min，中位出血量90 ml，术后中位住院天数7 d；完全机器人辅助下手术2例，中位手术时间180 min，中位出血量250 ml，术后中位住院天数7 d；开放性手术14例，中位手术时间180 min，中位出血量600 ml，术后中位住院天数9 d。未手术患者15例，入院时已多发转移3例，1年内死亡6例，3年内死亡10例， 手术患者42例，良性肿瘤37例，手术后至今未复发，恶性肿瘤5例，术后1年无死亡病例，术后3年死亡1例。结论：腹膜后肿瘤早期诊断早期手术切除能显著改善患者预后；腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜手术，开放性手术在切除腹膜后肿瘤时同样安全有效，但前两者在控制术中出血量，缩短手术时间及减少术后住院天数上更具优势。

[关键词]微创技术；开放手术；腹膜后肿瘤

原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor, PRT)，起源于腹膜后间隙，组织学来源多样[1, 2]，继发性腹膜后肿瘤大多为转移性肿瘤，恶性程度较高。腹膜后肿瘤通常覆盖重要的解剖结构，这一特点对手术策略的选择，肿瘤能否完整切除产生重要影响 。近年来腹腔镜手术在泌尿外科，普通外科，妇产科等领域得到了广泛应用，并取得了良好的治疗效果，特别是自机器人辅助腹腔镜系统引入国内后，通过几年的实践，截至2015年12月，全国累计完成机器人辅助腹腔镜手术22 917例，在此期间刘钦等[3]在机器人辅助腹腔镜治疗腹膜后肿瘤方面进行了初步探索，证实机器人辅助腹腔镜治疗腹膜后肿瘤安全可行。回顾分析我们2008～2015年收治的57例腹膜后肿瘤患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组57例患者，男31例，女26例，年龄21～80岁，中位年龄50岁。首发症状：腹部疼痛不适14例(24.6%)， 高血压7例(12.3%)，无症状体检时由B超或CT偶然发现26例(45.6%)，肿瘤复发转移3例(5.3%)，其他偶发不典型症状7例(12.2%)。B超检查57例，CT检查46例，磁共振检查28例，阳性提示率均为100% 。

1.2手术方法

完整手术切除42例，腹腔镜手术26例，开放性手术14例，机器人辅助下腹腔镜切除2例，未切除15例，见表1。

表1　采用不同术式切除肿瘤例数统计表　例

1)含机器人辅助腹腔镜中转开放手术1例。

2结果

术后病理类型示：畸胎瘤2例、平滑肌肉瘤1例、神经鞘瘤9例、异位嗜铬细胞瘤肿瘤6例、副节瘤3例、节细胞神经瘤7例、精原细胞肿瘤1例、梭形细胞肿瘤4例、神经内分泌癌1例、炎性组织2例、支气管源性囊肿2例、血管淋巴管瘤2例、间叶组织来源肉瘤2例。

2.1不同手术方法的各项指标统计

不同手术方法的各项指标统计见表2。

表2　不同手术方法的各项指标统计

腹腔镜手术中位手术时间小于开放手术，1)P<0.05；腹腔镜及机器人辅助下手术术中出血量显著少于开放手术，2)P<0.05；腹腔镜及机器人辅助下手术术后中位住院天数少于开放手术，3)P<0.05。

我们分析了手术时间与肿瘤最大径的关系、术中出血量与肿瘤最大径的关系，其相关系数分别为r=0.501，P<0.01，r=0.478，P<0.01(非参数检验)，由于术中出血量及手术时间与肿瘤大小直接相关，且开放手术切除的肿瘤多为大肿瘤，对周围脏器压迫、粘连较重，直接按不同术式来比较术中出血量及手术时间，术后恢复情况可能存在误差，于是我们按肿瘤大小再分组来对比不同术式的手术时间、术中出血量及术后恢复情况，结果如表3所示。

2.2随访和预后

57例患者随访1～5年，中位随访3年，未手术患者15例 ，入院时已多发转移3例，1年内死亡6例，3年内死亡10例。手术患者42例，良性肿瘤37例，手术后至今未复发，恶性肿瘤5例，术后1年无死亡病例，术后3年死亡1例。

3讨论

腹膜后肿瘤分为PRT和继发性腹膜后肿瘤。PRT是指起源于腹膜后潜在腔隙并除外起源于腹膜后实质脏器的原发性肿瘤，该病发病率较低[1]， 如：神经鞘瘤，平滑肌瘤，副节瘤等；继发性腹膜后肿瘤多为来自其他恶性肿瘤的转移灶，发现时已多属晚期，不宜手术治疗。

由于腹膜后肿瘤处于腹腔深部，除部分具有肿瘤小于5 cm的肿瘤全部用腹腔镜切除，≥10 cm肿瘤没有用机器人辅助腹腔镜切除。所有统计方法均采用独立样本非参数检验。5～<10 cm组及≥10 cm组中，腹腔镜手术的术中出血量明显小于开放手术，1)P<0.05；5～<10 cm组及≥10 cm组中，腹腔镜手术的术后住院天数明显小于开放手术，2)P<0.05。

表3　按肿瘤最大径分组的各种术式间的指标比较

神经内分泌功能的肿瘤，可引起高血压等相应症状外，早期多无明显症状，早期诊断率不高[4]，一旦出现症状，多数肿瘤较大，压迫周围器官，与周围组织粘连，甚至与下腔静脉粘连，造成手术切除困难而无法根治[5, 6]。未手术患者中，由于肿瘤发现时已无法根治性切除，导致患者预后较手术组差，我科收治的15例无法手术的患者中，3年内死亡10例，而手术切除的5例恶性腹膜后肿瘤患者3年内仅死亡1例。 手术切除14例≥10 cm的肿瘤中，出现与周围脏器粘连的情况有8例占比57%，5～<10 cm的肿瘤中，9例粘连，占比64%，而小于5 cm的肿瘤中，仅有1例发生粘连。其中机器人辅助腹腔镜无法根治被迫中转开放手术的患者，肿瘤大小为9 cm，因肿瘤与胰十二指肠、门静脉、下腔静脉、胆总管、腹腔干粘连紧密无法在腔镜下切除，只能中转开放手术手术探查，术中出血800 ml。鉴于首次手术 R0切除是恶性腹膜后肿瘤患者获得潜在治愈性疗效的唯一机会，且肿瘤的大小是能否实现R0切除的关键影响因素，加之早期肿瘤较小无特异性临床表现。因此我们建议定期体检，以期提高肿瘤早期检出率，提高手术切除率，从而改善预后。常规的检查项目如：腹部超声、CT等，对腹膜后肿瘤的诊断都具有良好的诊断效果[7～9]。

3.1腹腔镜技术在腹膜后肿瘤手术中的应用

Ahn等[10]报道20例腹腔镜切除腹膜后肿瘤的应用研究，指出腹腔镜切除腹膜后肿瘤时，肿瘤大小及是否与周围组织粘连不是绝对禁忌证。同时Dalpiaz等[11]也报道了腹腔镜切除大于10 cm的腹膜后肿瘤经验。周俊等[12]报道了后腹腔镜治疗国人原发性腹膜后肿瘤的的可行性，我们结合自身后腹腔镜技术优势以及腹膜后肿瘤的特点，开展了18例后腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，均完整切除肿瘤，总结后腹腔技术优势如下：充分利用腹膜后间隙的解剖特点，无需进入腹腔，保持了腹膜的完整，手术过程中对腹腔的内环境影响小，并且可以避免术后腹腔粘连， 同时极大减少了术中出血，在我们手术切除的病例中，无论肿瘤是5～10 cm还是大于10 cm，腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的术中出血量均少于开放手术，且术后住院天数腹腔镜组明显少于开放手术组。此外，Kim等[13]报道了单孔腹腔镜在腹膜后肿瘤切除中的应用，单孔腹腔镜具备与常规的腹腔镜技术同样的治疗效果，对有人体美学要求的患者，不失为一个好的选择。

3.2机器人辅助腹腔镜技术的应用

Bindal等[14]、刘钦等[3]报道了机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除经验，初步证实了机器人辅助腹腔镜手术系统在腹膜后肿瘤的切除中切实可行。但由于目前开展机器人辅助腹腔镜治疗腹膜后肿瘤的病例数较少，在与开放手术及腹腔镜手术的对比方面尚未形成具有统计学意义的结论。但根据术者体会及文献复习，总结机器人辅助腹腔镜手术的技术优势如下：该系统具有清晰的3D视野、仿真手腕器械、手颤动消除，在辅助臂的帮助下，能够更方便的显露重要解剖结构，并且成像系统能够通过变焦改变视野范围以及有针对性的放大重点手术区域而无需改变摄像头的插入深度[15]，对于进行精细的解剖性操作具有重要的意义，能够扩大微创手术的适应证，使得以前很难在腹腔镜下切除的肿瘤，在机器人的辅助下变得可行[16]，同时术者改变以往站立的手术姿势，全程坐在椅子上手术，可以极大减轻术者疲劳感，有助于提高手术操作的精细程度，将出血量控制在更低程度，减少并发症的发生。我们实行的2例机器人辅助腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，术中出血量均小于同等大小肿瘤的开放手术。

综上所述，对于腹膜后肿瘤，定期参加体检，早期发现，早期治疗，对于改善患者预后具有重要意义，同时随着微创技术的发展，腹腔镜手术切除腹膜后肿瘤较开放式手术具有创伤小，术中出血少，术后并发症少，恢复快的优势，但同时也必须认识到，腹腔镜技术的局限性，对于分离困难的术中粘连，不能强行分离，应及时中转开放手术，以免引起不必要的损伤。但随着达芬奇机器人辅助腹腔镜手术的开展，经过多年的技术储备，各项技术瓶颈会被逐渐突破，会有越来越多的患者从中获益。

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[16]Xia L, Xu T, Wang X, et al. Robot-assisted laparoscopic resection of large retroperitoneal paraganglioma-initial experience from China. Int J Med Robot, 2015.[Epub ahead of print]

通信作者：马鑫，urologist@foxmail.com

收稿日期：2016-02-23

基金项目：国家高技术研究发展计划(863) (2014AA020607)

[中图分类号]R737.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-137-04

Corresponding author:Ma Xin, urologist@foxmail.com

The comparison of minimally invasive surgery vs. open surgery in retroperitoneal tumor resection (57 cases reports)

Meng Qingyu1Luo Guoxiong1Peng Cheng1Li Shichao1Zhao Chaofei1Wang Lei1Yao Yuanxin1Ma Minghui1Wu Chong1Liu Kan1Ma Xin1

(1Department of Urology, Chinese PLA of General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To explore the different surgical procedures applied in the retroperitoneal tumor resection. Methods: We retrospectively studies the clinical data of 57 cases of retroperitoneal tumors from 2008 to 2015 and analyzed their clinical manifestations, imaging diagnosis, surgical procedures, pathological results, intraoperative situations and prognosis. Results: The tumors were completely resected in 42 cases, in which 26 cases were given laparoscopic surgery with the median operation time being 105 min, median estimated blood loss being 90 mL, and the median hospital stay being 7 days. Two cases were given robotic assisted laparoscopic surgery with the median operation time being 180 min, median estimated blood loss being 250 mL, and the median hospital stay being 7 days. Open surgery was performed on 14 cases with the median operation time being 180 min, median blood loss being 600 mL, and the median hospital stay being 9 days. Fifteen patients missed the best operation time for treatment, 3 of which had multiple metastases at admission, 6 died within one year, and 10 died within three years. Among 42 surgery-treated patients, there were 37 cases of benign tumors and no recurrence occurred, and there were 5 cases of malignant tumors, the one-year survival rate were 100%, and 3-year survival rate was 80%. Conclusions: Retroperitoneal tumor patients can benefit from early diagnosis and early surgical resection. Laparoscopic surgery, robotic assisted laparoscopic surgery and open surgery all are safe and effective in the treatment of retroperitoneal tumors, however laparoscopic surgery and robotic assisted laparoscopic surgery performed better in the intraoperative blood loss control, operation time reduction and postoperative hospital days reduction.

Key wordsminimally invasive technology; open surgery; retroperitoneal tumors