副神经节瘤11例诊治研究并文献复习

李钢　钱叶勇　石炳毅　柏宏伟　罗用文　解俊杰　李超　李昆　贺腾辉　何建苗　赵亚群

1中国人民解放军第309医院全军器官移植研究所泌尿二科 100091 北京2中国人民解放军第309医院全军结核病研究所3中国人民解放军第309医院普通外科4中国人民解放军第309医院神经外科



论著

副神经节瘤11例诊治研究并文献复习

李钢1钱叶勇1石炳毅1柏宏伟1罗用文1解俊杰1李超1李昆2贺腾辉1何建苗3赵亚群4

1中国人民解放军第309医院全军器官移植研究所泌尿二科 100091 北京2中国人民解放军第309医院全军结核病研究所3中国人民解放军第309医院普通外科4中国人民解放军第309医院神经外科

[摘要]目的：总结副神经节瘤的临床特点、诊断及治疗方法，提高副神经节瘤的临床认识和诊治水平。方法：回顾性分析中国人民解放军第309医院2010～2014年间经病理证实的肾上腺外副神经节瘤病例11例临床资料，分析其术前检查、诊断、术前准备与术中意外发生情况，并结合国内外文献总结其诊治要点。结果：11例副神经节瘤患者中除2例明确肺部转移患者行保守治疗外，其余9例患者均接受手术治疗。 其中2例术前考虑副神经节瘤，围手术期按照诊疗规范进行周密准备，手术安全、顺利完成；7例患者术前未考虑副神经节瘤或者围手术期未按照诊疗规范准备，术中分别发生了局麻改全麻、腔镜转开放、大量出血、术中输血、血压剧烈波动而手术终止等意外情况。结论：术前明确诊断，充分准备，术中严密麻醉监护，精细手术操作是副神经瘤手术安全成功的关键。血管外科的手术技巧对于术中处理血管损伤非常关键。

[关键词]副神经节瘤；腹膜后肿瘤；腹腔镜

副神经节瘤临床上较为少见，影像学特征不典型，非常容易误诊；而一旦误诊，围手术期准备不充分，术中就可能发生严重的并发症。笔者搜集本院经病理证实的肾上腺外副神经节瘤11例，分析其术前检查、诊断、术前准备与术中意外情况发生的关系，并结合国内外文献总结其诊治要点，希望提高该病的临床认识和诊治水平。

1资料与方法

1.1临床资料

2010～2014年，中国人民解放军第309医院共收治副神经节瘤患者11例，男8例，女3例，年龄23～52(38.1±10.4)岁。副神经节瘤位于颈前部1例，椎管内1例，腹膜后腹主动脉旁区7例，盆腔1例，膀胱壁1例。就诊原因：1例因颈部无痛性包块就诊，1例因左下肢麻木伴大小便失禁就诊，4例因腰背部间断疼痛就诊，3例均因常规体检发现，1例因髋部疼痛就诊，1例因尿痛伴间断血尿就诊。术前1例患者为肾移植术后高血压，1例为高血压病Ⅱ级，余9例患者均无高血压症状。基本情况如表1所示。

1.2影像学检查

11例患者均行影像学检查。结果如表2所示，超声、CT及磁共振检查均提示肿瘤为富血供软组织，与周围组织边界清，有完整包膜。颈部肿瘤B超检查示：颈动脉交叉处低回声肿物，边界清，内回声不均匀，可见丰富血流信号，诊断为“占位病变”；椎管内肿瘤MRI示：胸12腰1水平椎管内可见等T1等T2信号肿块信号，增强时病灶明显强化，考虑“脊膜瘤可能性大”；7例腹膜后主动脉旁区肿瘤CT或MRI均提示：腹膜后腹主动脉旁区可见富血供，包膜完整的软组织肿块，均诊断为“腹膜后占位病变”，仅3例考虑副神经节瘤；盆腔肿瘤CT示：膀胱右后方占位性病变，并右侧髋臼、髂骨、耻骨骨质破坏，考虑恶性肿瘤并骨盆侵犯(肉瘤可能性大)，诊断为“盆腔占位”，考虑为肉瘤可能性大；膀胱肿瘤CT示：膀胱充盈良好，右后壁增厚，呈结节状凸向腔内，增强动脉期明显强化，考虑恶性病变可能性大，诊断为“膀胱占位”，考虑恶性病变可能性大。

2结果

2.1治疗方案

11例副神经节瘤患者9例行手术治疗。2例明确肺部转移患者，1例行肿瘤栓塞，同时肿瘤局部顺铂、吡柔比星灌注化疗，依托泊苷全身化疗；另1例行达卡巴嗪、长春新碱、多西他赛化疗。

2.2术前准备

9例手术患者中，2例患者(病例3、8)术前根据CT影像结果考虑副神经节瘤，术前2周进行扩容，并给予口服α受体阻滞剂酚苄明，维持血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右、心率控制在80～90次/min，以改善末梢循环、减小术中血压波动，保证术后循环稳定。另外1例(病例6)为副神经节瘤术后复发，来我院行第二次手术，但是未予规范术前扩容。其余6例患者术前未考虑副神经节瘤，未行特殊处理。

2.3术中意外情况

9例手术患者的术前拟诊、术前准备及术中情况如表2所示。2例(病例3、8)术前考虑副神经节瘤患者，围手术期按照诊疗规范进行周密准备，手术安全、顺利完成，其中1例(病例8)因为肿瘤周围血供丰富，术中输血400 ml。7例(病例1，2，5，6，7，9，11)患者术前未考虑副神经节瘤或者围手术期未按照诊疗规范准备，术中分别发生了局麻改全麻、术中输血、腔镜转开放、大量出血、血压剧烈波动而手术终止等意外情况：1例颈部肿瘤患者(病例1)先行局麻手术，因肿瘤与周围组织粘连严重，手术时间延长患者无法耐受，改全麻手术。1例椎管内肿瘤患者(病例2)，术中输血400 ml。1例后腹腔镜手术患者(病例5)因肿瘤滋养小动脉结扎不彻底，被迫中转开放，手术历时334 min，出血2 500 ml，输血1 600 ml。3例腹膜后肿瘤患者(病例6，7，9)接受开放手术，手术时间均在4 h以上(285、270、255 min)，出血量多(3 500、2 000、1 200 ml)，均术中输血(1 900、1 000、500 ml)。1例膀胱肿瘤患者(病例11)腰麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，因触及肿瘤时血压骤升，被迫停止手术，改为取活检；病理确诊为副神经节瘤后，给予口服α受体阻滞剂特拉唑嗪扩容1周，再次在全麻下行膀胱部分切除术。

表1　11例副神经节瘤患者临床特征

表2　9例副神经节瘤患者的围手术期情况

3讨论

3.1副神经节瘤定义及流行病学特点

副神经节瘤是应用于副神经节系统肿瘤的通用术语，这些肿瘤是完全相同的组织学起源。所谓副神经节系统是由散布全身的大量的神经上皮细胞群(主细胞)组成。其共同的形态学特点是细胞质内存在大量的含有儿茶酚胺的神经内分泌颗粒。显微镜下，所有的副神经节都具有相似的形态学特点，即主细胞排列成界限清楚的细胞巢，周围围绕一薄层S-100蛋白阳性的支持细胞。副神经节系统中最主要的成分是肾上腺髓质，这是一种与交感神经系统有关的神经效应器系统。肾上腺以外的副神经节可分为两大类：与副交感神经系统有关的部分(第9、第10、可能还有第3和第5神经)和与交感神经系统相关的部分。前者通常为非嗜铬性，集中于头、颈和纵隔，被认为具有化学受体功能。后者为嗜铬性，主要分布于后腹膜沿着胸腰部的主动脉旁区，可能相当于肾上腺髓质次要的同系物。”。有时小的副神经节偶见于诸如膀胱、前列腺、胆囊、脾被膜和乙状结肠系膜等部位[1]。既往根据发生部位及有无功能性又名：肾上腺外嗜铬细胞瘤、化学感受器瘤、非嗜铬性副神经节瘤、迷走神经球瘤、主动脉体瘤、颈鼓室副神经节瘤等[2]。

3.2术前诊断

本资料11例副神经节瘤患者，瘤体均生长于躯干中轴线区，上自头颈部，下至膀胱，躯体中部主动脉旁区甚至椎管内。但瘤体生长部位以腹膜后主动脉旁区居多。随着影像技术的提高，微小瘤体及无功能瘤体的发现，副神经节瘤典型的三联征“头痛、心悸、多汗”[3]在临床上越来越少见，本组研究11例患者仅1例明确表现为高血压症状，1例为肾移植术后高血压，无法确诊是肾性高血压还是副神经节瘤引起。

副神经节瘤影像学特点为富血供软组织结节，有完整包膜，CT及MRI增强扫描瘤体强化明显[4, 5]。但副神经节瘤因临床表现多变，单纯根据影像学表现，做出诊断是非常困难的，术前只能根据影像学提示的部位、大小、形态等，诊断为“颈部占位”、“腹膜后占位”、“膀胱占位”等。本组11例患者，术前仅2例通过影像学检查考虑副神经节瘤，另1例为副神经节瘤术后复发，其余8例均依靠穿刺活检或术后病理证实。其中2例穿刺活检患者均确诊为副神经节瘤。所以，提高临床医生对副神经节瘤的认识，尤其是了解其好发部位(头、颈、纵隔、腹膜后主动脉旁区、膀胱等)，有助于术前开阔思路、做好扩容等围手术期的准备工作。目前最佳的术前诊断方式，还是术前(穿刺)活检。有条件的单位建议术前穿刺。

3.3术前准备

目前，手术切除仍然是治疗该病的最佳选择[6]。详尽而周全的术前准备是手术成功的基础。副神经节瘤术前应控制高血压、扩容、纠正心律失常等处理[7]。具体用药和标准同嗜铬细胞瘤术前准备。本组7例术前没有服用α受体阻滞剂及扩容的患者中，只有1例术中发生了剧烈的血压升高，其余6例术中并没有出现大的血压波动；可这并不代表术前准备就没有必要，因为哪怕只有1例，术中一旦发生剧烈的血压波动，就可能导致严重的并发症，甚至导致患者死亡。同时，副神经节瘤大多贴近大动脉生长，侧支循环丰富，与周围组织粘连严重，易出血，手术时间长[8]，因此包括CTA在内的术前检查，有利于明确肿瘤与大血管的关系、尽量辨别可能的侧支循环，能帮助术中合理结扎止血，减少出血。同时应充分备血。鉴于副神经节瘤术中不确定因素较多，故术前、术中应同麻醉医生的紧密沟通，术前建立颈内静脉置管及桡动脉动态血压监测，利于及时处理血压波动及补液[9]。

3.4手术方式

腹膜后副神经节瘤国内目前以开放手术为主，腹腔镜手术切除肿瘤近年来报道增多[8,10～12]。经腹横筋膜间隙的后腹腔入路具有微创、出血量少、术野清晰、精细解剖，恢复快等其显著优点[13, 14]，便于寻找、暴露偏向主动脉一侧的肿瘤以及可能毗邻的肾、动静脉，同时减少肿瘤在腹腔种植转移可能及手术操作对肠管的干扰。缺点是操作空间相对小[8]。术中应该操作轻柔，紧贴瘤体表面分离，避免反复挤压肿瘤导致儿茶酚胺大量释放，造成术中血流动力学不稳定，增加麻醉及手术难度。副神经节瘤周围重要血管多且瘤体表面血管丰富易出血，术中必须准备超声刀、双极电凝钳，边分离边止血，术中宁慢勿快，避免大块组织离断，因为解剖变异在组织中可能有异位血管。保持术野清晰，处理后不要立即离开术野，停顿片刻，观察有无出血，如有活动性出血可第一时间钳夹再行后续处理。如突然大出血而又错过第一时间处理，会出现血管断端回缩、血泊中视野不清，导致无法操作被迫中转开放。尤其是主动脉旁区的副神经节瘤，有的侧支循环直接从腹主动脉上发出，这些侧支循环，必须近心端双重、牢靠结扎后再离断；一旦动作粗暴撕断、或者结扎不牢靠而线结脱落等，导致血管断端往近心端回缩继而出现腹主动脉破孔，出血非常凶猛，非常危险。这时，必须立即加压压迫出血点，尽快请血管外科专家上台会诊，帮助完成腹主动脉修补。此外，由于肿瘤压迫可能造成血管的走行发生移位变细，但通过肾门、腹主动脉、下腔静脉等解剖标志仍可以辨别，避免在分离的过程中损伤重要血管。总而言之，术者要必须有良好心理素质、丰富的临床经验、娴熟的(腹腔镜)手术技术、高效的麻醉团队配合以及确保随时能有血管外科医生提供保障。该手术对于高年资泌尿专科医生亦是一项具有挑战性的手术。

综上所述，泌尿外科、普外科医生等，应该增加对副神经节瘤这一疾病的认识。发现头颈纵隔、腹膜后腹主动脉旁区域、盆腔等部位的可疑占位，要充分考虑副神经节瘤的可能性。有条件行穿刺活检，或者术前做好充分扩容准备，有备无患。手术过程中高度重视结扎止血。目前首选开放手术，但腹腔镜手术切除优势明显，经验非常丰富的腹腔镜专家可选择。

[参考文献]

[1]Juan Rosai.回允中主译.阿克曼外科病理学.9版.沈阳:辽宁教育出版社,2006:1117.

[2]江昌新,谭郁彬.内分泌器官肿瘤病理学和遗传学.北京:人民卫生出版社,2006:177.

[3]王亮,李黎明.副神经节瘤的诊治现状及进展.天津医科大学学报,2013,19(5):430-432.

[4]文阳,王华,王伯胤.肾上腺外副神经节瘤的临床特点与CT诊断价值.中国临床医学影像杂志,2009,20(4):286-289.

[5]王关顺,刘云霞,廖承德,等.副神经节瘤的CT和MRI表现.中国临床医学影像杂志,2014,25(8):542-546.

[6]Somasundar P, Krouse R, Hostetter R, et al. Paragangliomas--a decade of clinical experience. J Surg Oncol, 2000,74(4): 286-290.

[7]朱奇,祝宇,张翀宇,等.192例嗜铬细胞瘤/副神经节瘤手术治疗分析.国际泌尿系统杂志,2013,33(3):292-295.

[8]高健刚,李汉忠.副神经节瘤的解剖分布与临床特点.中华泌尿外科杂志,2008,29(2):103-106.

[9]米军,李怡,王家吉,等.后腹腔镜下行副神经节瘤切除8例报告.中国微创外科杂志,2013,13(12):1094-1097.

[10]Wang J, Li Y, Xiao N, et al. Retroperitoneoscopic resection of primary paraganglioma: Single-center clinical experience and literature review. J Endourol, 2014,28(11):1345-1351.

[11]文进,李汉忠,纪志刚,等.3D腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的临床研究.中华泌尿外科杂志,2015,36(7):511-513.

[12]Xu W, Li H, Ji Z, et al. Comparison of retroperitoneoscopic versus transperitoneoscopic resection of retroperitoneal paraganglioma: A control study of 74 cases at a single institution. Medicine (Baltimore), 2015,94(7):e538.

[13]Li G, Qian Y, Bai H, et al. Intertransversalis fascia approach in urologic laparoscopic operations. Arch Surg, 2012,147(2):159-167.

[14]Li G, Qian Y, Shi B. "Intertransversalis" approach for laparoscopic urology: Surgical anatomy concerns-reply. Arch Surg, 2012,147(10):980-982.

通信作者：钱叶勇，qianyy@medmail.com.cn

收稿日期：2016-03-11

[中图分类号]R737

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-174-05

Corresponding author:Qian Yeyong, qianyy@medmail.com.cn

Paraganglioma: Single-center clinical experience with 11 cases and literature review

Li Gang1Qian Yeyong1Shi Bingyi1Bai Hongwei1Luo Yongwen2Xie Junjie1Li Chao1Li Kun2He Tenghui1He Jianmiao3Zhao Yaqun4

(1Department of Urology,2Department of Urology, Institute of Organ Transplantation of PLA, 309th Hospital of PLA, Beijing 100091, China;2Chinese PLA Medical School, Beijing;3Department of General Surgery, 309th Hospital of PLA;4Department of Neurosurgery, 309th Hospital of PLA)

AbstractObjective: To summarize the clinical features, diagnosis and treatment of paraganglioma and to improve clinical recognition, diagnostic and therapeutic level of paraganglioma. Methods: The clinical data of 11 patients with paraganglioma in 309 Hospital of PLA in recent five years, included preoperative examination, diagnosis, preoperative preparation and intraoperative accidents were retrospectively analyzed, and the related literature was reviewed to summarize the key points of diagnosis and treatment. Results: Nine patients were treated surgically. Two cases were successfully treated with retroperitoneal laparoscopic surgery with adequate preparation preoperation. Seven patients had no adequate preparation preoperation in accordance with paraganglioma. Surgical events consisted of conversion from local anesthesia to general anesthesia, conversion to open surgery, massive blood loss, blood transfusion and termination of surgery due to severe fluctuation of blood pressure during the perioperative period. Conclusions: Adequate preparation, close anesthesia monitoring and precise operation during the perioperative period are the key to the treatment of paraganglioma. The skills of vascular surgery for intraoperative vascular injury is critical.

Key wordsparaganglioma; retroperitoneal neoplasms; laparoscope