经伽玛刀治疗后脑膜瘤的手术治疗体会

黄永福，陈志斌，陈国锋，宋海鹏，黄权生，潘俊宇（防城港市中医医院，广西 防城港　538021）

经伽玛刀治疗后脑膜瘤的手术治疗体会

黄永福，陈志斌，陈国锋，宋海鹏，黄权生，潘俊宇
（防城港市中医医院，广西 防城港538021）

［目的］探讨经伽玛刀治疗后脑膜瘤的手术治疗效果并总结手术体会。［方法］回顾性分析2013年4月～2015年4月防城港市中医医院神经外科收治的11例经伽玛刀治疗后脑膜瘤患者行手术治疗的临床资料，总结手术经验和体会。［结果］11例患者中SimpsonⅠ级切除8例，SimpsonⅡ级切除3例，无手术死亡病例。［结论］脑膜瘤患者在经过伽玛刀治疗后，如有手术指征，应及时外科手术干预。

脑膜瘤；手术；伽玛刀；体会

脑膜瘤是一种常见的颅内肿瘤，发病率仅次于胶质瘤，约占原发性颅内肿瘤的20%，居颅内肿瘤第2位。目前对于脑膜瘤的治疗方法主要有开颅手术切除和立体定向放射治疗，后者以伽玛刀为代表。手术切除是脑膜瘤的最有效的治疗手段［1］。对于难以手术切除或者术后肿瘤残留的患者，立体定向放射治疗是重要补充治疗手段［2］。由于伽玛刀治疗的广泛开展，部分患者经伽玛刀治疗后需行开颅手术治疗。防城港市中医医院于2013年4月～2015年4月对11例曾经行伽玛刀治疗的脑膜瘤患者进行手术治疗，现报道如下。

1　　资料与方法

1.1临床资料11例患者中男4例，女7例；年龄35～65岁，平均58.5岁；肿瘤位于镰旁和失状窦旁3例，鞍区2例，桥小脑角1例，蝶骨嵴2例，嗅沟2例，后颅凹1例；病程6个月～2年，平均23.5个月。11例患者均有伽玛刀治疗史，其中2个月内2例，2～3个月4例，3～6个月3例，6～9个月2例。伴随症状：头痛10例，恶心、呕吐5例，癫痫1例，偏瘫1例，耳鸣、听力下降1例。

1.2影像学资料行头颅CT检查，示病灶高密度9例，混杂密度2例；肿瘤最大径＜3 cm 3例、3～4 cm 3例、4～5 cm 2例、4～5 cm 1例、＞6 cm 2例；病灶周围均有不同程度的低密度水肿带。

1.3手术方法均在全麻、显微镜下手术，骨瓣大小以完全暴露脑膜瘤范围为度，翻开骨瓣时注意颅骨内板和硬脑膜的黏连，悬吊硬脑膜，循肿瘤和硬脑膜黏连剪开硬脑膜，分块切除肿瘤。

2　结果

本组11部采用显微外科手术切除，无手术死亡病例。其中SimpsonⅠ级切除 8例（72.7%），SimpsonⅡ级切除3例（27.3%）。术前有头痛、恶心、呕吐者均完全缓解，术前偏瘫患者术后肌力较前改善，耳鸣、听力下降较术前改善，癫痫患者术后仍有癫痫。所有患者均获随访，随访6个月至2年，所有患者肿瘤无复发。典型病例术前、术后CT表现见图1～图4。

图1　　右侧蝶骨嵴脑膜瘤CT横断面

图2　　右侧蝶骨嵴脑膜瘤CT矢状面

图3　　手术后CT横断面

图4　　手术后CT矢状面

3　讨论与体会

手术切除和以伽玛刀为代表的立体定向放射治疗都是脑膜瘤的重要治疗方法。在患者确诊为脑膜瘤之后，临床医师应指导患者选择合适的治疗方法，严格把握伽玛刀治疗的适应证。

关于脑膜瘤的伽玛刀治疗适应证，目前尚未有统一的标准，多数学者认为部位深、最大径小于3 cm的脑膜瘤适合伽玛刀治疗。李兴华等［2］总结79例脑膜瘤患者伽玛刀治疗的临床资料时指出，对于深部、多发或颅底、最大径≤3 cm的脑膜瘤，尤其在海绵窦、脑干腹侧、岩斜等部位或有其他手术禁忌者，首选伽玛刀治疗。袁俊峰等［3］总结85例经伽玛刀治疗患者的临床资料后，认为体积超过30 cm3的脑膜瘤较体积小于30 cm3的疗效差，行伽玛刀治疗需慎重，并指出体积大于30 cm3的脑膜瘤应先行手术切除，术后残留再行伽玛刀巩固治疗。孙洪飞等［4］总结91例海绵窦区脑膜瘤的治疗时认为，对于肿瘤体积较小、无明显神经系统症状及颅内压增高表现，伽玛刀治疗应作为首选治疗方案；但对于肿瘤巨大、有严重的神经系统症状、有颅内压增高表现时，应先做外科切除充分减压，术后再予伽玛刀治疗。

另有部分学者对伽玛刀的适应证放得较宽，但认为需对放射性瘤周水肿做好预防及处理。欧明亮等［5］在总结45例直径＞3 cm脑膜瘤患者的经分次伽玛刀治疗后的临床资料后，认为直径＞3 cm的脑膜瘤也适合伽玛刀治疗，并指出治疗后副反应主要为放射性瘤周水肿，通过分次治疗及应用甘露醇、地塞米松等治疗能够有效地控制瘤周水肿。

从本组病例来看，3例肿瘤最大径＞3 cm的患者，在行伽玛刀治疗后2个月内出现严重头痛，虽然经甘露醇、地塞米松处理后有所改善，但反复加重，最终不能耐受，从而选择手术治疗，经手术治疗后患者症状得到缓解。我们认为，肿瘤最大直径＞3 cm的脑膜瘤患者行伽玛刀治疗应慎重，应尽可能考虑开颅手术治疗。对于手术难以全切肿瘤的，应先行手术治疗，使得肿瘤体积缩小后再行伽玛刀治疗。

经过伽玛刀治疗后的脑膜瘤患者行开颅手术治疗与普通的脑膜瘤手术治疗有所不同，围手术期需特别注意脑水肿的治疗。术前应根据脑水肿的范围及程度适当使用脱水药或激素3～5天，以改善术前患者的临床症状。肿瘤周围脑组织水肿严重、有颅内高压症状的病例，术前使用药物可使病情稳定，可降低脑疝的风险，同时还有利于术中颅内压的控制，便于术中的解剖分离，减少切除肿瘤时脑组织的损害，降低手术风险。手术切口和骨窗的设计，要考虑到术中可能需做减压的要求，骨瓣应足够大，尽可能使肿瘤附着或侵犯的硬脑膜及肿瘤主体部分暴露在骨窗中心，周边至少达肿瘤边界，以减少术中对脑组织的牵拉，有利于对瘤壁的剥离和脑膜尾征的处理。经过放射治疗后的患者皮肤修复能力下降，故术中应该注意切口皮肤的保护，避免烧灼皮肤，以免影响切口皮肤愈合。经过伽玛刀治疗的脑膜瘤多水肿严重，手术切除肿瘤时，注意在显微镜下操作轻柔、分块切除，避免过度牵拉，肿瘤边缘予调低双极电凝电压逐步电凝分离。切除肿瘤后应尽可能修复硬脑膜，减少术后脑脊液皮漏的风险。经过放射治疗的患者头皮修复功能较差，故关颅时使用可吸收线缝合帽状腱膜，减少术后出现线头反应的风险。术后应注意的是术前有脑水肿、颅内压增高的患者，术后水肿可能逐步消除，也有可能加重，术后应继续应用脱水药及激素1～2周，此类患者要加强术后观察，及时复查头部CT，对治疗及时作出调整，避免发生急性脑疝。

本组病例随访6个月至2年，患者症状均明显缓解，肿瘤均无复发，手术效果满意。我们认为，脑膜瘤患者在经过伽玛刀治疗后，如果肿瘤复发，或者出现严重放射性瘤周水肿、脑积水、脑疝时，应及时外科手术干预。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：591.

［2］李兴华，郑权，石建宏.多发性脑膜瘤的伽玛刀治疗［J］.中华放射医学与防护杂志，2006，26（3）：267-272.

［3］袁俊峰，樊启涛，石浩，等.伽玛刀治疗脑膜瘤疗效及其影响因素分析［J］.现代预防医学，2011，36（2）：370-372.

［4］孙洪飞，常静静，谭永利，等.显微外科手术和伽玛刀治疗海绵窦区脑膜瘤［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26（2）：90-93.

［5］欧明亮，庞军.伽玛刀分次治疗大于3cm直径脑膜瘤疗效分析［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（4）：234-236.

（编辑刘强）

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2095-4441（2016）02-0060-02

2016-01-12