疏血通注射液对动静脉内瘘远期影响的临床研究

2016-08-03卢婷婷黄国东贺西南马晓露广西中医药大学附属瑞康医院广西南宁530011

广西中医药大学学报 2016年2期

卢婷婷，黄国东，葛　　旭，贺西南，马晓露（广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁　530011）

临床报道

卢婷婷，黄国东，葛旭，贺西南，马晓露
（广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

［目的］通过观察疏血通注射液对动静脉内瘘维护的疗效，评价其维护动静脉内瘘的有效性和安全性。［方法］选取使用动静脉内瘘作为血管通路1年以上维持性血液透析的慢性肾衰竭患者60例，随机分为2组各30例。对照组给予常规血透及常规基础治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用疏血通注射液6 m l+0.9%氯化钠注射液100 m l静脉滴注，1次/天，连续用1周为1个疗程，每3个月治疗1个疗程。两组均不采用其他任何抗凝剂（除透析时常规使用肝素外），共同观察5年。观察两组患者治疗前后的疗效性指标（内瘘的血流量、彩超检测血管内径、血栓形成率等）和安全性指标（出血、过敏反应、肝功能及凝血功能）。［结果］①第1～5年，治疗组血栓形成率明显比对照组低（P＜0.05）；第3～5年，治疗组瘘口内径、动脉端穿刺处血管内径及静脉端穿刺处血管内径、动脉粥样硬化斑块形成与对照组比较具有显著性差异（P＜0.05）。两组安全性指标（ALT、AST、出血、过敏反应、凝血功能）治疗前后比较均无显著性差异（均P＞0.05）。［结论］疏血通注射液可预防和减少动静脉内瘘血栓形成，同时防止内瘘血管纤维化和穿刺处的瘢痕形成，使内瘘血管保持弹性，降低狭窄的发生率，有效维持动静脉内瘘的正常功能；长期间歇性使用疏血通注射液维护动静脉内瘘是安全的。

疏血通注射液；动静脉内瘘；慢性肾衰竭

动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析治疗最理想的永久性血管通路。临床最常选用端侧吻合的头静脉-桡动脉内瘘，其平均使用寿命一般超过7年，但在围手术期和使用中有可能出现一些并发症，如出血、渗血、感染、血栓形成、内瘘非血栓性狭窄、动脉瘤、窃血综合征、肿胀手综合征、高输出量性心力衰竭、肢体缺血性神经病变等。其中，血栓形成是内瘘最常见的并发症，在永久性血管通路丧失功能的原因中占90%［1］。西医临床上常采用导管血栓、手术切开取栓、溶栓治疗、内瘘重建等方法治疗血栓形成，中医常应用活血化瘀类中药进行预防或者治疗。目前疏血通用于治疗和预防血栓形成的研究报道较多，但其对动静脉内瘘远期维护的研究报道较少。动静脉内瘘作为血液透析的生命线，有必要研究疏血通注射液有效维护动静脉的功效。本研究拟通过长期观察疏血通注射液对动静脉内瘘的远期影响，评价其对预防动静脉内瘘血栓形成及狭窄等方面的有效性和安全性，为应用疏血通维护动静脉内瘘提供临床观察依据，提供一种简便廉验的维护动静脉内瘘长期功能的方法，现将结果报道如下。

1　　一般资料

表1两组一般资料比较　　（例）

1.1临床资料选取2010年2月至2011年2月在广西中医药大学附属瑞康医院血液净化中心使用动静脉内瘘作为血管通路、连续规律透析1年以上的维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者60例，年龄为40～70岁，用随机数字表法随机分为治疗组及对照组各30例。两组患者性别、年龄、基础疾病、肾衰病程、内瘘使用年限、穿刺次数等一般情况的均衡性比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2诊断标准西医诊断标准参照美国肾脏学会（ASN）制定的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）提出慢性肾衰竭的诊断标准［2］。中医诊断标准参照文献［3］血瘀证的诊断标准。

1.3纳入标准［4］①符合诊断标准；②年龄40～70岁；③内瘘正常使用1年以上，连续规律透析1年以上，触诊有明显震颤，听诊杂音响，超声提示内瘘处血流丰富，内瘘吻合口处无血栓形成且愿意配合治疗者。

1.4排除标准①AVF（动静脉内瘘）手术不成功，或AVF成熟不良，透析泵控血流量从未≥180ml/min；②AVF完全或部分阻塞；③有严重出血倾向或已有上消化道等部位出血；④有严重心、脑血管等疾病者；⑤中途因为某种原因未能连续规律透析4年者；⑥精神病或合并严重感染、电解质紊乱者；⑦活动性红斑狼疮性肾炎；⑧依从性差，病历资料不完整的患者。

1.5剔除标准内瘘失功或再造病例；凡不符合纳入标准而被误纳入的病例；中途停止治疗或信息不全等干扰疗效判定者；观察过程中出现重大并发症或病情恶化而不符合纳入标准者，为剔除脱落病例。

2　　治疗方法

2.1对照组予常规血透及对症支持治疗。①血透治疗：每周3次，每次4 h（血流量220ml/min，透析液流量500m l/min，美国Baxte-2550血液透析机，日本Niprol 30A血仿膜透析器，透析器面积1.4m2，百特公司碳酸盐透析液，头静脉-桡动脉动静脉内瘘血液通路，端侧吻合方式，肝素常规抗凝）。②对症支持治疗：予优质蛋白（1.2 g·kg-1·d-1）、低磷饮食，热量摄入35 kcal·kg-1·d-1；调整血压、血脂、血糖；纠正酸碱和水电解质紊乱；治疗并发症，使电解质、二氧化碳结合力均在正常范围；上述情况基本稳定后开始实验。③口服药物：叶酸片（津力生制药股份有限公司，国药准字H12020215）10mg，每日1次；力蜚能（多糖铁复合物，珠海许瓦兹制药有限公司，国药准字J20100156）150 mg，每日1次；碳酸钙D3（北京康远制药有限公司，国药准字H20093675）0.5 g，每日1次。④皮下注射药物：rHuEPO（益比奥，沈阳三生制药股份有限公司，国药准字S19980072），每周80～120 U/kg，每月均检测血清Hb、Hct，设定目标为Hb110～120 g/L，Hct为33%～36%，Hb水平控制为每月升高10～20 g/L；若Hb水平每月上升＜10 g/L，rHuEPO剂量在原每周总剂量水平上增加25%；若Hb水平每月上升＞20 g/L，rHuEPO剂量在原每周总剂量水平上减少25%～50%；达治疗目标值后逐渐减少rHuEPO用量至维持Hb及Hct水平相对稳定于目标值。

2.2治疗组在对照组治疗基础上加用疏血通注射液（牡丹江友搏药业有限责任公司，国药准字Z20010100，每支2ml，含水蛭、地龙提取物1.0 g）6 ml加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，1次/d，连续用1周为1个疗程，以后每3个月治疗1个疗程。

两组均不采用其他任何抗凝剂（除透析时常规使用肝素外），共同观察治疗5年。

3　　疗效观察

3.1观察指标①疗效性指标：血液透析内瘘可达最大血流量、血栓形成率及失功或再造例数，彩超检测瘘口内径、血管内径，动脉粥样硬化斑块。每年观察1次。②安全性指标：出血、过敏反应、肝功能及凝血功能。

3.2统计学方法采用SPSS 17.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验，计数资料的比较用卡方检验，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3结果

3.3.1两组内瘘最大血流量及血栓形成情况比较第1～5年，治疗组血栓形成率明显较对照组低（P＜0.05），失功或再造例数比较无显著性差异（P＞0.05）；第3～5年，治疗组内瘘透析时可达最大血流量，明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2两组内瘘最大血流量及血栓形成情况比较　　（±s）

注：与对照组同时间点比较，①P＜0.05

治疗时间　　组别　n　　内瘘最大血流量（m l/min）　　血栓形成（例%）　　失功或再造（例）第1年　　治疗组　29　535.26±122.55　2（6.90）①　1对照组　29　531.28±120.85　6（20.69）　1 第2年　　治疗组　28　598.26±123.53　1（3.57）①　1对照组　28　528.28±121.85　5（17.86）　1 第3年　　治疗组　28　685.28±125.37①　1（3.57）①　0对照组　28　487.28±118.85　5（17.86）　0 第4年　　治疗组　28　810.26±132.55①　0①　0对照组　28　483.28±119.47　4（14.29）　0 第5年　　治疗组　28　963.26±152.59①　1（3.57）①　0对照组　28　463.28±116.38　4（14.29）　1

3.3.2两组内瘘血管情况比较第1～2年，两组各观察指标比较无显著性差异（P＞0.05）；第3～5年，治疗组瘘口内径、动脉端穿刺处血管内径及静脉端穿刺处血管内径与对照组相比明显增宽，治疗组动脉粥样硬化斑块形成率较对照组明显减少（P＜0.05）。见表3。

3.3.3安全性指标比较两组安全性指标（ALT、AST、出血、过敏反应、凝血功能）治疗前后比较均无显著性差异（均P＞0.05）。

表3两组内瘘血管情况比较　　（±s）

注：与对照组比较，①P＜0.05

治疗时间　　组别　n　　瘘口内径（mm）动脉粥样硬化斑块形成（例%）第1年　　治疗组　29　5.9±0.4　6.8±0.4　6.3±0.2　5（17.24）对照组　29　5.9±0.2　6.7±0.2　6.2±0.2　6（20.69）第2年　　治疗组　28　6.0±0.4　6.8±0.4　6.4±0.1　5（17.86）对照组　28　5.9±0.2　6.5±0.2　6.2±0.2　7（25.00）第3年　　治疗组、　28　6.3±0.3①　7.0±0.3①　6.6±0.4①　4（14.29）①对照组　28　5.7±0.5　6.5±0.5　6.1±0.5　8（28.57）第4年　　治疗组、　28　6.5±0.3①　7.1±0.3①　6.6±0.4①　3（10.71%）①对照组　28　5.6±0.5　6.2±0.5　6.1±0.5　7（25.00）第5年　　治疗组、　28　6.8±0.1①　7.3±0.1①　7.0±0.2①　2（7.14%）①对照组　28　5.6±0.6　6.0±0.6　5.8±0.4　6（21.43）动脉端穿刺处血管内径（mm）静脉端穿刺处血管内径（mm）

4　讨论

中医活血化瘀法在动静脉内瘘的维护方面已经广为应用，西医药理作用表明，活血化瘀类中成药能够使血管扩张，通过血管痉挛被解除及降低血管阻力的机制，从而改善微循环和血管内皮的代谢；血小板活性降低，血小板粘附聚集和释放及血栓素合成酶的活性被抑制，因此活血化瘀类中成药具有抗血栓形成和溶血栓的作用；另外，活血化瘀法还可清除氧自由基，减轻血管内皮的损伤。研究报道［5-8］表明中医活血化瘀法可预防血栓的形成，改善内瘘的血流量。

疏血通注射液的主要成分为水蛭和地龙，中医学认为地龙善窜动，具有清热定惊、通络利尿之功效，水蛭走窜破瘀，有通经活络之功能。水蛭、地龙二味配伍，共奏通络逐瘀破血之功而不伤正。从中医的“以性为用”角度讲［9］，二者均为虫类药物，较一般的活血化瘀植物类药物，如川芎、当归、丹参等力宏而效专，较西药疗效稳定且出血副作用小。现代药理研究表明［10］疏血通注射液具有抗凝、抗血小板聚集、溶栓和修复内皮细胞等作用。石宏斌等［11］认为应用疏血通防治AVF血栓形成有确切疗效，可以术后预防性应用，促进AVF血管通路成熟，提高手术成功率；也能替代出血风险较大的尿激酶治疗血栓形成致AVF血管部分阻塞。疏血通可作为维护HD（血液透析）血管通路的常规治疗用药，具有良好的安全性，对延长内瘘可使用时间、保证充分HD有重要意义。陈健等［12］临床观察动静脉内瘘吻合术后运用疏血通抗凝的效果，证明疏血通注射液较植物类活血化瘀之品川芎、当归、丹参等药效力度强，较肝素、尿激酶等抗凝血药疗效稳定且出血副作用小，具有破瘀血而不伤正的独特活血逐瘀之功。曲范娜等［13］试验证明疏血通、血塞通、血栓通注射液均具有抗凝血酶活性，但疏血通、血塞通注射液的抗凝血酶活性明显高于血栓通注射液。赵祚塨等［14］观察疏血通注射液对大鼠血管吻合口血栓形成的影响，试验显示疏血通注射液可以促进内皮细胞生长，减少在血管吻合口的堆积的血小板，从而避免血栓形成，与肝素钠的疗效相当。李红梅［15］对疏血通和血栓通用于脑梗死治疗的临床效果进行比较研究，发现疏血通用于脑梗死患者的治疗能明显降低各种血液流变学指标，提高脑梗死的治疗效果。孙为勤［16］认为疏血通联合抗凝治疗优于单纯抗凝治疗，且治疗安全性好。

本研究观察结果显示疏血通注射液可以防止和减少动静脉内瘘血栓形成及狭窄，其改善动静脉内瘘血管情况的作用明显。且从本文结果数据分析，治疗组糖尿病患者20例，数量较多，说明疏血通注射液在改善糖尿病患者动静脉内瘘并发症方面有一定的作用。治疗组长期使用疏血通注射液，患者的肝功能（ALT、AST）、出血、过敏反应与对照组比较无显著差异（P＞0.05），说明疏血通注射液在使用过程中安全可靠。

综上所述，本研究表明疏血通注射液可以预防和减少动静脉内瘘血栓形成，同时防止内瘘血管纤维化和穿刺处的瘢痕形成，使内瘘血管保持弹性，降低血管狭窄发生率，从而有效维持动静脉内瘘的正常功能；长期间歇性使用疏血通注射液维护动静脉内瘘是必要和可行的。

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