经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗肾结石(>2 cm)并发症的Meta分析

赖德辉,李　逊,何永忠,李　天,徐桂彬,杨炜青

(广州医科大学附属第五医院泌尿外科；广州医科大学微创外科技术和产品转化中心,广东广州　510700)



·临床研究·

经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗肾结石(>2 cm)并发症的Meta分析

赖德辉,李逊,何永忠,李天,徐桂彬,杨炜青

(广州医科大学附属第五医院泌尿外科；广州医科大学微创外科技术和产品转化中心,广东广州510700)

摘要：目的采用 Cochrane系统评价方法对经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)治疗肾(>2 cm)结石的并发症进行评价。方法英文数据库包括PubMed、Web of Knowledge。中文数据库包括中国知网(CNKI)、万方、维普(1990～2014.9)。收集两种术式治疗肾(>2 cm)结石的临床对照研究，3位研究者独立进行文献筛选、资料提取和质量评价后，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。结果对最后纳入的7篇文献进行Meta分析，两组的总体并发症发生率差异无统计学意义[P=0.39,OR=0.79,95%CI(0.46,1.36)]。RIRS的出血[P<0.000 01,SMD=-1.31,95%CI(-1.63,-0.99)]和输血[P=0.007,OR=0.18,95%CI(0.05,0.63)]的风险低于PCNL。两组在术后发热[P=0.86,OR=1.10,95%CI(0.4,3.02)]和尿源性脓毒血症[P=0.35,OR=2.46,95%CI(0.62,9.71)]无差别。结论处理肾内大于2 cm结石，RIRS和PCNL在并发症的发生率和严重程度相当。RIRS的手术出血和术后输血的风险低于PCNL。

关键词:经皮肾镜取石术;输尿管软镜碎石术;肾结石;并发症;Meta分析

经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)手术本质上必须通过穿刺和扩张肾实质建立通道，不可避免的有损伤肾实质和周围器官的可能。在腔内泌尿外科学会临床研究办公室(ClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSociety，CROES)的研究中发现，PCNL的输血率为10.1%，术后发热为13.3%，肾集合系统的穿透率为4.3%，胸膜的损伤为1.1%[1-2]。部分学者甚至以“有效并危险的术式”来形容PCNL[3]。

目前，输尿管软镜碎石术(retrogradeintrarenalsurgery，RIRS)已经广泛应用于小于2cm的肾内结石，其总体的SRF能够达到96.7%[4]。随着技术的进步，更多的学者开始采用RIRS处理大于2cm的肾内结石，效果良好。TAKAZAWA等[4]报道了RIRS处理2～4cm结石和4cm以上的SFR分别为100%和67%，RILEY等[5]报道了RIRS处理平均3cm的肾内结石SFR为91.6%。但是也有研究表明，RIRS处理大于2cm的肾内结石的效果不佳[6-8]。由于钬激光光纤能量较低，手术时间过长，容易导致术后发热败血症的发生。再者，所碎结石的碎块必须通过狭窄的输尿管通道排出，术后需要留置双J管，排石时间长，残石率高，二次手术的可能性大[6]。残留于肾内的结石容易成为结石复发的危险因素[7]。体积较大的结石粉碎后容易形成石阶，导致输尿管梗阻，急性肾功能损伤[8]。

目前临床工作中，对于大于2cm的肾结石的外科处理，RIRS和PCNL各有优劣。缺乏对两者并发症率和程度的系统评价。目前发表的研究均是小样本的回顾性研究，缺乏随机对照研究，结果偏倚大。而且临床开展这类随机对照研究目前难度大。故本文主要对大于2cm肾结石的治疗上，进行全面的对照研究证据收集，对两者并发症率和严重程度进行Meta分析，以期得出较为可靠的结论和临床证据，指导临床和未来研究方向的制定。本文也是国内外首篇针对两者并发症率和严重程度的研究。

1方法

1.1检索策略通过计算机检索数据库中RIRS与PCNL处理肾结石的对照研究的相关报道。时间段为1990～2014.9。英文数据库包括PubMed、WebofKnowledge。中文数据库包括中国知网(CNKI)、万方、维普。英文数据库以“flexibleureteroscope/ureteroscopy,percutaneousnephrolithotomy,retrogradeintrarenalsurgery,RIRS,PCNL”为关键词进行检索。中文数据库以“输尿管软镜、经皮肾镜”为关键词进行检索。WebofKnowledge(SCIE)英文检索式：主题=(flexibleureteroscope/ureteroscopyorretrogradeintrarenalsurgeryorRIRS)AND主题= (percutaneousnephrolithotomyorPCNLormPCNL)。其余英文数据库检索式：(flexibleureteroscope/ureteroscopy/ureterorenoscopy[Title/Abstract]orretrogradeintrarenalsurgeryorRIRS[Title/Abstract])andpercutaneousnephrolithotomyorPCNLormPCNL[Title/Abstract])。中文数据库的检索式：主题=经皮肾镜+输尿管软镜。

1.2文献的纳入与排除标准

1.2.1文献的研究类型包含RIRS和PCNL的两种术式的对照研究。

1.2.2研究对象和干预措施研究对象为影像学诊断为肾结石(>2cm)的患者。干预措施：RIRS组(试验组)和PCNL(对照组)。

1.2.3研究报告的要求两组患者的基本情况(年龄，性别，BMI)无差异；两组患者的结局指标：术后并发症的情况，并发症的分度(Clavien-Dindo外科手术并发症分级)[2]。具体并发症类型：出血、发热、尿瘘、肾绞痛、输尿管石阶形成、术后出血需要选择性肾动脉栓塞、输尿管穿孔等需要行二次手术(不包括处理残石而需要的再次手术的)。对不符合以上标准的研究给予排除。存在争议的研究文献，须由质量评价小组3人中的2人以上同意，才可纳入分析。

1.2.4纳入研究的方法学评价证据分级标准参照牛津循证医学中心的标准，并根据CONSORT2010清单将证据分为4级[9]。随机对照研究采用“Jadad评分法”作为质量评价标准评价[10]。非随机对照研究使用MINORS量表作为质量评价标准[11]。

1.2.5结果的统计分析统计分析采用Cochranelibrary提供的RevMan5.2forWindows软件进行统计分析。对各研究间的异质性进行检验，检验分析采用卡方检验，异质性的检验标准为α=0.1。若各研究间存在统计学异质性(I2≥50%)，采用随机效应模型进行Meta分析，或采用亚组分析的方法，尽可能找出导致异质性出现的原因。若各研究间不存在统计学异质性(I2<50%),则采用固定效应模型进行Meta分析。连续性变量采用标准化均数差(standardizedmeandifference, SMD)作为效应量进行分析，二分类变量采用优势比(oddsratio, OR)作为效应量，分析检验的水平为α=0.05。两者均以95%的可信区间(confidenceinternals, CI)表示。潜在的发表偏倚采用“漏斗”图分析。

2结果

2.1文献检索结果文献筛选流程及结果见图1。

图1　文献筛选流程和结果

2.2纳入文献的基本特征(表1)和质量评价7篇文献共收集病例总数581例，其中RIRS组247例，PCNL组334例。

表1纳入研究的基本特征

第一作者(发表时间)研究例数(R/P)年龄(R/P,岁)BMI(R/P)MINORS评分研究类型证据等级PÁN(2013)[12]56/5949.32/49.3723.69/23.5219回顾性研究C级FREITAS(2013)[13]6/32--16回顾性研究C级ZENG(2013)[14]63/63--17回顾性研究C级肖克兵(2013)[15]36/4223～61/28～50-17回顾性研究C级AKMAN(2012)[16]34/3444.5/44.826/26.419回顾性匹配研究C级GIUSTI(2011)[17]20/2038.2/41.327.2/26.116回顾性研究C级JANG(2011)[18]32/4158.5/60.524.8/25.6616回顾性研究C级

R：RIRS组；P：PCNL组。-：未报道;BMI：体质量指数(bodymassindex)；MINORS：非随机对照试验方法学评价指标(methodologicalindexfornon-randomizedstudies)。

2.3并发症

2.3.1总体并发症率和严重程度7个研究[12-18]比较两组手术方式在术后并发症的差别，结果有同质性(P=0.65，I2=0)。固定效应模型进行Meta分析，提示两种术式在总并发症的发生方面无明显差异[P=0.39,OR=0.79,95%CI(0.46,1.36)，图2]。RIRS和PCNL在处理>2cm肾内结石术后总并发症率无差别。

图2两组总体并发症比较的Meta分析

另7项研究[12-18]均未采用Clavien-Dindo外科手术并发症分级表对并发症的程度进行划分。本研究小组根据Clavien-Dindo外科手术并发症分级表对其中5项[12,14-17]有描述研究的并发症的严重程度的研究进行划分，分为轻度并发症率(Clavien-DindoⅡ及Ⅱ度以下)和重度并发症率(Clavien-Dindo分级Ⅲ度以上)。分别对两组的轻重度并发症率进行分析。轻度并发症异质性检验(P=0.51，I2=0%)差异无统计学意义，固定效应模型进行Meta分析，两种术式在轻度并发症率方面无明显差异[P=0.64,OR=0.87,95%CI(0.48,1.58)，图3]。

图3两组的轻度并发症率比较的Meta分析

同理对重度并发症的发病率进行分析，异质性检验(P=0.66，I2=0%)差异无统计学意义，固定效应模型进行Meta分析，两种术式在重度并发症的发生方面无明显差异[P=0.09,OR=0.52,95%CI(0.24,1.11)，图4]。

图4两组的重度并发症率比较的Meta分析

2.3.2出血5篇文献[12,14-17]交代术后输血的情况，异质性分析显示：差异无统计学意义(P=0.88，I2=0)，固定效应模型进行Meta分析，RIRS和PCNL两种术式的输血率差异有统计学意义[P=0.007,OR=0.18,95%CI(0.05,0.63)，图5]。

图5两组输血发生率比较的Meta分析

2篇文献[12,16]报道两组术前术后的血红蛋白的下降值和标准差，异质性分析显示：差异无统计学意义(P=0.06，I2=22%)，固定效应模型进行Meta分析，SMD作为效应量。两种术式的血红蛋白下降值差异有统计学意义[P<0.000 01,SMD=-1.31,95%CI(-1.63,-0.99)，图6]。根据目前的临床证据而言，RIRS的手术出血和术后输血的风险低于PCNL。

图6两组术后血红蛋白下降值比较的Meta分析

2.3.3发热3篇文献[12,15-16]报道了术后发热的发生率。异质性分析显示：(P=0.57，I2=0%)，各研究同质性好。采用固定效应模型进行Meta分析，两种术式在术后发热的发生方面无明显差异[P=0.86,OR=1.10,95%CI(0.4,3.02)，图7]。

2.3.4尿源性脓毒血症(Urosepsis)3篇文献[12,16-17]报道了尿源性脓毒血症的发生。异质性分析显示：(P=0.35，I2=4%)，3个研究均表明，RIRS组术后的尿源性脓毒血症的发生率高，但是各自的研究的这种差异均没有统计学意义。固定效应模型进行Meta分析，两种术式在术后尿源性脓毒血症的发生方面无明显差异[P=0.35,OR=2.46,95%CI(0.62,9.71)，图8]。

图7两组的术后发热比较的Meta分析

图8　两组术后尿源性脓毒血症发生率比较的Meta分析

2.3.5其他并发症的发生率PAN[12]报道了两组均有1例输尿管穿孔的发生。肖克兵[15]报道了2例PCNL需要开放手术止血。ZENG[14]报道了3例PCNL术后需行选择性栓塞。AKMAN[16]报道了1例RIRS术后输尿管石阶形成需要再次手术。由于缺乏更多临床证据，无法对此类并发症进行合并分析。

3讨论

在总体并发症方面，很多文献报道RIRS的并发症率远低于PCNL。甚至有学者报道PCNL的并发症率可高达83%，其中15%～20%的严重并发症发生率[2]。但是COHEN[19]对11篇RIRS治疗上尿路结石>2cm结石的文献回顾中发现，RIRS的并发症率仅为2%～12%，严重并发症的发生率不超过1%。但是，在本研究所纳入的临床证据下，处理大于2cm肾结石，两组的总并发症率没有明显差别。利用Clavien-Dindo并发症分级对并发症严重程度分度后，我们发现，两组在严重程度上也没有区别。我们认为出现这种现象的原因可能是：①并发生的发生和许多因素相关，结石大小的因素只是其中一方面，不能单从结石大小，判断手术的难易，11篇RIRS文献的报道均是单篇报道，缺乏与其同时进行的PCNL的对比，单独报告并发症率，可比性不强；②本研究纳入的文献比较两组的一般情况相类似，还存在队列研究和匹配研究，虽然是回顾性研究，但是也控制了偏倚。我们有理由相信两组的并发症的发病率是相当的。③目前B超引导，mPCNL等技术使得穿刺肾盏的穹窿部，及其穿刺扩张对肾脏的损伤减少。而纳入报道的中心均是该地区或国家的结石中心，对于PCNL技术掌握全面，操作轻柔，当出现并发症时，恰当的处理，也是PCNL并发症率低和严重程度低的原因；④纳入研究的文献报告的结石大小多数在2～4cm间，这类结石目前针对RIRS技术可能属于大结石负荷，而针对PCNL术就是合适负荷。所以，目前我们有理由相信，治疗>2cm的肾内结石，特别是2～4cm间时，两者的总体并发症率是相近的。另外术前梗阻，结石位置，对侧肾的情况也将影响临床疗效。更多的前瞻性对照研究和分层研究有利于明确结论。

本研究对并发症的类型进行了亚组分析，各项研究由于病例数的局限，各自研究在术后输血率上均不能得出，PCNL高于RIRS，这个有统计学意义的结论。经过对文献的综合和分析，我们最终认定RIRS较PCNL输血率低，出血少。这与PCNL需要穿刺和扩张肾实质建立工作通道和术中需要摆动镜体进行碎石取石的特征相关，同时肾脏有时血供丰富的器官，这样的过程难免容易引起实质的损伤，导致出血。而RIRS术NOTES手术的特性，无需损伤实质器官，沿自然通道的手术方式的认识是一致的。在此结论上，Meta分析和临床经验的结果是一致的。

而针对术后发热，尿源性脓毒血症发生率，各有3篇文章纳入研究，就目前证据而言，两组的发病率无明显差异。但是就各单独研究看，RIRS的术后发生的尿源性脓毒血症的例数均高于PCNL组。无论是单篇观察，还是合并后分析，结论均没有统计学意义。我们是这样理解的：①RIRS处理大结石，时间长，在未使用UAS时，肾盂内压较高。而RIRS粉碎过程中，结果碎块未能及时取出，结石菌，毒素及结石内的致热源和致敏原容易返流吸收，对比PCNL的相对短而大的工作通道，这是它的不足之处；②尿源性脓毒血症的发生率本身就很低，3个研究纳入的例数110例RIRS和113例PCNL，统计学上例数可能不足。但是从森林图上，可以看出可信区间是大部分位于PCNL区，虽然不能得出肯定的结论。但是这个趋势依然可以表明RIRS术后还是更易发生尿源性脓毒血症。但是这需要更多证据的支持，大宗病例的研究有利于得出更加肯定的结果。

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(编辑王玮)

收稿日期：2015-12-27修回日期：2016-01-18

作者简介:赖德辉(1983-)，男(汉族)，博士，主治医师.研究方向：微创泌尿外科.E-mail：dehuilai@hotmail.com

中图分类号:R692.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.013

Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for renal stones >2 cm: a Meta-analysis of complications

LAI De-hui, LI Xun, HE Yong-zhong, LI Tian, XU Gui-bin, YANG Wei-qing

(DepartmentofUrology,FifthAffiliatedHospital,GuangzhouMedicalUniversity,MinimallyInvasiveTechniqueandProductTranslationalCenter,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510700,China)

ABSTRACT:Objective To systematically review the complications of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) in the treatment of renal stones >2 cm. MethodsClinical trials comparing PCNL and RIRS in treating renal stones >2 cm conducted during 1999 and 2014 were searched in PubMed, Web of Knowledge (SCIE), CNKI, VIP and WanFang databases. After the studies were screened by three independent reviewers, Meta-analysis was performed with RevMan 5.2 software. ResultsA total of 7 non-randomized controlled trials were included. Meta-analysis showed that there were no significant differences between the two groups in total complication rate [P=0.39,OR=0.79, 95%CI(0.46,1.36)], postoperative fever [P=0.86, OR=1.10, 95%CI(0.4,3.02)] and urosepsis [P=0.35,OR=2.46, 95%CI(0.62,9.71)]. RIRS was better than PCNL in terms of blood transfusion [P=0.007, OR=0.18, 95%CI(0.05,0.63)] and bleeding [P<0.000 1, OR=0.29, 95%CI(0.16,0.52)]. ConclusionsIn the treatment of renal stones >2 cm, the rate of complication between two approaches are comparative. RIRS is better in terms of reducing bleeding.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; retrograde intrarenal surgery; renal stone; complication; Meta-analysis