微通道经皮肾镜取石术肾盂撕裂类型及防治

曹贵华，邱学德，李志鹏，杨德林，李泽惠，袁顺辉，何　进，和术臣，万伟鸣

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明　650101)



·临床研究·

微通道经皮肾镜取石术肾盂撕裂类型及防治

曹贵华，邱学德，李志鹏，杨德林，李泽惠，袁顺辉，何进，和术臣，万伟鸣

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明650101)

摘要：目的总结微通道经皮肾镜取石术肾盂撕裂的类型，并探讨成因及防治对策。方法对2013年1月～2015年5月我科经治的10例微通道经皮肾镜取石术发生肾盂撕裂患者的临床资料进行回顾性分析。结果3例患者发生肾外型肾盂撕裂，术中不能成功置入双J管，其中1例术后出现肾盂漏尿，肾周尿囊肿，发热等，予重置肾造瘘管，双J管及肾周引流管后好转；7例患者发生肾内型肾盂撕裂，无肾盂漏尿、感染发生。结论经皮肾镜取石手术肾盂撕裂可归纳为肾内型和肾外型，选择合理准确的经皮肾穿刺通道是预防肾盂撕裂的关键，针对不同的肾盂撕裂类型采取相应的治疗措施则是减轻患者不良预后的重要保障。

关键词:微通道经皮肾镜取石术；肾盂撕裂；并发症

微通道经皮肾镜取石术(microchannelpercutaneousnephrolithotomy,mPCNL)是治疗肾结石和输尿管上段结石的重要方法，常见并发症有出血、感染、肾盂撕裂、损伤周围脏器等，其中有报道肾盂撕裂发生率为0.9%[1]。我科于2013年1月至2015年5月经治了10例mPCNL术出现肾盂撕裂的患者，作者将其归纳为肾内型和肾外型肾盂撕裂两种，本文就其分类、发生原因、诊断、防治方法作一阐述。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者10例，年龄17～65岁，平均37岁，输尿管上段结石3例，肾结石7例，其中肾盂结石4例，肾盂并下盏结石3例，结石大小8mm×13mm～24mm×30mm，有无～轻度肾积水，均为单通道取石，一期取石7例，二期取石3例，合并高血压病、糖尿病各1例，术前常规行血常规、尿常规、尿培养、凝血及生化、B超、腹部正位片及静脉肾盂造影等检测，有尿路感染者，待尿培养转为阴性后再行mPCNL手术。

1.2方法术前或术中先在逆行置入F5输尿管导管人工肾积水或逆行肾盂造影情况下，利用B超或C臂引导行经皮肾穿刺，以穿刺至结石处或突破肾集合系统见尿液流出为准，置入0.035英寸斑马导丝，以F8～18号筋膜扩张器逐级扩张，推入Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。用WolfF8/9.8输尿管镜，经通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，以钬激光或气压弹道碎石机击碎结石，利用水压冲洗结合取石钳取出碎石，术毕置入F14～16硅胶肾造瘘管、F5双J管。

2结果

7例患者发生肾内型肾盂撕裂，即肾盂撕裂发生在肾门内肾盂部分(图1A)，术后无肾盂漏尿、感染发生，但3例肾下盏结石残留，其中2例2周后再次穿刺行mPCNL，1例1月后行输尿管软镜取尽残余结石。3例输尿管上段结石患者发生肾外型肾盂撕裂，即肾盂撕裂发生在肾门外肾盂部份，该3例输尿管上段结石虽被成功取出，但术中均未能成功将双J管一端放置于肾盂内，遂留置肾造瘘管1根，造瘘管头侧尽量放于输尿管上段。第1例患者未留置肾周引流管，患者术后第4天出现发热，患侧腰部不适，经肾造瘘管造影及B超检查提示肾盂撕裂处漏尿，肾周尿囊肿形成(图1B)，经B超引导下重新穿刺置入F8肾造瘘管及肾周引流管，在C臂引导下，逆行置入双J管，并加强抗炎，对症等处理，2周后复查肾造瘘管造影提示肾盂撕裂已愈合(图1C)，其余2例术中留置肾周引流管，余治疗同第1例，患者术后未出现发热、尿囊肿。

图1肾盂撕裂患者肾造瘘管造影

A：肾内型肾盂撕裂；B：肾外型肾盂撕裂；C：肾外型肾盂撕裂(已愈合)。

3讨论

经皮肾镜取石术发生肾盂撕裂虽算不是严重并发症，但术后结石残留，肾盂漏尿、肾周尿囊肿、出血、感染、腰腹胀痛等会给患者预后带来一定影响，造成这一并发症的原因主要与穿刺入路、穿刺定位方法有关，其次也与患者肾脏解剖异常、结石特征等相关。我们将肾盂撕裂按照解剖学特征分类，分为肾内型肾盂撕裂和肾外型肾盂撕裂，前者肾盂撕裂发生在肾门内，是此类并发症中较为常见的一种，一般不会造成严重后果；后者肾盂撕裂发生在肾门外，较少见，但是此类型容易继发尿漏、肾周尿囊肿、发热、感染等，如果处理不及时会造成肾周、腹膜后感染，严重者发生脓毒性休克。如何防治肾盂撕裂需从以下几点入手。

3.1发生肾盂撕裂的相关因素首先，经皮肾镜手术肾盂撕裂的发生主要与建立的经皮肾通道是否恰当相关，常规建立的通道应在第11肋间, 第12肋下与腋后线、肩胛下角线交界区域，在B超或X线引导下经后组盏的穹窿部进入肾脏集合系统，这一区域是Brodel线体表位置区域，选择在这区域内的穿刺通道既可减少大出血的发生，也可减少穿刺通道直接进入肾盂的机会。没有经过肾盏而直接进入肾盂的经皮肾通道，因肾盂周围没有较强的支撑组织，在取石过程中，镜体的摆动容易造成肾盂撕裂，如果发生在肾门内肾盂的撕裂，因周围有一定的肾实质，通常不会发生漏尿，但是发生在肾门外肾盂的撕裂，如果勉强取石，术后几乎都会发生漏尿，继而发生肾周、腹膜后尿囊肿、感染等。本组病例中3例肾外型肾盂撕裂患者均发生了漏尿，其中1例是经皮肾通道先经肾下盏进入，然后穿出肾下盏后于肾盂输尿管交界处稍上方再进入肾盂(图1B)。其次，发生肾盂撕裂的易感性与患者肾脏解剖异常、肾脏旋转不良、有无肾积水、结石大小、位置等患者自身因素有关。

3.2肾盂撕裂的诊断术中进镜后，直视下比较容易明确通道的情况，如果发生以下情况提示经皮肾通道未经肾盏而直接进入肾盂：①肾盂内不能找到下组盏颈口；②肾盂充盈度较差，镜体操作空间较小，容易退出肾盂；③镜体从肾盂往肾外退镜观察时，退出通道内无肾盏结构，而退出肾盂壁后见肾实质或者较多疏松的黄色脂肪组织；④术中双J管很难留置到位，肾脏侧双J管头易脱出到肾盂外。由于经皮肾通道未经过肾盏，肾盂壁容易被撕开一个口子，镜检直视下可明确诊断，必要时可通过术中C臂或者术后肾造瘘管造影明确是肾内型还是肾外型肾盂撕裂。

3.3肾盂撕裂的处理mPCNL术出现肾盂撕裂，针对不同类型采取不同的治疗。对于肾内型肾盂撕裂，如果结石位于肾盂内且直径不大，可以在尽量减少摆动输尿管镜体的前提下碎石、取石，对于下盏结石，不应经现有通道取石，否则有进一步扩大肾盂撕裂可能，可以重新再建立另一通道取石，或者二期再行mPCNL、输尿管软镜碎石。根据肾盂撕裂情况留置F5双J管，有时留置双J管比较困难(一头常不能圈于肾盂内而是圈于肾盂外时)，可留置F12～16肾造瘘管1根，造瘘管头端可多剪1～2个侧孔，以加强尿液引流。肾内型肾盂撕裂很少发生漏尿、尿囊肿、肾周感染等情况，若有结石残余，留置肾造瘘管2周后可考虑再次手术，二次手术前应常规行肾造瘘管造影、泌尿系CT检查，术中经原肾造瘘管注水或造影剂，重新在B超或C臂引导下穿刺建立经皮肾通道取石，若残余结石直径小于2cm，可考虑输尿管软镜取石。本组患者中有 2 例采取二次mPCNL，1例输尿管软镜取石，效果满意。

发生肾外型肾盂撕裂时，常不能顺行留置双J管，可在留置肾造瘘管及肾周引流管的前提下，摆截石位后逆行放置双J管，并通过C臂确定双J管的位置，如果双J管留置不成功，可选择术后3～5d在B超引导下重新行肾脏的微穿刺造瘘术，因为我们之前放置的肾造瘘管经过肾门外肾盂撕裂处，所以在重新行肾造瘘术后，在C臂引导下将原肾造瘘管退至漏尿点外1～2cm，并经尿道逆行置入进口双J管，确保双J管一头跨过肾盂撕裂处，重新置入的肾造瘘管和双J管可保证肾盂撕裂处愈合。本组3例患者中第1例患者未在术中留置肾周引流管，术后第4天出现高热、尿囊肿，其余2例在术中留置肾周引流管后未出现高热、尿囊肿，但造影检查均有尿外渗表现，照此方法我们处置的3例肾外型肾盂撕裂患者，2周后复查肾造瘘管造影，均无尿外渗，肾盂撕裂处完全愈合(图1C)。

3.4如何预防肾盂撕裂准确的穿刺是预防肾盂撕裂的关键。术前常规的静脉肾盂造影、泌尿系B超、CT检查对于评估患者肾盂肾盏形态、结石大小和位置、肾脏毗邻关系等有重要价值，对穿刺通道的选择提供依据。根据肾脏的前后盏与肾脏的中轴线所成的关系，可将肾脏分为Brodel型与Hodson型，典型的Brodel型为肾脏前组肾盏与肾脏的中轴线所成的角度大于50°，后组肾盏与肾脏的中轴线所成的角度小于30°；典型的Hodson型为肾脏前组肾盏与肾脏的中轴线所成的角度小于30°, 肾脏后组肾盏与肾脏的中轴线所成的角度大于50°。朱建国等[2]研究后发现右侧肾脏以Brodel型为主(19/23)，而左肾Brodel型(12/23) 与Hodson型(11/23) 均常见。另外，通常认为肾上、下盏可以以各种角度汇合至肾盂，而前、后组肾盏分别排成一排汇入肾盂，然而BARCELLOSSAMPAIO等[3]运用解剖三维重建技术认为，在52.9%的标本中，前组、后组肾盏排列是多方向的。综上所述，要实现经皮肾的准确穿刺需根据每位患者具体的情况而制定，单纯依靠静脉肾盂造影很难区分前组、后组肾盏，而CT检查则不同，CT的尿路造影及三维重建技术能清楚显示结石的位置、数目、大小以及肾盂肾盏的形态，各肾盏分支的角度、方向，为选择最佳穿刺点、穿刺路径及提高结石清除率提供了有力的保障，结石清除率达92%，无严重并发症发生[4-5]。我们的经验首先是术中B超定位穿刺点时，将探头放于肾脏中轴线上，延中轴线上下、前后通过不断调整探头方向来确定穿刺通道的最佳位置，穿刺通道通常是经后组中盏的穹隆部进入集合系统；若肾脏积水轻甚至无积水时，应在穿刺前经尿道逆行置入F5输尿管导管至肾脏，以保证人工注水肾集合系统的充分扩张；对于体型瘦小的患者，俯卧时腰部要充分垫高，减少肾脏的活动度，提高肾穿刺的准确度。其次，术中发现经皮肾通道未经肾盏进入肾盂时，应重新穿刺并建立经皮肾通道，切不可侥幸取石。另外，临床上不少患者因为结石感染需要术前先行B超引导下肾穿刺引流术，有时B超引导下的肾穿刺通道并不符合手术医师取石的要求，因此，术前应行必要的肾造瘘管造影和CT检查以明确造瘘管的位置，如果术前检查已明确造瘘管未经过肾盏而是直接进入肾盂时，术中应重新穿刺并建立新的经皮肾取石通道。

经皮肾镜取石手术肾盂撕裂可归纳为肾内型和肾外型，选择合理准确的经皮肾穿刺通道是预防肾盂撕裂的关键，熟悉肾脏解剖特点、掌握熟练的B超/C臂引导下经皮肾穿刺技术是保证准确穿刺的前提，当发生肾盂撕裂时，针对不同的肾盂撕裂类型采取相应的治疗措施则是减轻患者不良预后的重要保障。

参考文献：

[1] 李冲. 旋转透视并经皮肾盂造影设计肾造瘘经皮入路[J]. 影像诊断与介入放射学, 2010,19(2):118-120.

[2] 朱建国，高新. 螺旋CT中肾盂肾盏形态与微创经皮肾镜术[J]. 中国内镜杂志, 2008, 14(7): 695-697.

[3]BARCELLOSSAMPAIOFJ,MANDARIM-DE-LACERDACA. 3-Dimensionalandradiologicalpelviocalicealanatomyforendourology[J].JUrol, 1988, 140(6): 1352-1355.

[4]THIRUCHELVAMN,MOSTAFIDH,UBHAYAKARG.Planningpercutaneousnephrolithotomyusingmultidetectorcomputedtomographyurography,multiplanarreconstructionandthree-dimensionalreformatting[J].BJUInt, 2005, 95(9): 1280-1284.

[5] 李逊，孟祥军，曾国华，等.CT三维重建在经皮肾镜取石术中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志, 2007, 28(6):379-381.

(编辑何宏灵)

收稿日期：2015-10-11修回日期：2015-11-22

作者简介:曹贵华(1975-)，男(汉族)，博士，副主任医师. 研究方向：泌尿系结石和肿瘤. E-mail:cgh75@sina.com

中图分类号:R692.4

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.04.011

Classification, prevention and treatment of renal pelvis tear in microchannel percutaneous nephrolithotomy

CAO Gui-hua, QIU Xue-de, LI Zhi-peng, YANG De-lin, LI Ze-hui, YUAN Shun-hui, HE Jin,HE Shu-chen, WAN Wei-ming

(DepartmentofUrology,SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650101,China)

ABSTRACT:Objective To summarize the type of renal pelvis tear occurred in microchannel percutaneous nephrolithotomy, and to explore the prevention and treatment. MethodsClinical data of 10 cases of renal pelvis tear during microchannel percutaneous nephrolithotomy conducted during Jan. 2013 and May 2015 were retrospectively reviewed. ResultsOf all cases, 3 were extrarenal pelvis tear, and the placement of double-pigtail stent failed during the operation. Of the 3 cases, 1 had urine leakage of renal pelvis, urinary cyst and fever after operation, and recovered after renal fistula and double-pigtail stent were placed. The other 7 cases were intrarenal pelvis tear without urine leakage of renal pelvis and urinary infection. ConclusionsTwo types of renal pelvis tear may occur in microchannel percutaneous nephrolithotomy: intrarenal and extrarenal. Choosing proper and accurate renal puncture channel is key to prevent such tears. Appropriate treatment tactics should be adopted to improve the prognosis.

KEY WORDS:microchannel percutaneous nephrolithotomy; renal pelvis tear; complication