影响重度颅脑损伤昏迷患者清醒的多因素分析

2016-08-02杨海峰

中国实用神经疾病杂志 2016年13期

关键词：昏迷

李　琦　徐　旭　杨海峰　周　勇

武汉协和医院　1)神经外科　2)急诊科　武汉　430060

影响重度颅脑损伤昏迷患者清醒的多因素分析

李琦1)徐旭2)杨海峰1)周勇1)

武汉协和医院1)神经外科2)急诊科武汉430060

【摘要】目的探讨并分析影响重度颅脑损伤昏迷患者清醒的因素。方法选取我院重症ICU颅脑外伤昏迷患者147例，以昏迷是否苏醒分为2组，其中苏醒组76例，昏迷组71例，通过理化、影像学等检查作出临床诊断，并分析各种因素对重度颅脑损伤昏迷患者苏醒的影响程度。结果(1)2组患者临床及生命体征比较，苏醒组无呼吸异常66例(86.8%)，无低血压70例(92.1%)，无复合伤68例(89.5%)，无颅内感染58例(76.3%)，无瞳孔散大62例(81.6%)，无高钠血症65例(85.5%)较昏迷组无呼吸异常13例(18.3%)，无低血压20例(28.2%)，无复合伤15例(21.1%)，无颅内感染19例(26.8%)，无瞳孔散大2例3(32.4%)，无高钠血症17例(23.9%)明显优越，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)2组患者伤后血糖均不同程度增高，苏醒组血糖(7.13±1.92)mmol/L较昏迷组(11.25±3.77)mmol/L低，差异有统计学意义(P<0.05)；(3)2组患者GCS评分均较低，苏醒组3～4分(4例)、5～6分(6例、7～8分(66例)明显好于昏迷组3～4分(5例)、5～6分(11例)、7～8分(7例)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论通过对重度颅脑损伤昏迷患者清醒影响因素的流行病学统计分析，得出有呼吸异常、低血压、复合伤、颅内感染、瞳孔散大、高钠血症、GCS评分较低、血糖控制不好等因素的患者，均严重影响了重度颅脑损伤昏迷患者清醒，从而为临床上重度颅脑损伤昏迷的抢救和治疗提供诊疗及判断预后的基础和帮助。

【关键词】重度颅脑损伤；昏迷；清醒；多因素分析

颅脑损伤(brain injury)是一种由交通事故、摔伤、高空坠落、暴力打击、利器砍伤等因素致颅脑部外伤的常见疾病，可单独存在也可与其他疾病复合存在[1]。临床上主要表现为意识丧失、昏迷、头痛、呕吐、瞳孔散大、对光反射消失、呼吸障碍、生命体征改变等症状[2]。经世界卫生组织统计，发达国家的颅脑损伤发生率每年可高达0.05%，并呈逐年上升趋势[3]。我国颅脑损伤发生率为0.03%，其中为重度颅脑损伤的患者占总数的26%，死亡病例高达47%。且伤后抢救不及时、脑损伤、出血较多，均影响了抢救成功率[4]。随着脑外伤昏迷患者抢救治疗技术的日新月异，人们更加重视疾病的抢救及预后[5]。为了降低重度颅脑损伤昏迷患者病死率、提高抢救苏醒率，笔者做了大量临床病例分析。通过观察重度颅脑损伤昏迷患者呼吸异常、低血压、复合伤、颅内感染、瞳孔散大、高钠血症、脑积水、GCS评分较低、血糖较高等临床症状，来探究多种因素对重度颅脑损伤昏迷患者清醒的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013-01—2014-01于我院重症ICU科住院的重度颅脑损伤合并昏迷患者147例，根据治疗后是否苏醒，分为苏醒组76例，平均年龄(39.3±12.1)岁；昏迷组71例，平均年龄(40.1±14.1)岁。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准根据《重症临床学》[6]诊断标准：(1)患者意识丧失、生命体征紊乱、出现昏迷休克眼部征象；(2)运动功能障碍、感觉功能障碍；(3)出现小脑病理体征；(4)头部影像学检查可见颅脑损伤、脑血肿、颅内出血等，脑脊液漏合并损伤等。

1.3纳入标准(1)患者送入院前24 h内有明确颅脑外伤病史；(2)入院时神志昏迷、意识丧失，深度刺激无反应者；(3)GCS评分≤8分者；(4)入院时颅脑影像学检查CT及MRI结果确诊为颅脑损伤。患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.4排除标准(1)既往有严重心血管、肺部等基础疾病，如冠状动脉粥样硬化、慢性支气管炎、支气管扩张等至呼吸困难，严重哮喘患者，重度糖尿病，急慢性肾功能衰竭患者等；(2)既往有精神异常病史患者；(3)未能坚持抢救治疗，中途放弃治疗者。

1.5治疗方法所有病例入院后根据查体及影像学检查，诊断是否需有手术指征，对有手术指征的患者行颅脑手术治疗，无指征患者进行保守治疗。手术及保守治疗患者均给予神经外科常规临床治疗方案。给予神经外科常规护理，并密切监测患者意识、瞳孔及生命体征的变化，根据患者治疗过程中病情的变化必要时复查颅脑CT、MRI等影像学检查。对重度颅脑损伤伴昏迷患者应用止血、抗感染、营养神经、缓解颅内水肿、降低颅内压、营养支持治疗及预防心脑肾等脏器并发症等对症治疗。所有患者随访观察期限为3个月，从治疗起至出院后共3个月为期限，统计最终临床疗效。

1.6观察指标及检测方法

1.6.1呼吸功能异常：入院时无自主呼吸或呼吸微弱，潮式呼吸、间歇性呼吸，血氧饱和度低于90%，血氧分压低于60 mmHg，行气管插管或呼吸机辅助呼吸治疗的患者判定为呼吸功能异常。

1.6.2低血压症状：通过心电监护仪上生命体征监测结果显示的监测值，根据血压低于90/60 mmHg诊断为低血压行休克。

1.6.3复合伤情况：根据患者全身X线检查、胸腹部CT、血管及脏器彩超等诊断同时伴有胸腹部脏器损伤破裂出血、肢体骨折、大面积皮肤挫伤等患者。

1.6.4瞳孔散大情况：打开患者眼睑，自然光线照射10 s后，检查患者瞳孔直径，>4.0 mm者诊断为瞳孔散大。

1.6.5 高血钠症：入院后定期动态监测钠离子电解质水平，钠离子高于155 mmol/L诊断为高钠血症。

1.6.6血糖水平：入院时静脉采血，根据检验科室回报检测数据，本次试验患者血糖均不同程度增高，无低血糖患者。

1.6.7GCS评分：依据格拉斯哥昏迷分级计分标准(Glasgow coma scale)进行评分，根据运动反应、语言反应及睁眼反应三方面评分，最高分15分，最低3分。重度昏迷患者按3～4、5～6、7～8分分为3组。动作反应：按吩咐动作6分，可定位5分，可躲避4分，可屈体3分，可过伸2分，无活动1分。语言反应：回答正确5分，错误4分，语无伦次3分，仅叹息声2分，不能言语1分。睁眼反应：自主睁眼4分，呼唤睁眼3分，刺痛睁眼2分，不能睁眼1分。

2结果

2.1临床症状影响因素比较结果苏醒组的呼吸功能、血压水平、是否有复合伤、是否颅内感染、是否瞳孔散大、血钠水平等因素影响力均高于昏迷组，且重度颅脑损伤昏迷患者的影响因素，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　昏迷患者苏醒影响因素　[n(%)]

注：与昏迷组比较，以上影响因素，P<0.05

2.2血糖水平因素比较苏醒组的血糖水平因素影响力明显高于昏迷组，与昏迷组相比，苏醒组血糖水平较平稳，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组血糖响因素比较±s)

注：与昏迷组比较，P<0.05

2.3GCS评分水平比较情况由于病例为重度颅脑损伤昏迷患者，且纳入标准定为GCS值≤8分，2组GCS分值均较低，且苏醒组的GCS评分值明显高于昏迷组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组GCS分值比较情况　(n)

注：与昏迷组比较，P<0.05

3讨论

颅脑损伤是常见的神经外科创伤性疾病，震荡伤、内出血、脑损伤等因素都会导致颅脑外伤患者神志不清或昏迷不醒，严重者可休克[7]。影响重度颅脑损伤合并昏迷患者预后苏醒的因素较为复杂[8-9]。主要以损伤程度、体征等为主要方面，而且由于致病因素及临床症状较为复杂，常常多因素联合相互作用影响[10-13]。颅脑损伤可以分为原发性和继发性两类，原发性颅脑损伤主要以直接暴力作用于头部并立即发生的损伤，其中脑震荡、弥漫性轴索损伤及原发性脑干损伤等因素占87.27%[14-15]。由于昏迷患者病情复杂，导致将颅内压、激素、预防感染、营养支持、预防并发症等治疗效果往往不理想[16]。

本实验提示，呼吸功能异常可明显导致患者血氧分压等水平的异常，加重脑组织缺氧。低血压症直接导致脑组织及多脏器的供血不足，加重衰竭或脏器坏死。脏器破裂出血或骨折及颅内感染等复合伤可加重病情，影响肾脏、肝脏等系统紊乱，出现血钠在体内潴留，从而影响心功能异常。且全身多处损伤导致患者状况恶劣，生命体征低下，诱发出现瞳孔散大等危重表现，大大降低了治疗复苏率。本研究显示，机体受到创伤后会有体温升高、白细胞及C反应蛋白的增高、体内电解质紊乱、血糖异常增高等，影响心肺肾等脏器的代谢功能，且血糖增高可诱发多系统并发症的产生，包括眼底、血压、影响伤口愈合、影响水液代谢等，最终加重病情影响患者复苏。2组患者GCS评分均较低，提示患者颅脑损伤后临床体征等状况，能够反映出患者预后情况的水平，对临床治疗及预后均有较高的预判作用，并可根据评分的情况合理制定治疗及护理方案，对重度患者着重救治，可在后期得到良好疗效。

综上所述，呼吸功能异常、低血压、是否有复合伤、是否颅内感染、是否瞳孔散大、血钠水平、GCS评分高低、高血糖等因素均严重影响了重度颅脑损伤昏迷患者的复苏情况。临床上为提高昏迷患者复苏率，应积极治疗及改善以上影响因素，为颅脑创伤性疾病的治疗及预后均起到决定性作用。

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