脑出血昏迷患者早期气管插管60例临床分析

赵永贵

【摘要】 目的：研究分析脑出血昏迷患者早期气管插管的治疗效果。方法：从笔者所在医院2013年2月-2016年3月收治的重症脑出血昏迷患者中挑选120例，以24 h为分期标准，分为早期气管插管组（≤24 h）和晚期气管插管组（>24 h），各60例。对两组的机械通气时间、住院时间、医院获得性肺炎、病死率等指标进行比较分析。结果：早期组机械通气时间和住院时间均短于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组病死率、医院获得性肺炎发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期气管插管明显缩短了机械通气时间和住院时间，但是对病死率没有明确影响，临床医生应根据患者实际情况，考虑早期气管插管。

【关键词】 脑出血； 昏迷； 早期气管插管； 临床分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.050 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）03-0092-02

脑血管疾病是临床上的一种常见神经系统病症，临床上患者发病急，病情进展快，大多数患者出现昏迷，并伴有舌后坠、呼吸道分泌物增多，丧失自动排痰功能，大大加重呼吸道阻塞和感染率，如不能及时改善患者呼吸道状况，将会极大影响患者治疗效果。呼吸道阻塞将会影响脑部供氧，致使脑部出现不可逆损害[1]。而早期气管插管或建立人工气道，可改善患者通气，减少通气死腔，增加吸氧浓度，减少感染源，此外，还能保留患者的吞咽功能，早期可经口进食，便于增加机体营养，提高免疫力，为尽早脱离呼吸机提供可靠条件[2-3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从笔者所在医院2013年2月-2016年3月收治的重症脑出血昏迷患者中挑选120例作为研究对象。120例患者均被诊断为脑出血，病史2～48 h，以24 h为分期标准，分为早期气管插管组（早期组）和晚期气管插管组（晚期组），各60例。曾在神经内科监护室、ICU或神经外科监护室治疗。排除病史不详、未做明确诊断或脑外伤出血等情况。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

早期气管插管组60例于发病24 h内入院当时行气管插管，晚期气管插管组60例于发病24 h后入院行气管插管。观察记录两组的机械通气时间、住院时间、医院获得性肺炎发生情况、病死率等指标，并比较分析。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS 20.0进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

早期组机械通气时间和住院时间均短于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组病死率、医院获得性肺炎发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

一般重症脑血管疾病常发病于中老年人，且多有高血压病史，病情较重。住院时间长，患者免疫力低下，容易引发肺部感染，进而造成呼吸功能障碍，呼吸功能障碍又可加重脑缺氧，由此形成恶性循环。能够早期切断中间过程，是治疗该病重要方法。而早期气管插管或切开的优点表现如下：（1）改善缺氧情况，早期气管切开可早期吸出呼吸道分泌物，提高吸氧量；（2）损伤较小，早期气管切开手术切口小，损伤小，且容易恢复；（3）不经口腔，咽部，大大降低感染率[4]。气管切开还应注意加强呼吸道护理，适量使用抗生素，防止肺部感染的出现，对插管需要定期更换，以预防气管、肺部的再次感染。

临床病死率是评价晚期、早期气管切开患者治疗效果的一个重要指标，经查证国内外文献[5-6]两组病死率并无明显差异，与本试验得出结果基本一致。临床报告证实，脑出血病发1周左右死亡的最主要因素为脑疝；病发1周以后死亡的最主要因素为出血、肺部感染等并发症的发生。由此可见，原发性疾病的进展可严重影响脑出血患者的生命健康。早期气管切开方式的问世正好解决该问题，该方式不但能改善患者的呼吸现状，还可控制原发病的进展，为疾病治疗方案的制定、实施奠定基础，从而确保呼吸问题不影响原发病，保证患者生命健康。晚期切开患者虽然已经度过原发病死亡风险，但是肺部的感染是死亡的重大原因之一。肺部感染的主要原因就是长期的气管插管增加了细菌的繁殖，或者是患者本身就肺部感染，但未得到有效治疗，病情加重后，逐渐演变为器官多功能衰竭，最终导致患者的死亡。早期气管切开插管对于病死率几乎没有影响。但是对于机械通气时间和总体住院治疗时间，早期切开有着明显的优异性。这可能与减轻气道阻力，清除了呼吸道分泌物，方便气道通气，使气道通畅等作用有关。这些优点不仅仅是解决了呼吸的问题，对全身状况的改善也是大有益处。因为插管并非经口咽，使吞咽功能得以保留，可经口腔进食，加强了全身营养，患者抵抗力得到一定程度的提升，耐受度也相应提高。因此缩短了相应住院总时间。

因为这类患者一般住院时间都较长，所以患医院获得性肺炎的概率大大增加。醫院获得性肺炎亦称医院内肺炎，是指患者入院接受治疗时为处于潜伏期，入院2 d后发生肺炎。有相关研究报道，医院获得性肺炎的发生率较高，居西方某些国家医院感染的第2～4位，病发率为0.4%～1.0%，其中，实施机械通气患者占58.0%左右。在我国，医院获得性肺炎的病发率为1.2%～3.3%，占医院内感染性疾病首位。最主要的危险因素大体分为以下几类：（1）医源性因素。长时间使用抗生素、糖皮质激素类等药物患者，或实施气管插管、机械通气的患者，亦或是长时间住院的患者。（2）宿主因素。本身具有慢性肺部疾病、其他基础疾病、抵抗力弱的老年患者等。其他危险性因素还包括：（1）基础护理（定时翻身、体位排痰等）不到位。（2）长期卧床抵抗力低下。（3）交叉感染。近年来，由于气管插管材料改进，无菌操作意识逐步加强，各种手术行为不断规范，感染率总体还是呈下降趋势的。气管插管后的肺部感染大多还是医源性的。由于患者的气道黏膜屏障功能遭到破坏，为细菌的侵入营造条件，诱发感染。但无论是实施早期，还是晚期的气管切开处理，医源性肺部感染的病发率基本相同。

在气管插管和切开手术过程中，镇静剂的使用也是一个关键性问题。小剂量使用镇静剂和镇痛剂，可有效缓解患者疼痛、出血、烦躁不安等病症，使患者更好地接受气管套管治疗。国外研究报告表明，给予患者早期的气管插管处理，可减少止痛药物的使用剂量，稳定患者情绪，提高气道耐受性，对于良好管理气管、颅内压来说，意义重大[7]。但是，随着气管插管和气管切开的手术技术不断提高，镇静镇痛剂的使用量总体是在下降的[8-9]。

综上所述，本试验得出的结论与大部分相关研究具有一致性，早期气管插管对患者的早期死亡率并没有统计学意义上的影响，但是早期气管插管建立人工气道改善了机械通气，这对治疗脑出血昏迷患者具有重要意义。

参考文献

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[2]曾文军.预见性气管插管抢救重度有机磷农药中毒合并呼吸不全研究[J].中国医学创新，2014，11（32）：137-139.

[3]陈辉，江来，朱科明，等.危重病患者气管切开研究进展[J].现代医学，2006，10（11）：362-364.

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[8]荣效国，乔振才，许文俊，等.重型颅脑损伤患者气管切开的时机[J].江苏临床医学杂志，2002，6（4）：366-367.

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（收稿日期：2016-09-05）