颅内感染后行侧脑室及腰大池持续引流辅以脑室灌注给药的临床效果评价

周　辉　王俊宽　王正峰

郑州大学第一附属医院神经外科　郑州　450000



颅内感染后行侧脑室及腰大池持续引流辅以脑室灌注给药的临床效果评价

周辉王俊宽王正峰

郑州大学第一附属医院神经外科郑州450000

【摘要】目的评析颅内感染实施侧脑室与腰大池持续引流辅以脑室灌注高敏抗生素治疗的临床效果。方法现选取42例颅内感染患者参与此次研究，依据随机双盲法将其划分为2组(n=21)，其中对照组行经腰大池持续引流联合鞘内灌注高敏抗生素治疗，实验组则在此基础上实施侧脑室置管外引流，统计比较2组患者临床疗效、引流与感染控制时间等的差异，同时测定比较患者治疗前后颅内压与脑脊液成分的变化情况。结果实验组临床总有效率为90.5%，与对照组的57.1%相比显著更高(P<0.05)；实验组的引流时间、感染控制时间与对照组相比显著更短(P<0.05)；2组治疗前颅内压、脑脊液中蛋白质、白细胞与葡萄糖含量均无明显差异(P>0.05)，治疗后颅内压、脑脊液中蛋白质、白细胞含量均明显降低(P<0.05)，葡萄糖含量明显升高(P<0.05)，而相比下实验组的降低与升高幅度显著更优(P<0.05)。结论颅内感染实施侧脑室及腰大池持续引流辅以脑室灌注给药有助于缩短引流时间，降低颅内压并改善脑脊液成分，控制颅内感染效果显著，可加速患者康复，值得临床推广应用。

【关键词】颅内感染；侧脑室；腰大池；持续引流；脑室灌注

一般来说，手术创伤或开放性颅脑损伤均会导致血脑屏障被破坏，以颅底处骨折为例，因其解剖位置与副鼻窦相通连，脑脊液会长时间潴留进而导致细菌侵入颅内而诱发颅内感染[1-2]。颅内感染一旦发生病情进展迅速，治疗颇为棘手，会直接影响患者预后，如出现痴呆、癫痫、肢体瘫痪等后遗症或增加病死率。据相关数据统计显示，脑部手术后颅内感染的发生率为2%～18%，而颅内感染的病死率高达20%[3]。颅内感染单用抗生素静脉给药很难控制，临床多以腰大池持续引流联合鞘内灌注敏感抗生素来治疗，可取得一定效果，但此法引流时间过长，且对颅内高压控制并不理想[4]。现我科尝试在常规腰大池持续引流辅以脑室灌注高敏抗生素治疗基础上，联合侧脑室置管外引流来治疗颅内感染，疗效满意。具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究在本院伦理委员会批准下执行，病例筛选自2012-06—2015-06我院神外科收治的术后发生颅内感染患者42例，入选者均于术后3～7 d内出现高热、寒颤、恶心呕吐、烦躁不安等症状，脑脊液外观明显浑浊而稠，呈黄色或褐色，可见明显棉絮状与凝块状物，送检做脑脊液细菌培养并结合血常规等可证实为颅内感染；排除有严重心、肝、肾功能障碍者，合并其他急性或慢性感染者，存在精神障碍不能配合完成治疗与研究者。依据随机双盲法将其划分为2组(n=21)，2组患者性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般临床资料对比

1.2方法对照组行腰大池持续引流联合鞘内灌注高敏抗生素治疗。有颅内高压者在腰穿前先予以脱水剂降低颅内压。然后行腰大池穿刺，置入引流管并连接无菌袋，使用胶布将引流管固定在背部后正中线向上的位置，引流袋则固定在双侧外耳道连线上的6～8 cm处。开始引流后，保证引流速度在5～10 mL·h-1，脑脊液的引流量在200～250 mL·d-1。引流过程中密切观察脑脊液的颜色及性状，并定期取2～3 mL脑脊液进行化验。

实验组在此基础上联合侧脑室置管外引流，脑室穿刺后于单侧或双侧脑室额角处放置引流管(其中单侧8例，双侧13例)，使用胶布将引流管沿着头皮下潜行3～5 cm处妥善固定，连接好无菌袋并将其放置在与腰大池引流袋相当的位置。引流3～4 h后可适当调整引流袋位置，将其高度置于脑室水平面上10～15 cm处。

2结果

2.12组临床疗效实验组总有效率为90.5%，与对照组的57.1%相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组疗效对比　(n)

2.22组引流与感染控制时间实验组的引流时间、感染控制时间与对照组相比显著变短(P<0.05)。见表3。

表3　2组引流与感染控制时间对比±s)

2.32组治疗前后颅内压与脑脊液成分变化2组治疗前颅内压、脑脊液中蛋白质、白细胞与葡萄糖含量均无明显差异(P>0.05)，治疗后颅内压、脑脊液中蛋白质、白细胞含量均明显降低(P<0.05)，葡萄糖含量明显升高(P<0.05)，而相比下实验组的降低与升高幅度显著更优(P<0.05)。见表4。

表4　2组治疗前后颅内压与脑脊液成分变化对比±s)

3讨论

在神经外科专业，颅内感染系术后十分常见且严重的并发症之一，多数患者预后可受影响，约20%的患者甚至因控制不力而死亡。因临床绝大多数的抗生素均难以通过血脑屏障，故发生颅内感染后单纯口服或静滴抗生素对颅内感染的控制效果是微乎其微的，甚至还可能诱发菌株耐药性与真菌感染[7]。因此临床多选用局部用药的方式进行治疗，包括鞘内注射、脑室灌注等。鞘内注射系经腰椎穿刺将抗生素注入的一种方式，其能有效提高脑脊液内药物浓度，从而达到控制感染目的，然而研究发现当患者出现脑膜炎合并脑室内感染时鞘内注射很难奏效，且根据脑脊液的生理循环机制来看，鞘内注射后药物的走向是逆流而上，药物扩散速度相对较慢[8]。因此，临床逐渐形成共识，脑室内灌注给药是使脑室与蛛网膜下腔内抗生素达到有效浓度，进而控制颅内感染的最有效措施。

在上述研究基础上，笔者进一步研究发现，因脑脊液中的细菌繁殖速度较快，若只是单纯脑室内灌注抗生素有可能因脑组织的各种沟回交叉、脑池等形成死腔而使药物无法奏效[11]。因此，在脑室内灌注抗生素的同时，还应进行引流，以将被细菌感染的脑脊液引流出去，使颅内感染得以更为迅速地改善。以往为配合鞘内注射多以腰大池持续引流的方式进行脑脊液引流，此法能及时将脑室与蛛网膜下腔中的炎性因子、病原菌等清除，有效减少这些物质所可能引发的继发性损害[14]。然而同鞘内注射一样，对脑膜炎合并脑室内感染的患者，单纯腰大池引流效果并不理想，可能延长引流时间，同时不利于短期内降低颅内压。另一方面，单纯的侧脑室置管外引流，对第三、四脑室及以下部位蛛网膜下腔内脑脊液的清除力度十分不够，易导致脑脊液聚集而使得蛛网膜粒被脓栓堵塞，进而引发脑脊液循环障碍，出现梗阻性脑积水，对患者预后十分不利[12-13]。笔者认为，治疗颅内感染的关键所在，即如何迅速清除炎性脑脊液，改善脑脊液循环。

近年来，国外诸多研究发现，对颅内感染患者最佳的引流方案是腰大池联合侧脑室持续引流。Ryosuke等[10]研究发现，侧脑室联合腰大池持续引流较单纯腰大池持续引流在控制颅内感染中可将病程缩短2～5 d，其有效率高达91.1%，而病死率仅8%。可见两种方式联合引流有助于更为快速地将炎性脑脊液引流出体外，加速蛛网膜下腔脑脊液的分泌，进而改善脑脊液循环，感染控制时间得以缩短。

本组资料通过采用侧脑室与腰大池持续引流辅以脑室灌注给药治疗颅内感染，结果显示，实验组的临床疗效更优，引流与感染控制时间更短，且颅内压降低与脑脊液成分恢复情况均更优，与诸多文献结果相一致。可见此法可有效缩短引流时间，降低颅内压并改善脑脊液成分，使得抗生素的药效得以更为有效的发挥，最终起到控制感染的效果。另外需引起注意的是，在引流时要将引流速度与引流量分别控制在10 mL/h、200～250 mL/d，以免出现低颅压或脑疝[9]；同时亦要密切观察引流管情况，避免出现脱落、扭曲、阻塞等，一旦发生引流不畅可使用生理盐水进行冲洗；最重要的是保证引流的无菌，以免增加感染[15]。

综上所述，颅内感染实施侧脑室及腰大池持续引流辅以脑室灌注给药有助于缩短引流时间，降低颅内压并改善脑脊液成分，控制颅内感染效果显著，是可加速患者康复的一种治疗方法。

4参考文献

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(收稿2016-01-20)

【中图分类号】R51

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)13-0057-02