品管圈对降低颅脑损伤昏迷患者误吸发生率的效果分析

2016-08-02申艳霞

中国实用神经疾病杂志 2016年14期

关键词：颅脑损伤品管圈

申艳霞

郑州大学第二附属医院创伤骨科　郑州　450014

品管圈对降低颅脑损伤昏迷患者误吸发生率的效果分析

申艳霞

郑州大学第二附属医院创伤骨科郑州450014

【关键词】颅脑损伤；误吸；品管圈；鼻饲

重型颅脑损伤患者意识障碍时间长，且常存在不同程度的吞咽功能障碍。研究显示，早期鼻饲饮食不仅能保证重型颅脑损伤患者的营养摄入，且能促进重型颅脑损伤昏迷患者的苏醒、有利于改善重型颅脑损伤患者的预后[1-2]。误吸是昏迷患者鼻饲过程中较严重的并发症之一，发生率为10%～70%[3]，严重者可导致患者窒息死亡。因此，对重型颅脑损伤昏迷鼻饲患者采取规范、系统的护理干预，降低误吸发生率，是临床护理工作者面临的一大课题。我们于2014-05针对降低重型颅脑损伤昏迷患者误吸发生率开展了品管圈活动，效果显著，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料回顾性分析我院开展品管圈活动(2014-05)前后各1 a神经外科收治颅脑损伤昏迷患者的临床资料，将2013-05—2014-04收治的173例设为对照组；2014-05—2015-04收治的196例设为观察组。对照组男103例，女70例，年龄19～78岁，平均(56.6±10.2)岁；入院GCS评分6～8分132例，3～5分41例。观察组男124例，女72例，年龄21～81岁，平均(54.3 ±11.1)岁；入院GCS评分5～8分147例，3～5分49例。2组患者受伤前均无明显吞咽功能障碍，有明确外伤史，昏迷时间均≥10 d，治疗过程中均采用鼻饲饮食。2组患者在平均年龄、性别、颅脑损伤严重程度方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法我科于2014-05开始开展品管圈活动，品管圈由15名护理人员组成，其中硕士 1 名，本科10名，专科4名，年龄23～38岁，平均28.5岁。护士长为辅导员，设圈长1名(由大家投票选出)。(1)选定主题:按照 SMART 原则 (明确性，S=Specific；可衡量性，M=Measurable；可达成性，A=Attainable；相关性，R=Relevant；时限性，T=Time-bound)，通过全员头脑风暴，根据问题的迫切性、适宜性、圈能力和可测量性，由全体小组成员投票选定“降低重型颅脑损伤昏迷患者误吸发生率”作为本次品管圈活动主题。衡量指标:误吸发生率=发生误吸的例数/参与研究患者的总例数×100%。(2)制定计划:第1个月制定活动计划书，选定主题、了解现状、设定目标；第2～6个月对策实施；第7～10个月分析实施效果，进行讨论改进；第11个月效果鉴定；第12个月总结讨论。(3)把握现状、设定目标:文献检索：国外报道显示，脑干病变者出现误吸的概率为39.5%，双侧大脑半球病变者误吸的发生率为24%[4]。国内研究[5]显示重型颅脑损伤昏迷患者误吸发生率为50.7%；通过电子病历系统查找2013-05—2014-04我科收治的173例重型颅脑损伤昏迷患者，其中发生误吸71例，发生率为41.0%；分析71例患者发生误吸的主要原因，通过二八原则，运用柏拉图分析显示，导致我科重型颅脑损伤昏迷患者发生误吸的主要原因是:缺少规范准确的早期评估、早期相关宣教形式化、缺少早期吞咽障碍训练干预、家属重视程度不足。目标值的设定:目标值=现况值—(现况值×圈员能力×累计百分比)=41.3%—(41.3%×0.5×91.8%)=22.3%。(4)真因分析:通过鱼骨图及头脑风暴运用，得出导致缺少规范准确的早期评估、早期相关宣教形式化、缺少早期吞咽障碍训练干预、家属重视程度不足的真因为:①科室未提供行之有效的评估工具；②科室相关知识培训缺乏针对性及操作能力培训；③科室相关评估流程过于简单，实际操作性差；④缺少针对误吸行之有效的宣教手段，增强患者家属对误吸的重视程度。(5)措施的拟定:以真因为依据拟定计划:①制定昏迷患者吞咽障碍评估表，制定标准化的昏迷患者吞咽障碍评估流程；②有计划地进行重型颅脑损伤昏迷患者吞咽障碍相关知识培训；③细化重型颅脑损伤昏迷患者预防误吸护理流程；④制定简明有效的防误吸宣教方案。(6)落实措施:①将黄宝延等[6]开发的临床护理吞咽功能评估工具(CNSAT)作为颅脑损伤昏迷患者吞咽障碍的标准化评估工具。该评估工具包括舌部运动、喉部提升、口唇运动、流涎、饮水实验、咳嗽等6个条目，6个条目的总分为最终分值，最低0分，最高36分，分值越高预示着吞咽功能越差。②制定培训计划，从吞咽障碍理论基础到临床实践操作进行系统培训，在实践中发现问题，针对问题再培训学习。③制定颅脑损伤昏迷患者吞咽障碍评估及护理流程，并严格执行。及时落实训练方法，干预措施:包括直接训练、间接训练、补偿策略。直接训练包括食物形态、进食量、食具的选择、进食体位；间接训练包括咽部冷刺激和舌部、下颌肌群、唇部的训练等；补偿策略包括点头样吞咽、交互吞咽与空吞咽、声门上吞咽等。

1．3观察指标(1)统计2组患者误吸、吸入性肺炎和窒息的发生率，并对比。(2)对活动前后圈成员的责任心、自信心、团队凝聚力、品管手法、专业知识、和谐度等无形成果进行集中评价，项目主管打分，每项满分6分，取平均分为统计数据进行对比。

2结果

2．12组患者误吸情况比较观察组误吸致吸入性肺炎和窒息发生率分别为21.4%、7.1%、0.0%均明显低于对照组的41.0%、15.6%、1.7%，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者误吸情况比较　[n(%)]

2．2品管圈活动前后护士的情况比较活动后护士同时取得一定的无形成果，护士在责任心、自信心、专业知识掌握、品管手法运用及团队凝聚力与和谐度方面均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　品管圈活动前后护士情况比较±s)

3讨论

品管圈(quality control circle，QCC) 最早提出于1962年，目的是提高工作效率，改善工作质量及降低成本，通常采用的形式是为突破工作绩效，解决问题，同一工作场所的人员自发组成小团体，分工合作，应用各种统计手法进行分析，解决工作场所的问题，以达到最终目的[7-8]。为了降低重型颅脑损伤昏迷患者的误吸率，我科开展了品管圈活动，品管圈活动的开展转变了我科重型颅脑损伤吞咽障碍患者的管理模式。以往是由我院康复科会诊并作出评估后实施干预措施，干预措施介入时往往已经在患者发病后数天至数十天，品管圈活动开展后护理人员可以在患者入院后2 h内对患者的情况做出评估，入院后第1餐前即可采取干预措施。研究显示及早进行康复指导可显著改善患者的预后[9]CNSAT筛查工具简单实用，符合重型颅脑损伤昏迷患者的康复理念[10]，护士经短期培训即可应用。通过本次品管圈活动，我科建立了一套科学、规范的重型颅脑损伤吞咽障碍患者管理模式，使我科重型颅脑损伤吞咽障碍患者的误吸率明显下降。

本次品管圈活动使重型颅脑损伤吞咽障碍患者的评估流程及护理流程更加标准化。研究显示护理工作效率提高的关键环节是护理流程的持续改进[10]。品管圈活动制订了更规范的重型颅脑损伤吞咽障碍患者评估及护理流程，保证了护理人员对重型颅脑损伤吞咽障碍患者误吸防护理措施的落实，有效降低了重型颅脑损伤患者误吸的发生率。理念的转变是品管圈活动的关键，激发了护理人员参与管理的意识，护理人员的工作由被动转向主动，充分调动了圈员质量管理的积极性，使工作效率大大提升。护理人员在活动中通过不断学习，提升了品管手法运用技巧和专业知识，使自身价值得到更加充分的体现，获得成就感和满足感[11]，也为护理人员创造了一个愉悦的工作环境。

4参考文献

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