大面积脑梗死并深部真菌感染危险因素分析

王以文　景黎君　姚要兵　侯晓灿　王　静　李明哲　彭　涛　滕军放　贾延劼

郑州大学第一附属医院神经内科　郑州　450052



大面积脑梗死并深部真菌感染危险因素分析

王以文景黎君姚要兵侯晓灿王静李明哲彭涛滕军放贾延劼

郑州大学第一附属医院神经内科郑州450052

【摘要】目的探讨大面积脑梗死病人深部真菌感染的危险因素。方法符合深部真菌疾病诊断标准者19例，将真菌感染组作为观察组，剩余126例作为对照组进行非条件病例对照分析。将观察组和对照组临床数据先行t/χ2检验，将有统计学意义的危险因素行非配比条件Logistic回归分析。结果145例大面积脑梗死病人中真菌感染病人19例(13.1%)。真菌培养阳性11例(57.9%)，培养出真菌14株，念珠菌13株(92.9%)，包括白色念珠菌8株(57.1%)，光滑念珠菌3株(21.4%)，其他念珠菌1例(7.1%)，黑曲霉菌1例(7.1%)。真菌感染组与非真菌感染组病人平均年龄、Glasgow评分差异有统计学意义(P<0.05)。真菌感染组与非真菌感染组相比机械通气比例，COPD患病率，三联及以上使用抗生素，白蛋白低于30 g/L发生率，抗生素使用超过2周，留置尿管率、留置尿管率、中心静脉置管率高于非真菌感染组(P<0.05)。合并COPD、三联及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面积脑梗死合并深部真菌感染的独立危险因素(P<0.05)。结论神经科医生在处理大面积脑梗死时尤其要注意抗生素的使用。

【关键词】大面积脑梗死； 真菌感染；抗生素

大面积脑梗死(massive cerebral infarction，MCI)一般是指颈内动脉远端、大脑中动脉近端闭塞导致大脑中动脉供血区的脑梗死，同时可累及大脑前动脉或大脑后动脉供血区。最常见的临床表现是偏瘫、失语、严重的构音障碍、凝视和视野缺损，其中最可靠的标记是意识水平的下降[1]。大面积脑梗死患者并发症多，意识水平下降，侵袭性操作较多，较普通病人更易发生真菌感染，而深部真菌感染将会增加大面积脑梗死患者的住院时间及病死率[2-3]。目前尚无大面积脑梗死合并真菌感染相关研究，本研究首次对大面积脑梗死患者深部真菌感染危险因素进行探讨，为减少真菌感染提供依据。

1资料及方法

1．1临床资料2013-06—2015-06收住郑州大学第一附属医院所有住院患者中筛查出大面积脑梗死患者145例，符合深部真菌疾病诊断标准者19例，将真菌感染组作为观察组，余126例作为对照组进行非条件病例对照分析。

1．2病例入选标准深部真菌感染诊断标准，参照欧洲癌症研究和治疗组织/深部真菌感染协作组、美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)共识组，制定的深部真菌感染的修订定义[4]及重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[5]，筛选出符合诊断标准的病例，大面积脑梗死诊断依据临床症状及头颅CT/MRI。Adams分类方法将梗死灶直径> 3 cm，累及2 个以上脑叶解剖部分，或梗灶的体积>20 cm3，属于大面积脑梗死[6]。并排除入院时间少于3 d、早期死亡病人。

1．3资料收集方法采用回顾性调查研究方法，对符合诊断标准的病例详细阅读其病例资料并根据调查表认真记录。

2结果

2．1真菌感染情况145例大面积脑梗死病人中真菌感染19例(13.1%)，真菌培养阳性11例(57.9%)，培养出真菌14株，念珠菌13例(92.9%)，包括白色念珠菌8株(57.1%)，光滑念珠菌3株(21.4%)，其他念珠菌1例(7.1%)，黑曲霉菌1例(7.1%)。

2．2真菌感染组与非感染组临床特征比较真菌感染与非真菌感染组单因素分析结果显示，真菌感染组与非真菌感染组病人平均年龄、Glasgow评分差异有统计学意义(P<0.05)。真菌感染组与非真菌感染组相比机械通气比例、COPD患病率、白蛋白<30 g/L发生率、抗生素使用>2周、留置尿管率、中心静脉置管率高于非真菌感染组(P<0.05)。见表1。真菌感染组与非真菌感染组相比，三联及以上使用抗生素差异有统计学意义(P<0.001)。真菌感染组Ⅲ 代以上头孢菌素、Ⅳ代喹诺酮类药物、万古霉素替古拉宁使用率高于非真菌感染组(P<0.05)。见表2。真菌感染组的神经外科手术率、合并高血压与糖尿病率、完全肠外营养发生率与非感染组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

2．3多因素Logistic回归分析对上述因素进行单因素相关分析P值小于0.05者，采用多因素Logistic回归，向前剔除法筛选变量，以α=0.05作为有统计学意义的显著性水准。结果显示，合并COPD、三联及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面积脑梗死合并深部真菌感染的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表1　真菌感染组与非感染组临床特征比较　(%)

表2　真菌感染组与非真菌感染组联合使用

表3　Logistic多因素回归分析结果

3讨论

深部真菌感染是重症病人由于免疫力缺陷的一种机会性感染和侵袭过程[7]。真菌可以定植在上皮层、内皮细胞、血栓等，并产生大量的黏附分子增加其侵袭和扩散能力，免疫力减低会削弱肌体防止真菌向深部组织器官扩散的能力[3]。深部真菌可造成血液、肺部、胃肠道、眼部、中枢神经系统、泌尿、骨关节等部位的感染[7]。既往报道的深部真菌感染危险因素有住院时间延长、糖皮质激素、糖尿病、高龄、中心静脉置管、胃肠道手术、全胃肠外营养、抗生素使用时间、胰腺炎、免疫抑制剂、化学治疗、高APACHEⅡ评分、嗜中性粒细胞减少症、肾脏替代治疗、营养不良、严重创伤、大面积烧伤等[7- 8]。本研究根据既往报道及大面积脑梗死病人特点[1]选取了15个可能危险因素，得出高龄、高Glasgow评分、机械通气、合并COPD、三联及以上使用抗生素、白蛋白<30 g/L、抗生素使用>2周、留置尿管、留置胃管、中心静脉置管是深部真菌感染的危险因素。通过Logistic多因素回归分析得出，合并COPD、三联及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面积脑梗死合并深部真菌感染的独立危险因素。

正常情况下人体体表及腔道黏膜表面有许多真菌寄生，组成微生态系统在相互制约下维持平衡状态，当应用大量抗生素后因敏感菌被杀灭耐药菌可无竞争地增殖为优势菌而引起二重感染。既往研究表明，广谱抗真菌药碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)、Ⅲ代以上头孢菌素、Ⅳ代喹诺酮类药物容易诱发真菌感染[9]。本研究显示，长时程及联合应用广谱抗生素药物不仅会诱发真菌感染，而且是诱发真菌感染的独立危险因素。降低真菌感染的发生率除要求临床医生掌握抗生素的抗菌谱、抗菌活性和药代动力学等临床药理知识外，还要根据药物敏感性选用敏感性和患者的生理、病理变化选择适宜的抗生素并减少抗生素的联合应用，尤其是三联及以上使用抗生素[9]。

COPD患者一般年龄较大且病程长，其呼吸道黏膜出现损伤，纤毛的运动功能下降，肺结构破坏严重。呼吸道长期反复感染导致的气道损伤等均会增加真菌感染的几率[10- 11]。本研究也表明，合并COPD也是大面积脑梗病人合并深部真菌感染的独立危险因素。因此，COPD病人发生大面积脑梗死时除神经科治疗外注意COPD本身的治疗以减少真菌感染的发生。

本研究同时得出其他与真菌感染有关因素。机械通气、留置尿管、留置胃管、中心静脉置管等有创性操作损伤黏膜免疫屏障[12]。Glasgow评分低的患者误吸的危险大大增加[13]。白蛋白<30 g/L[14-15]病人免疫力下降，增加真菌感染的发生。大面积脑梗死病人去骨瓣手术发生真菌感染未出现统计学意义可能与去骨板可以降低颅内压有关[16]，因此未造成真菌感染的增加。合并COPD、三联及以上使用抗生素、抗生素使用>2周是大面积脑梗死合并深部真菌感染的独立危险因素(P<0.05)。神经科医生在处理大面积脑梗死时尤要注意抗生素的使用。

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(收稿2016-01-05)

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)14-0039-03