垂体腺瘤经蝶窦手术中垂体柄和垂体组织的辨认与保护效果

杜宝顺 　程振国　王进忠

河南新乡市中心医院神经外科　新乡　453000



垂体腺瘤经蝶窦手术中垂体柄和垂体组织的辨认与保护效果

杜宝顺 程振国王进忠

河南新乡市中心医院神经外科新乡453000

【摘要】目的分析采用经蝶窦手术治疗垂体腺瘤对垂体柄和垂体组织的辨认和保护，以改善治疗效果。方法对我院收治的35例经蝶窦手术治疗垂体腺瘤的患者进行回顾性分析，统计肿瘤切除率、FT3、FT4、TSH、ACTH 4种激素在手术前后和随访期的水平，及术后并发症。结果垂体腺瘤全切除和次全切除患者共34例，占97.1%；激素检测显示手术对FT3、ACTH并无显著性影响(P >0.05)，而FT4和TSH在术后及随访期的正常人数显著增加(P< 0.05)；此外，手术后的并发症主要包括尿崩(22.8%)、电解质紊乱(8.6%)、脑脊液漏(2.8%)及垂体功能低下(2.8%)。结论采用经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤具有较高的安全性和切除率，且对剩余的垂体组织损伤较小，能很好保护垂体组织的正常生理功能，并发症发生率较低，是一种有效治疗垂体腺瘤的手段。

【关键词】垂体腺瘤；经蝶窦手术；垂体保护

垂体腺瘤属于一种发病率较高的颅内肿瘤[1]，目前主要通过手术对其进行切除，以达到恢复垂体原有功能以及降低复发率的治疗目的[2]。经蝶窦手术相对于传统的开颅手术更为安全，已成为垂体腺瘤主要的治疗方法，而术中对垂体柄和垂体组织进行有效辨认及保护能够有效减少并发症，尽快恢复垂体的功能[3]。本文以经蝶窦手术切除垂体腺瘤患者为研究对象，对辨认垂体柄与垂体组织及其功能的保护进行分析。现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料选取2010-11—2014-10在我院经蝶窦手术切除垂体腺瘤的35例患者为观察对象，均符合纳入标准：无肝、肾功能障碍；无重要的组织器官损伤。男19例，女16例，年龄33～75岁，平均(53.28±19.82)岁，病程5个月～12 a。

将35例垂体腺瘤患者根据激素种类进行分类：21例为分泌性腺瘤，包括泌乳素型(PRL)腺瘤(8例)、卵泡刺激素型(FSH)腺瘤(6例)、生长激素型(GH)腺瘤(3例)、促肾上腺皮质激素(ACTH)型(3例)、促甲状腺激素(TSH)型(1例)；14例为非激素分泌性腺瘤。

1．2手术方法垂体柄及垂体组织的辨认[4-5]：垂体柄为圆柱状，显紫红色，与神经垂体直接相连，多位于肿瘤组织后方或左右；而正常的垂体质地较韧，显橘红色，表面十分光滑，而肿瘤组织一般较软，显灰白色。选取单鼻孔经蝶窦入路，在切除垂体腺瘤的同时，尽最大可能保护垂体柄及其周围的垂体组织，以期恢复正常生理功能。整个手术过程需在显微镜下进行，寻找到蝶窦开口后用牵开器折断鼻中隔根部，暴露蝶窦前壁黏膜，分离蝶窦黏膜后确定鞍底位置，采用X型将鞍底的硬膜切开，进而刮除肿瘤。术中尽量做到动作轻柔，避免损伤到正常的垂体柄及垂体组织[6]。

对垂体柄以及残余垂体组织的定位主要基于显微镜观察以及磁共振成像，绝大部分患者残余的垂体组织和垂体柄均能从MRI的T1增强相中发现。术后对患者进行随访(3 a)，检查内分泌系统相关的指标，统计切除率以及并发症发生率。

1．3观察指标(1)观察患者垂体腺瘤的切除率；(2)检测患者手术前后以及随访期的游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)、促甲状腺激素(TSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平，其反映了垂体-甲状腺轴、垂体-肾上腺激素轴的功能情况；(3)监控手术并发症。

1．4统计学方法采用Excel软件录入实验数据，使用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2．1垂体腺瘤切除率经蝶窦手术的垂体腺瘤患者中，肿瘤全切除25例(71.4%)，次全切除9例(25.7%)，1例(2.9%)肿瘤大部分被切除。见图1。

2．2垂体柄和垂体组织的保护及垂体功能评估在经蝶窦手术中经影像学资料观察发现，患者残余的垂体柄和垂体组织被完整保留下来(图1)。进而我们对部分激素水平进行了评估，以评价垂体的功能是否得以保护。结果发现，对于FT3和ACTH，手术前后以及随访期激素水平的正常数差异无统计学意义(P>0.05)。而对于FT4和ACTH，与手术前相比，2种激素在手术后和随访期的正常数显著提高(P< 0.05)。见表1、图2。

图1　垂体腺瘤患者手术前(A、B)后(C、D)MRI扫描

激素水平FT3FT4ACTHTSH术前正常数27(77.1)23(65.7)32(91.4)7(20.0)术后正常数18(51.4)28(80.0)27(77.1)22(62.8)随访正常数33(94.3)32(91.4)33(94.3)33(94.3)χ2值2.33018.3601.3306.830P值0.1380.0260.8120.039

图2　术前、术后及随访患者激素水平正常数

2．3术后并发症术后随访发现，部分患者出现不同程度的并发症，主要包括尿崩8例(22.8%)，电解质紊乱3例(8.6%)，脑脊液漏1例(2.8%)及垂体功能低下1例(2.8%)。

3讨论

近年来，垂体腺瘤的发病人群逐渐攀升，严重威胁人们的生命健康，引起了广大医务工作者的重视[7]。目前，通过手术对垂体腺瘤进行切除是主要的治疗手段，传统的开颅手术由于风险较高、患者耐受性差、易产生并发症以及手术创伤大等缺点，逐渐被更为安全的经蝶窦入路手术所取代[8]。

经蝶窦入路手术的关键是保证在切除垂体腺瘤的基础上，尽量保证垂体柄和垂体组织的完整性，从而达到保护垂体组织功能的目的[9]，对医务人员提出了较高的要求，要充分认识垂体腺瘤，有效辨认其解剖结构，避免破坏剩余的垂体组织，提高患者的生存质量[10]外，采用经蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤能有效降低并发症的发生率，对患者的创伤较小[11]。

对垂体柄及垂体组织进行辨认需要注意以下几个方面[12]：圆柱状，显紫红色，与神经垂体直接相连，多位于肿瘤组织后方或左右；而正常的垂体质地较韧，显橘红色，其表面十分光滑，而肿瘤组织一般较软，显灰白色。术中尽量做到动作轻柔，避免损伤到正常的垂体柄及垂体组织[13]。

本文结果发现，经蝶窦术实现垂体腺瘤全切除和次全切除患者34例，占97.1%，其方法能够保证对肿瘤组织的有效切除。与此同时，对FT3、FT4、TSH及ACTH 4种激素术前、术后和随访期的评估，以此反映垂体组织功能的变化，结果表明行手术治疗并无减弱垂体功能，甚至起到一定的改善作用。此外，根据随访情况发现，尿崩和电解质紊乱为最主要的术后并发症，发病率分别达到22.8%和8.6%，而尿崩患者并非永久性尿崩，因此可判断垂体柄及垂体组织受手术的损伤较为轻微[14]。

综上所述，采用经蝶窦入路术切除垂体腺瘤具有较高的安全性和切除率，且对剩余的垂体组织损伤较小，很好地保护了垂体组织的正常生理功能，并发症发生率较低，是一种有效的治疗垂体腺瘤的手段。

4参考文献

[1]岳志健，曹依群，王来兴，等．经蝶窦手术治疗巨大垂体腺瘤[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2010，9(3):200-202．

[2]王海军，毛志钢，何东升．垂体腺瘤经蝶窦手术治疗进展[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(1):1-4．

[3]Wongsirisuwan M，Karnchanapandh K．Comparative outcomes of keyhole supraorbital approach (KSA) and endonasal endoscopic transsphenoidal approach (EETA) in pituitary surgery[J]．J Med Assoc Thai，2014，97(4):386-392．

[4]Zhao X，Xiao J，Xing B，et al．Comparison of (68)Ga DOTA-TATE to 18F-FDG uptake is useful in the differentiation of residual or recurrent pituitary adenoma from the remaining pituitary tissue after transsphenoidal adenomectomy[J]．Clin Nucl Med，2014，39(7):605-608．

[5]王清，鲁晓杰，严正村，等．神经内镜下再次经蝶窦手术治疗复发性垂体腺瘤[J]．中国神经肿瘤杂志，2009，7(1):29-32．

[6]Jahangiri A，Wagner J，Han SW，et al．Morbidity of repeat transsphenoidal surgery assessed in more than 1000 operations[J]．J Neurosurg，2014，121(1):67-74．

[7]魏俊吉，王任直．垂体腺瘤发病机制和临床治疗的研究进展[J]．中国神经精神疾病杂志，2009，35(2):121．

[8]王斌．经单鼻孔蝶窦入路显微切除垂体腺瘤[J]．中国实用医药，2011，6(4):7-8．

[9]张海兵，马翔宇，徐淑军．内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的临床研究[J]．医学与哲学B，2014，35(4):39-41．

[10]贾德泽，李刚，王云彦，等．神经导航单鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤手术患者鞍区解剖结构的测量[J]．山东医药，2012，52(2):10-11．

[11]何碧，潘琦，罗坤，等．内镜下经蝶窦垂体腺瘤切除术中脑脊液漏的处理[J]．中国医药科学，2012，2(1):43-45．

[12]hu M，Yang J，Wang Y，et al ．Endoscopic transsphenoidal surgery versus microsurgery for the resection of pituitary adenomas:a systematic review[J]．Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2014，49(3):236-239．

[13]王松，苏菲，郝进敏．显微镜与神经内镜下经蝶窦手术切除垂体腺瘤的临床对比分析[J]．中国医药导报，2012，9(35):101-103．

[14]Juraschka K，Khan OH，Godoy BL，et al．Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas:institutional experience and predictors of extent of resection[J]．J Neurosurg，2014，121(1):75-83．

(收稿2015-10-11)

【中图分类号】R739.41

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)14-0036-02