非结核分枝杆菌肺病患者的胸部CT影像学特点分析

薛 卉，邢志珩，秦 超，李志媛，邢丽华，杜钟珍



·临床诊疗提示·

非结核分枝杆菌肺病患者的胸部CT影像学特点分析

薛 卉，邢志珩，秦 超，李志媛，邢丽华，杜钟珍

目的探讨非结核分枝杆菌(NTM)肺病的胸部CT影像学特点，并与耐多药肺结核(MDR-TB)的影像学特点进行比较。方法收集2014年1月—2015年8月天津海河医院收治的NTM肺病患者32例为NTM肺病组，另选择同期本院收治的MDR-TB患者59例为MDR-TB组，回顾性分析两组患者胸部CT影像学特点。结果NTM肺病组与MDR-TB组患者胸部CT病变累及肺叶数量分布、单发空洞、多发空洞、支气管扩张、结节检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；NTM肺病组患者胸部CT薄壁空洞检出率高于MDR-TB组，厚壁空洞、肺实变、肺不张、钙化(肺内)、肺门纵隔淋巴结钙化、肺体积缩小、胸膜增厚、胸腔积液检出率低于MDR-TB组(P<0.05)。NTM肺病组患者胸部CT左肺舌叶及右肺中叶的病变、空洞、支气管扩张检出率高于MDR-TB组(P<0.05)；两组其他部位及合计病变、空洞、支气管扩张、结节检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论NTM肺病胸部CT影像学表现更易见薄壁空洞，MDR-TB更易见厚壁空洞、肺实变、肺不张、钙化(肺内)、肺门纵隔淋巴结钙化、肺体积缩小、胸膜增厚、胸腔积液等，NTM肺病与MDR-TB有一定相似性，但亦有各自的特点，可为临床早期诊断及早期治疗提供一定的帮助。

非结核分枝杆菌；肺病；体层摄影术,发射型计算机；诊断

薛卉，邢志珩，秦超，等.非结核分枝杆菌肺病患者的胸部CT影像学特点分析[J].中国全科医学，2016，19(21)：2572-2576.[www.chinagp.net]

XUE H,XING Z H,QIN C,et al.Chest CT imaging characteristics analysis of patients with nontuberculous mycobacteria lung disease[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2572-2576.

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)是指结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。NTM主要侵犯肺脏，因NTM肺病与肺结核临床症状及体征非常相似，痰涂片不易区分，而多数NTM对一线抗结核药物耐药，因而常误诊为耐多药肺结核(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)[1-2]。误诊为MDR-TB的患者给予化学治疗，毒副作用大且疗程长，治疗效果差[3]。本研究对NTM肺病患者胸部CT影像学资料进行回顾性分析,并将NTM肺病与MDR-TB胸部CT影像学特点进行对比分析，探讨二者胸部CT影像学特点的异同，旨在减少NTM肺病的误诊误治，有助于临床早期诊疗。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2014年1月—2015年8月天津海河医院收治的NTM肺病患者32例为NTM肺病组，其中男23例，女9例；年龄19～89岁，平均年龄(60.4±19.5)岁；病程1.5～54.0个月，病程中位数为3.5个月。均符合NTM肺病的诊断标准[1]。1例无症状，因体检发现肺内阴影而就诊；31例因出现症状而就诊，其中咳嗽25例、咳痰21例、痰血14例、咯血9例、发热9例、乏力5例、盗汗3例、胸痛3例。血常规：白细胞计数(WBC)升高(WBC>10×109/L)14例，血红蛋白(Hb)降低〔Hb<120 g/L(男)，<110 g/L(女)〕11例;肝功能：血清清蛋白(ALB)降低(ALB<40 g/L)15例。痰分枝杆菌菌种鉴定均为阳性，其中胞内分枝杆菌11例、龟/脓肿分枝杆菌11例、偶然分枝杆菌3例、堪萨斯分枝杆菌3例、浅黄分枝杆菌2例、戈登分枝杆菌2例。另选择同期本院收治的MDR-TB患者59例为MDR-TB组，其中男41例，女18例；年龄19～81岁，平均年龄(53.5±14.5)岁；病程2.0～89.0个月，病程中位数为4.0个月。59例均因出现症状而就诊，其中咳嗽49例、咳痰41例、痰血27例、发热19例、咯血17例、乏力9例、胸痛7例、盗汗6例。血常规：WBC升高24例，Hb降低18例；肝功能：ALB降低24例。MDR-TB是指至少同时对异烟肼和利福平两种以上药物产生耐药的结核患者，患者均符合《肺结核诊断和治疗指南》制定的诊断标准[4]。排除标准：妊娠期妇女；病情危笃，生命体征不稳定者；不合作者；不能坚持检查、治疗，影响资料收集和评定者；精神疾病者；吗啡类或乙醇等物质滥用或依赖者；病史及症状陈述不清者。本研究获得本院伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2检查方法患者均采用TOSHIBA公司Asteion4全身多层螺旋CT机进行胸部CT平扫。回顾性分析NTM肺病和MDR-TB患者胸部CT影像学资料，观察病变分布及胸部CT影像学特点。

2　结果

2.1NTM肺病组与MDR-TB组患者一般资料比较NTM肺病组与MDR-TB组患者性别、年龄、病程、咳嗽、咳痰、咯血、发热率、WBC升高率、Hb降低率、ALB降低率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2NTM肺病组与MDR-TB组患者胸部CT影像学特点比较NTM肺病组患者胸部CT显示，空洞、支气管扩张更多累及右肺中叶和/或左肺舌段，且更多见薄壁空洞(空洞型、结节支气管扩张型NTM肺病典型病例胸部CT见图1～3)；MDR-TB组患者胸部CT显示，肺实变、肺不张、肺体积缩小、胸膜增厚、胸腔积液及钙化均多见，且空洞多为厚壁空洞(典型病例胸部CT见图4)。NTM肺病组与MDR-TB组患者胸部CT病变累及肺叶数量分布、单发空洞、多发空洞、支气管扩张、结节检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；NTM肺病组患者胸部CT薄壁空洞检出率高于MDR-TB组，差异有统计学意义(P<0.05)；NTM肺病组患者胸部CT厚壁空洞、肺实变、肺不张、钙化(肺内)、肺门纵隔淋巴结钙化、肺体积缩小、胸膜增厚、胸腔积液检出率低于MDR-TB组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

NTM肺病组患者胸部CT左肺舌叶及右肺中叶的病变、空洞、支气管扩张检出率高于MDR-TB组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组其他部位及合计病变、空洞、支气管扩张、结节检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

注：A～E为横断位胸部CT平扫图像，双肺多发斑点小片状阴影及结节；双上肺可见多发大小不一、形态多样、内壁光滑的薄壁空洞；支气管呈囊状、柱状扩张

图1　空洞型NTM肺病典型病例(堪萨斯分枝杆菌肺病)胸部CT

注：NTM=非结核分枝杆菌，MDR-TB=耐多药肺结核，WBC=白细胞计数，Hb=血红蛋白，ALB=血清清蛋白；a为t值,b为u值，余检验统计量值为χ2值

表2　NTM肺病组与MDR-TB组患者胸部CT影像学特点比较〔n(%)〕

注：-为采用Fisher确切概率法

表3　NTM肺病组与MDR-TB组患者不同部位病变、空洞、支气管扩张、结节检出率比较〔n(%)〕

注：病变包括空洞、支气管扩张、结节、肺实变、肺不张、钙化(肺内)、肺体积缩小等

注：A～E为横断位胸部CT平扫图像,两肺多发结节、树芽征及小斑片影，结节多位于小叶中心，结节中心浓周边淡，多为<1 mm的微结节；右肺中叶及右肺下叶背段见支气管扩张，右肺下叶背段可见薄壁空洞形成

图2空洞型NTM肺病典型病例(胞内分枝杆菌肺病)胸部CT

Figure 2Chest CT of typical cases of cavernous NTM lung disease(intracellular mycobacteria lung disease)

注：A～E为横断位胸部CT平扫图像,多发小叶中心性结节、树芽征，伴支气管扩张症、病变以上叶前段及右肺中叶为主，右肺上叶后段可见一薄壁空洞，边缘不规则，后缘与胸膜粘连，局部胸膜增厚

图3结节支气管扩张型NTM肺病典型病例(脓肿分枝杆菌肺病)胸部CT

Figure 3Chest CT of typical cases of nodules bronchiectasis NTM lung disease(abscess mycobacteria lung disease)

注：A～E为横断位胸部CT平扫图像，胸廓不对称，左侧塌陷；左肺缩小，未见正常充气肺组织，呈片状实变影，其内可见钙化斑及透亮区，左肺下叶降主动脉旁可见泡性无肺纹理区；右肺透过度增强，右肺上叶可见泡性无肺纹理区；右肺多叶可见斑片、斑点影及钙化斑，右肺上叶后段见厚壁空洞；双侧胸膜增厚粘连

图4MDR-TB典型病例胸部CT

Figure 4Chest CT of typical cases of MDR-TB

3　讨论

NTM与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上具有很多同性，但是毒力比结核分枝杆菌要弱；NTM肺病的病理所见与肺结核鉴别困难，但较少干酪坏死，机体组织反应较弱；肺部为肉芽肿性病变，有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶，但不如结核结节典型[5]。肉芽肿可累及细支气管和大气道而致气道狭窄，破坏气道肌层，导致支气管扩张。而坏死物经支气管播散，可使位于细支气管腔内的散在肉芽肿或坏死物形成小叶中心性结节。

MDR-TB对肺组织破坏明显，其影像学多以肺部病变广泛，波及多肺野、范围大为特点[6]。本研究中NTM肺病组病变范围亦广泛，半数患者累及全部肺叶，多累及双肺叶，NTM肺病组与MDR-TB组患者病变累及肺叶数量分布无差异。可能与NTM肺病患者病程长，且合并肺部基础疾病有关。

NTM肺病薄壁空洞和支气管扩张较肺结核更多见[7]。本研究中NTM肺病组患者胸部CT薄壁空洞检出率高于MDR-TB组，厚壁空洞、肺实变、肺不张、钙化(肺内)、肺门纵隔淋巴结钙化、肺体积缩小、胸膜增厚、胸腔积液检出率低于MDR-TB组。空洞型NTM肺病是鸟胞内复合体分枝杆菌(mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC)和堪萨斯分枝杆菌肺病常见表现,1/3以上的MAC肺病在单侧或双侧肺上叶尖后段出现单发或多发空洞，多为薄壁空洞，周围少见致密浸润，并伴有多发小叶中心性结节、细支气管周围微结节和树芽征[8]。结节支气管扩张型NTM肺病常见于MAC和脓肿分枝杆菌肺病,影像学表现为双肺多发的小叶中心性结节，伴有支气管扩张和引流的小支气管管壁增厚，右肺中叶和/或左肺舌段病变多较重[2]。

NTM菌株广谱耐药其生理基础为细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障。其对一线抗结核药物的耐药率较高，常为多耐药，耐药率最高为异烟肼，而对链霉素、利福平和乙胺丁醇也有较高耐药率[9-10]。KAHKOUEE等[11]将23例NTM肺病与43例MDR-TB患者的胸部CT影像学特点及临床资料进行对照研究，发现薄壁空洞伴同肺叶肺段卫星病灶多提示NTM肺病；而临床抗结核治疗史、实变伴厚壁空洞、肺内慢性感染病变(如钙化、肺实质纤维破坏、肺体积缩小和胸膜增厚)、淋巴结钙化等提示MDR-TB；支气管扩张发生率两组相似，NTM肺病支气管扩张多见于右肺中叶和左肺舌段，而MDR-TB多发于肺上叶。本研究结果与上述报道相近似。但是，本研究与KAHKOUEE等[11]的报道相同，样本量相对较小，在与MDR-TB患者胸部CT影像学特点对比研究中还存在一定的局限性，随着对两种疾病的重视程度加强，临床积极鉴别关注，以期从影像学等诸多方面加以更系统广泛地研究。

综上所述，近年总的趋势是NTM肺病发病率快速增多[12]，甚至在有些地区其发病率高于肺结核[13]，而发病率增高与对该病认识加深并积极相关临床检查亦相关[14]。目前在结核科工作中，普遍对NTM肺病重视不够，警惕性不足，根据患者胸部CT影像学特点早期予以推测判断，尤其是胸部CT影像学特点可疑且抗结核治疗疗效不佳的患者，注意抓紧行分枝杆菌菌种鉴定及致病菌种的药敏试验，及时发现TNM，并做好NTM菌种鉴定和治疗工作，提高对NTM肺病的诊疗水平。

作者贡献：薛卉进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；邢志珩、秦超、李志媛、邢丽华进行课题实施、评估、资料收集；杜钟珍进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：陈素芳)

Chest CT Imaging Characteristics Analysis of Patients With Nontuberculous Mycobacteria Lung Disease

XUEHui,XINGZhi-heng,QINChao,etal.

DepartmentofTuberculosis,TianjinHaiheHospital；TCMKeyLaboratoryforInfectiousDiseasePreventionandControl,StateAdministrationofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300350,China

ObjectiveTo investigate the chest CT imaging characteristics of nontuberculous mycobacteria(NTM) lung disease patients,and compare this with the imaging characteristics of multi-drug resistant tuberculosis(MDR-TB).Methods32 patients with NTM lung disease,whoP> 0.05);the thin-wall cavity detection rate of patients by chest CT in NTM lung disease group was higher than that of the MDR-TB group,the detection rate of thick-wall cavity,pulmonary consolidation,atelectasis,calcification(in lung),hilar mediastinal lymph node calcification,lung volume reduction,pleural thickening,the pleural effusion were lower than those of the MDR-TB group(P<0.05).The detection rate of the ligule lobe of left lung and the right middle lobe of right lung lesions,cavities,and bronchiectasis by chest CT of the patients in NTM lung disease group were higher than those of the MDR-TB group(P<0.05).There were no significant differences in the detection rate of the other parts and the total lesions,cavities,bronchiectasis and nodules of the two groups(P>0.05).ConclusionIt is easier for NTM lung disease chest CT imaging findings to detect thin-wall cavity,while for MDR-TB to easily detect thick-wall cavity,pulmonary consolidation,atelectasis,calcification(in lung),hilar mediastinal lymph node calcification,lung volume reduction,pleural thickening,and the pleural effusion.Although NTM lung disease has certain similarity with MDR-TB,they have their own characteristics,which help the early diagnosis and treatment in clinical practice.

treatment in Tianjin Haihe Hospital from January 2014 to August 2015,were collected as the NTM lung disease group,and other 59 patients with MDR-TB of the same treatment period were chosen as MDR-TB group.The characteristics of chest CT imaging of patients were analyzed retrospectively.ResultsThere was no significant difference in the number of involved lung by chest CT,single cavity,bilateral cavity,bronchiectasis,nodules detection rate of the patients in the NTM lung disease group and the MDR-TB group(

Nontuberculous mycobacteria；Lung diseases；Tomography,emission-computed；Diagnosis

300350天津市，天津海河医院结核科，国家中医药管理局中医药防治传染病重点实验室(薛卉，秦超，邢丽华，杜钟珍)，放射科(邢志珩)，检验科(李志媛)

杜钟珍,300350天津市，天津海河医院结核科，国家中医药管理局中医药防治传染病重点实验室；

E-mail：13612071336@163.com

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.016

2015-12-13；

2016-05-24)