Wells评分联合D-二聚体排除下肢深静脉血栓形成的应用价值研究

曹春风，邱 皓，王群波，李 波，卢旻鹏，屈一鸣



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Wells评分联合D-二聚体排除下肢深静脉血栓形成的应用价值研究

曹春风，邱 皓，王群波，李 波，卢旻鹏，屈一鸣

目的评估Wells评分联合D-二聚体在排除下肢深静脉血栓形成(DVT)中的应用价值。方法选取2011—2012年重庆医科大学附属永川医院收治的髋/膝关节术后疑似下肢DVT患者195例，根据Wells评分分为高风险(Wells评分>1分)、低风险(Wells评分≤1分)；D-二聚体>500 μg/L为阳性；以压缩超声检查及随访确诊下肢DVT。计算Wells评分联合D-二聚体排除下肢DVT的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。结果195例患者中，压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 37例(19.0%)，排除下肢DVT 158例(81.0%)。195例患者中，高风险52例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 32例；低风险143例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 5例。195例患者中，D-二聚体检查阳性56例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 31例；D-二聚体检查阴性139例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 6例。Wells评分联合D-二聚体诊断下肢DVT 49例(Wells评分高风险且D-二聚体检查阳性)，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 32例；可能为下肢DVT 9例(Wells评分低风险，D-二聚体检查阳性或者Wells评分高风险，D-二聚体检查阴性)，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 4例；排除下肢DVT 137例(Wells评分低风险且D-二聚体检查阴性)，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 1例。Wells评分联合D-二聚体排除下肢DVT的灵敏度为97.0%、特异度为88.9%、阳性预测值为65.3%、阴性预测值为99.3%。结论Wells评分联合D-二聚体在排除下肢DVT中有很好的应用价值。

静脉血栓形成；Wells评分；D-二聚体；灵敏度；特异度

曹春风，邱皓，王群波，等.Wells评分联合D-二聚体排除下肢深静脉血栓形成的应用价值研究[J].中国全科医学，2016，19(21)：2581-2584.[www.chinagp.net]

CAO C F， QIU H， WANG Q B,et al.Application value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of deep vein thrombosis of lower limb[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2581-2584.

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是临床常见病，严重者可以导致肺栓塞，有较高的发病率及病死率[1]。据统计，下肢DVT的发病率约为1‰，确诊3个月后的病死率约为15%[2]。2.6%～9.4%的下肢DVT有致死性肺栓塞的风险，约有20%的广泛下肢DVT可能发展为下肢深静脉血栓后综合征[3]。经静脉造影证实有下肢DVT的患者，仅20%～30%具有典型下肢DVT症状和体征，50%患者缺乏下肢DVT的临床症状及体征[3]，故单凭临床症状及体征诊断下肢DVT常较困难，必须有实验室检查协助诊断。因此如果能够找到一种准确的早期排除方法是下肢DVT及时治疗和护理的关键。本研究评估Wells评分联合D-二聚体在排除下肢DVT中的应用价值，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2011—2012年重庆医科大学附属永川医院收治的髋/膝关节术后疑似下肢DVT患者195例为研究对象，其中男101例，女94例；年龄21～84岁，平均61.3岁；骨折患者121例，非肿瘤性骨坏死患者48例，骨性关节炎患者26例；髋关节术后103例，膝关节术后92例；患者均无静脉血栓既往史。症状包括牵引痛129例，紧张和沉重感115例，急性肿胀98例。纳入标准：有下肢DVT发病的危险因素(肥胖、糖尿病、脊柱或骨盆损伤、下肢骨折、人工关节置换、长期静止体位、妊娠晚期及围生期等)及临床表现怀疑为下肢DVT的患者；排除标准：经抗凝治疗的患者，并发严重致死性疾病(肿瘤、严重的肝病及感染等)。本研究通过医院伦理委员会批准，并按照相关要求与患者签署知情同意书。

1.2方法研究分两步完成：(1)由临床医生通过纳入及排除标准确定疑似下肢DVT患者。(2)采用Wells 评分、D-二聚体〔酶联免疫吸附试验(ELISA)法〕、压缩超声检查及随访排除或确诊下肢DVT[4-5]，具体流程见图1。

1.3Wells 评分采用Wells评分标准(见表1)，由两名主治医师在患者入院后当天、术后及必要时独立进行评分及分组，产生分歧时由第3名副高及以上级别医师参与讨论，最终达成一致。分为高风险(Wells评分>1分)、低风险(Wells评分≤1分)。

注：DVT=深静脉血栓形成

图1　下肢DVT的排除及确诊流程

注：DVT=深静脉血栓形成；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准

1.4D-二聚体水平检测采取患者入院当天或者第2天以及必要时的空腹静脉血4 ml，置于枸橼酸钠抗凝管中，2 h内3 000 r/min离心10 min(离心半径13 cm)，取血浆采用快速ELISA试剂盒(梅里埃公司，法国)测定D-二聚体水平。D-二聚体>500 μg/L为阳性。

1.5压缩超声检查术前1 d及术后对患者进行Wells评分之后48 h内进行下肢静脉压缩超声检查(西门子，ACUSON Sequoia-512全数字化彩色超声诊断仪)，由医师陪同并邀请年资较高超声科医师进行检查，但检查前不告知其患者Wells评分及D-二聚体检查结果。检查股静脉时采取头高脚低仰卧位，检查腘静脉及小腿静脉时采取俯卧位，垫高踝关节。探头采用线阵式，频率5～10 MHz，肥胖、下肢肿胀明显等患者调整频率至3～5 MHz。依据静脉腔内有无彩色血流信号或者是否出现充盈缺损，脉冲多普勒有无血流频谱以及深呼吸和远侧肢体挤压法对频谱的影响等来排除或确诊下肢DVT。

1.6随访患者均需经过最初诊断后6周的随访(复查彩色多普勒)，即从最初进行抗凝治疗开始，到并发肺栓塞或者最终确诊及排除为止。1.7统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，将Wells评分低风险且D-二聚体检查阴性作为排除下肢DVT的标准[6]，计算其灵敏度、特异度、阳性预测值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1下肢DVT确诊和排除结果195例患者中，压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 37例(19.0%)，排除下肢DVT 158例(81.0%)。

2.2Wells评分联合D-二聚体对下肢DVT的诊断195例患者中，Wells评分-2分21例，-1分24例，0分36例，1分62例，2分26例，3分15例，4分6例，5分3例，6分1例，7分1例。高风险52例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 32例；低风险143例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 5例。195例患者中，D-二聚体检查阳性56例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 31例；D-二聚体检查阴性139例，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 6例。Wells评分联合D-二聚体诊断下肢DVT 49例(Wells评分高风险且D-二聚体检查阳性)，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 32例；可能为下肢DVT 9例(Wells评分低风险，D-二聚体检查阳性或者Wells评分高风险，D-二聚体检查阴性)，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 4例；排除下肢DVT 137例(Wells评分低风险且D-二聚体检查阴性)，其中压缩超声检查及随访确诊下肢DVT 1例(见图2)。Wells评分联合D-二聚体排除下肢DVT的灵敏度为97.0%、特异度为88.9%、阳性预测值为65.3%、阴性预测值为99.3%(见表2)。

图2疑似下肢DVT患者采用Wells评分联合D-二聚体排除、诊断和疾病进展情况

Figure 2Screening,diagnosis,and disease progression of suspected cases of lower limb DVT by Wells score combined with D-dimer test

表2Wells评分联合D-二聚体排除DVT的诊断价值

Table 2Diagnosis value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of DVT hrombosis of lower limb

Wells评分联合D-二聚体压缩超声检查及随访有DVT 无DVT 合计有DVT32 17 49 无DVT 1 136137合计33153186

3　讨论

传统的下肢DVT诊断方法包括临床表现联合实验室检查，肢体静脉造影是下肢DVT诊断的“金标准”，但创伤性较大[7]。I125纤维蛋白原摄入检查是对下肢DVT诊断有价值的无创检查，但有放射性危险[8]。多普勒超声血管检查是一种简便、有效、无创的检查方法，对血栓的检测有较高的灵敏度和特异度，适用于对患者的筛选、监测，但小腿静脉丛的血栓常会漏诊[9]。因此，使用一种简单、经济、安全、准确的辅助手段已成为现阶段研究的热点。

WELLS等[10]1997年制定的临床可能性预测量表，即Wells评分表，已广泛用于下肢DVT的预测，是诊断下肢DVT的一项重要临床指标。但其中包含主观指标，由于个体差异，对低度可能组评估结果差异可能较大。OUDEGA等[11]对1 300例疑似下肢DVT患者行Wells评分，在其低风险中，漏诊率为12%，远大于WELLS等[10]的3%～5%，这就意味着如果单纯依靠Wells评分来排除下肢DVT，将导致12%的患者漏诊而使其面临下肢DVT的威胁。血浆D-二聚体是纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解，血浆D-二聚体测定诊断下肢DVT有较高的灵敏度，可达95%以上，但特异度欠佳，假阳性结果主要见于炎症、妊娠、肿瘤和老年人群[12]，且不同医院采用的检查方法可能不同，其灵敏度和特异度将不完全一致，因此D-二聚体测定对于下肢DVT的诊断或者鉴别诊断价值有限。

目前联合应用临床评分和D-二聚体排除疑似下肢DVT患者方法已在临床上广泛使用[13]。OUDEGA等[14]在荷兰地区采用Wells评分联合D-二聚体可以有效排除下肢DVT，BÜLLER等[15]使用Oudega评分联合D-二聚体，也得出相似的结论。GEERSING等[16]和VAN DER VELDE等[17]采用Wells评分重新分析了BÜLLER等[15]的数据，其结论也是吻合的。但是对比OUDEGA等[14]、BÜLLER等[15]及本研究数据，可以得出，在不同的研究小组中下肢DVT检出率不同：OUDEGA等[14]研究下肢DVT检出率为22%，BÜLLER等[15]研究为13.5%，本研究中下肢DVT检出率为19.0%，并且独立使用Wells评分低风险排除下肢DVT的漏诊率也有较大差别：OUDEGA等[14]为12%，WELLS等[10]为3%～5%，本研究为12.7%(20/158)。究其原因，由于均是小样本研究，还有患者随访丢失的情况发生，不同的D-二聚体检查方法会有不同的灵敏度和特异度，不同的评分方式有不同的分值，同一评分方式其判断的阈值(cut-off值)不一样也会引起结果的改变，这些均可能影响联合排除法的准确性。GEERSING等[18]评价了从2006年以来的13篇(10 002例患者)Wells评分联合D-二聚体的应用价值的独立研究，下肢DVT检出率为19%，Wells评分低风险且D-二聚体检查阴性排除下肢DVT的患者中，漏诊率仅为1.2%，再次证明了联合排除法在静脉血栓栓塞疾病诊断策略上重要作用。本文在临床实践的基础上，研究Wells评分联合D-二聚体排除下肢DVT的应用价值，为其在我国的临床应用提供可靠的理论依据。

本研究结果显示，Wells评分低风险联合D-二聚体检查阴性者中最终发生1例下肢DVT，阴性预测值为99.2%，即100例疑似患者中，99例被排除，仅有1例会被误诊为下肢DVT。相对于单凭临床医生根据患者的临床表现而做出主观判断或者根据D-二聚体检查结果而言，已经显示了联合排除法的优越性。因为是联合应用，临床医生既可以主观判断也可以严格打分，模式也从单一的判断到多种检测模式的结合，所以结果更客观。

本研究方法设计简单，可行性强，Wells评分低风险联合D-二聚体检查阴性排除下肢DVT的准确度高、可行性好。但本文样本量较小，且大多患者为创伤患者，由于肿瘤对Wells评分和D-二聚体的影响，目前的观点认为应用联合法排除肿瘤患者下肢DVT并不可靠[19]，多中心大样本的前瞻性研究以及关于联合排除法排除肿瘤患者的研究值得期待。

作者贡献：曹春风、屈一鸣进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；邱皓、李波、卢旻鹏进行试验实施、评估、资料收集；王群波、屈一鸣进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]SHEIKHMOONESI F，BAHARI SARAVI S F.Deep venous thrombosis and atypical antipsychotics:three cases report [J].Daru，2012，20(1):71.

[2]VAN NESTE E G，VERBRUGGEN W，LEYSEN M.Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in psychiatric setting [J].Eur J Pyschiat，2009，23(1):19-28.

[3]EL TABEI L，HOLTZ G，SCHÜRER-MALY C，et al.Accuracy in diagnosing deep and pelvic vein thrombosis in primary care:an analysis of 395 cases seen by 58 primary care physicians [J].Dtsch Arztebl Int，2012，109(45):761-766.

[4]VAN DER VELDE E F，WICHERS I M，TOLL D B，et al.Feasibility and accuracy of a rapid ′point-of-care′ D-dimer test performed with a capillary blood sample [J].J Thromb Haemost，2007，5(6):1327-1330.

[5]WELLS P S，ANDERSON P R，RODGER M，et al.Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis [J].N Engl J Med，2003，349(13):1227-1235.

[6]LORIO A，DOUKETIS J D.Ruling out DVT using Wells rule and a D-dimer test [J].BMJ，2014，348:g1637.

[7]GUYATT G H,AKL E A,CROWTHER M,et al.Executive summary:anti-thrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American college of chest physicians evidence- based clinical practice guidelines [J].Chest,2012,141(2 Suppl):7S-47.

[8]SATIANI B,TETALMAN M R,VAN AMAN M,et al.Deep vein thrombosis following aortic surgery:prospective evaluation of I125fibrinogen and impedance plethysmography [J].Am Surg,1979,45(8):507-511.

[9]RAHIMINEJAD M,RASTOGI A,PRABHUDESAI S,et al.Evaluating the use of a negative D-Dimer and modified low wells score in excluding above knee deep venous thrombosis in an outpatient population,assessing need for diagnostic ultrasound [J].ISRN Radiol,2014,2014:519875.

[10]WELLS P S，ANDERSON D R，BORMANIS J，et al.Valne of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management [J].Lancet，1997，350(9094):1795-1798.

[11]OUDEGA R，HOSE A W，MOONS K G.The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients [J].Ann Intern Med，2005，143(2):100-107.

[12]KESIEME E，KESIEME C，JEBBIN N，et al.Deep vein thrombosis:a clinical review [J].J Blood Med，2011，2:59-69.

[13]BATES S M，JAESCHKE R，STEVENS S M，et al.Diagnosis of DVT:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [J].Chest,2012,141(2 Suppl):e351S-418S.

[14]OUDEGA R，MOONS K G，HOES A W.Ruling out deep venous thrombosis in primary care.A simple diagnostic algorithm including D-Dimer testing [J].Thromb Haemost，2005，94(1):200-205.

[15]BÜLLER H R，TEN CATE-HOEK A J，HOES A W，et al.Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care [J].Ann Intern Med，2009，150(4):229-235.

[16]GEERSING G J，JANSSEN K，OUDEGA R，et al.Diagnostic classification in patients with suspected deep venous thrombosis:physicians′ judgement or a decision rule ? [J].Br J Gen Pract，2010，60(579):742-748.

[17]VAN DER VELDE E F，TOLL D B，TEN CATE-HOEK A J，et al.Comparing the diagnostic performance of 2 clinical decision rules to rule out deep vein thrombosis in primary care patients [J].Ann Fam Med，2011，9(1):31-36.

[18]GEERSING G J，ZUITHOFF N P，KEARON C，et al.Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups:individual patient data meta-analysis [J].BMJ，2014，348:g1340.

[19]TAFUR A.A low Wells score and a negative D-dimer was not safe in patients with cancer for ruling out DVT [J].Evid Based Med，2014，19(5):188.

(本文编辑：陈素芳)

Application Value of Wells Score Combined With D-dimer Test in the Removal of Deep Vein Thrombosis of Lower Limb

CAOChun-feng，QIUHao，WANGQun-bo,etal.

YongchuanHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversity，Chongqing402160，China

ObjectiveTo evaluate the application value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of deep vein thrombosis(DVT) of lower limb.Methods195 suspected cases of DVT of lower limb after hip/knee surgery who were treated in Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University during 2011 to 2012,were selected as study subjects.Patients were divided into high risk(Wells score > 1) and low risk(Wells score ≤ 1) according to Wells score.If serum D-dimer level >500 μg/L,a case is defined as positive.The diagnosis of DVT of lower limb was confirmed by ultrasonography and follow up.Sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of DVT of lower limb were calculated respectively.ResultsAmong 195 cases,37(19.0%) cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up,and 158(81.0%) cases were excluded.Among 195 cases,52 cases were at high risk,among whom 32 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;143 cases were at low risk,among whom 5 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up.D-dimer test showed 56 cases were positive,among whom 31 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;D-dimer test showed 139 cases were negative,among whom 6 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up.49 cases of DVT of lower limb were confirmed by Wells score combined with D-dimer test(Wells score showed high risk and D-dimer test was positive),among whom 32 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;there were 9 cases of probable DVT of lower limb(Wells score showed low risk and D-dimer test was positive,or Wells score showed high risk and D-dimer test was negative),among whom 4 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;and 137 patients were excluded(Wells score showed low risk and D-dimer test was negative),among whom 1 case of DVT of lower limb was confirmed by ultrasonography and follow up.The sensitivity of wells score combined with D-dimer test was 97.0%，the specificity was 88.9%，positive predictive value was 65.3% and negative predictive value was 99.3%.ConclusionThe application value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of DVT of lower limb is good.

Venous thrombosis；Wells score；D-dimer；Sensitivity；Specificity

402160重庆市，重庆医科大学附属永川医院

屈一鸣，402160重庆市，重庆医科大学附属永川医院；E-mail:qim4786@126.com

R 364.15

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.018

2015-12-25；

2016-05-31)