老年肠系膜动脉栓塞致小肠出血患者的急诊诊治分析：附一例报道

林 霖，郭 凯，周荣斌，赵梦龙



·个案报告·

老年肠系膜动脉栓塞致小肠出血患者的急诊诊治分析：附一例报道

林 霖，郭 凯，周荣斌，赵梦龙

肠系膜动脉栓塞为少见的肠管缺血性疾病，若不及时治疗会因为感染导致死亡，病死率极高，早期手术是本病的主要治疗手段。本文报道1例反复胃镜和肠镜检查均未明确原因，并且怀疑小肠出血而入北京军区总医院急诊科就诊，最后确诊为症状不典型的肠系膜动脉栓塞患者的诊治过程。本例患者病程初期误诊为小肠肿瘤，完善小肠仿真CT并且行肠系膜血管造影，后确诊为肠系膜上动脉主干远端中断闭塞。提示对于老年患者不明原因消化道出血时，急诊医师应考虑肠系膜动脉栓塞引起缺血性肠病的可能，选择合理的影像学检查并结合患者病史和实验室检查结果及早诊断、及早治疗可提高患者救治成功率。

肠系膜血管闭塞；小肠；出血；病例报告

林霖，郭凯，周荣斌，等.老年肠系膜动脉栓塞致小肠出血患者的急诊诊治分析：附一例报道[J].中国全科医学，2016，19(21)：2614-2616.[www.chinagp.net]

LIN L,GUO K,ZHOU R B,et al.Emergency diagnosis and treatment of small intestinal hemorrhage caused by superior mesenteric artery embolism in elderly patients：a case report[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2614-2616.

本文要点：

近年来关于肠系膜动脉栓塞疾病的报道很多，但是大部分从外科的角度来关注此病。但是患者常因剧烈腹痛就诊于急诊科，急诊医师作为首诊医师因对本病非特异性临床症状认识不足而极造成易漏诊误诊，本文旨在提高急诊医师对临床症状不典型的肠系膜动脉栓塞的早期确诊及早期治疗能力。

急性肠系膜动脉栓塞是少见的急腹症，临床表现多样，确诊困难，其病死率高达90%[1]。近年来关于肠系膜动脉栓塞的报道较多，本病与其他可引起消化道出血的疾病难以鉴别，急诊医师作为首诊医师因对本病非特异性临床症状认识不足而易造成漏诊、误诊。本文回顾性分析1例高龄肠系膜动脉栓塞引起小肠出血患者的急诊术前诊断和处理步骤，旨在提高急诊医师对临床症状不典型的肠系膜动脉栓塞的早期诊断及早期治疗的能力，避免误诊误治。

1　病例简介

患者，女，78岁，主因“血便5 d”于2015-06-24至北京军区总医院急诊科就诊。患者于5 d前出现暗红色血便，3～4次/d，伴呕吐胃内容物，病程中无腹痛、腹胀，无发热，于外院住院治疗，胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂；肠镜示消化道出血原因未明，小肠出血可能性大。外院对症处理后病情无缓解，为求进一步诊治转至本院急诊科。既往史：风湿性心脏病，心房颤动，脑梗死后遗症。小便无特殊，入院后每日排暗红色血便3～4次，量约300 ml。本院部分检查结果如下，血常规示白细胞计数5.5×109/L，中性粒细胞分数0.89，血红蛋白108 g/L，血小板计数30×109/L。血生化：清蛋白32.5 g/L，淀粉酶159.6 U/L，尿素氮8.6 mmol/L。凝血四项：凝血酶原时间13.8 s〔国际标准化比值(INR)1.09 s〕，活化部分凝血活酶时间26.1 s，D-二聚体12.98 μg/ml，纤维蛋白原降解产物59.4 mg/L。肝功能、肾功能等未见明显异常。便常规：便白细胞1～3个/HP，便红细胞满视野，便隐血阳性。查体：体温36.5 ℃，心率(HR)107次/min，血压114/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO2)100%，精神状态较差，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌和蜘蛛痣，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，腹软，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，未触及肠形和蠕动波，墨菲征阴性，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。入院诊断：消化道出血原因待查；心房颤动；血小板减少原因待查。患者入院后根据消化道出血急诊处理原则，立即予以抗感染、抑酸治疗；凝血酶冻干粉口服；补液维持水、电解质、酸碱平衡。于本院再次复查肠镜及胃镜示胃、十二指肠、回肠末端至直肠区域诊断结果同外院。老年患者无腹痛的小肠慢性失血，临床上以小肠肿瘤多见，遂行小肠仿真CT，于胃管注入2 000 ml 0.9%氯化钠溶液充盈肠道后，小肠仿真CT结果提示回盲部管腔狭窄，部分小肠肠壁增厚，肠壁强化，局部肠壁肠腔分界不清，考虑炎症性肠病可能(见图1)。小肠仿真CT未见明确占位、憩室、息肉等。鉴于患者的血红蛋白持续下降，必须马上栓塞止血。全科反复讨论患者病情，之前考虑小肠肿瘤属于误诊，建议立即行诊断性肠系膜血管造影明确小肠出血部位，并直接栓塞出血血管以减轻出血。遂于当日急诊行肠系膜血管造影，但是造影结果示肠系膜上动脉主干远端中断闭塞(见图2)。数字减影血管造影(DSA)是诊断肠系膜血管栓塞的金标准，此时患者明确诊断。考虑到患者已便血6 d，有肠管坏死的风险，对患者进行充分术前评估后，建议予以手术治疗，遂在静脉滴注2个单位血小板的前提下，行急诊剖腹手术，术中可见部分肠管坏死，遂切除一段小肠，病理结果为肠壁全层可见血管增生扩张出血，部分肠黏膜上皮缺失，伴溃疡形成，可见慢性炎性细胞及中性粒细胞浸润(见图3)。术后输悬浮红、冰冻血浆，患者病情平稳，给予静脉滴注血凝酶、补充血容量、营养支持等治疗，于2周后出院，出院诊断为肠系膜动脉栓塞。2个月后随访，患者生活自理，无不适主诉。

图1　患者小肠仿真CT图像

注：图中箭头所指为栓塞的动脉

图2患者肠系膜血管造影图像

Figure 2Mesenteric angiography image of the patient

图3　患者坏死肠段的病理图(HE染色，×10)

2　讨论

2.1疾病特点肠系膜动脉栓塞是由多种原因引起肠系膜血管供血不足，导致肠管缺血坏死的致命性疾病。该病起病急，易误诊，且病死率极高，常因剧烈腹痛伴消化道出血而就诊于急诊科。本例肠系膜动脉栓塞患者仅因便血就诊，但是双向内镜检查均为阴性结果，考虑为小肠出血，而老年患者小肠出血时最常见的表现为不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)[2]。69.2% 的老年患者小肠出血由小肠肿瘤所致，回肠是高发部位；75%的间质瘤发生于>50岁的患者，胃间质瘤最常见，其次为小肠间质瘤，而且消化道出血是小肠间质瘤最常见的临床表现；同时血管病变，包括血管发育不良、毛细血管扩张、动-静脉畸形及静脉曲张等也是老年患者小肠出血的常见原因。小肠溃疡在>65 岁人群中的发病率约为<40 岁人群中发病率的2倍[3-5]。此外还有小肠息肉、炎症性肠病、钩虫病、小肠憩室等。关于肠系膜动脉栓塞引起不伴腹痛的小肠出血急诊就诊的临床报道不多，因此极易误诊漏诊。

2.2诊断方法小肠长度长且弯曲移动度大，仅凭胃镜、结肠镜可能看不到完整的小肠，小肠镜虽然可以直视肠道，但是操作难度大。胶囊内镜(VCE)因灵敏度高被认为是首选诊断不明原因消化道出血的工具[6]，但是其临床应用的局限性较多。血管造影能使目的血管显影，是诊断肠系膜血管栓塞的金标准，同时也可以对出血血管直接进行血管内治疗，具有诊断与治疗的双重作用。对于止血困难或者难以确诊的消化道出血，血管造影扮演着越来越重要的角色。多层螺旋CT及CT血管造影(CTA)为早期、快速诊断不明原因消化道出血疾病提供了便利。2012年版《不明原因消化道出血诊治推荐流程》将小肠镜和小肠CT同时作为主要检查手段[7]。影像学检查有助于肠系膜动脉栓塞患者早期确诊。

2.3误诊原因

2.3.1临床诊断思维局限：老年患者消化道出血多为溃疡和肿瘤，导致临床医师产生惯性思维，降低了对缺血性肠病的警惕。

2.3.2临床症状特异性不显著：不伴有肠系膜血管栓塞的典型剧烈腹痛，与小肠肿瘤等鉴别困难。

2.3.3患者小肠出血部位较高，胃镜及肠镜检查时均存在进镜的视野盲区，导致了肠镜和胃镜是双阴性结果。

2.3.4CT考虑炎症性肠病在一定程度上误导了诊断思路，为早期确诊造成障碍。

2.3.5患者虽然没有出现典型的剧烈腹痛，但是结合病史、慢性心房颤动、风湿性心脏病、超声心动图结果为可疑左心耳陈旧性血栓并机化，推测其肠系膜动脉栓塞的栓子可能来源于心脏的附壁血栓。此时可以解释患者病程中D-二聚体及纤维蛋白原降解产物升高的原因。此外肠系膜动脉栓塞在CT上也可表现为肠壁增厚[8]。急诊科医师应加深对此病的认识，打破常规思维，对各种临床资料进行综合分析，并结合影像学检查结果及时诊断。

2.4诊疗启示

2.4.1小肠仿真CT需要均质的成像介质，遂经胃管注入0.9%氯化钠溶液作为成像介质。而在注入液体的过程中因为对胃肠道的刺激，患者又不可避免地出现呕吐。为了取得良好的成像效果，根据患者呕吐量再次胃管注入相应的液体，以保证小肠充盈，易于观察肠壁结构，效果显著。

2.4.2小肠CT等影像学检查是疾病诊断中不可或缺的辅助手段，但是也要辩证地参考影像学检查结果。本例患者CT提示炎症性肠病，但是患者的临床表现与炎症性肠病的疾病特征不符。

2.4.3消化道出血的老年患者，建议在明确出血原因后再给予静脉止血药，不可盲目静脉使用止血药物，一定要结合病史，以免造成严重后果。

2.4.4肠系膜血管栓塞一经诊断，即进行溶栓、抗凝等保守治疗。保守治疗虽然能恢复或改善肠管血供，但是也可能会出现肠管坏死。手术治疗是肠系膜动脉栓塞的首选治疗手段，术中可最大限度地恢复缺血肠段的血运，尽量保留有生机的肠管。

3　小结

肠系膜动脉栓塞引起的小肠出血的急诊诊断和治疗存在特殊性，病因治疗是关键步骤。提高治愈率依赖于急诊医师及时诊断和选择合理的治疗方案，CT和DSA是重要的辅助诊断手段，早期手术是降低病死率、减少并发症的关键因素。

作者贡献：林霖进行病例资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；赵梦龙进行影像学检查及病理结果收集；郭凯、周荣斌进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]OLDENBURG W A,LAU L L,RONDENBURG T L,et al.Acute mesenteric ischemia[J].Arch Intern Med,2004,164(5):1054-1062.

[2]SINGH A,BAPTISTA V,STOICOV C,et al.Evaluation of small bowel bleeding[J].Curr Opin Gastroenterol,2013,29(2):119-124.

[3]ZHANG B L,CHEN C X,LI Y M.Capsule endoscopy examination identifies different leading causes of obscure gastrointestinal bleeding in patients of different ages[J].Turk J Gastroenterol,2012,23(3):220-225.

[4]GUNJAN D,SHARMA V,RANA S S,et al.Small bowel bleeding: a comprehensive review[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2014,2(4):262-275.

[5]GOENKA M K,MAJUMDER S,KUMAR S,et al.Single center experience of capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding[J].World J Gastroenterol,2011,17(6):774-778.

[6]MAEDA Y,MORIBATA K,DEGUCHI H,et al.Video capsule endoscopy as the initial examination for overt obscure gastrointestinal bleeding can efficiently identify patients who require double-balloon enteroscopy[J].BMC Gastroenterol,2015,15(1):132.

[7]中华消化杂志编辑委员会.不明原因消化道出血诊治推荐流程(2012年3月上海)《修改稿》[J].胃肠病学,2012,17(7):426-429.

[8]FURUKAWA A,KANASAKI S,KONO N,et al.CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various cause[J].AJR Am J Roentgenol,2009,192(2):408-416.

(本文编辑：李婷婷)

Emergency Diagnosis and Treatment of Small Intestinal Hemorrhage Caused by Superior Mesenteric Artery Embolism in Elderly Patients：A Case Report

LINLin,GUOKai,ZHOURong-bin,etal.

ClinicalCollege,theMilitaryGeneralHospitalofBeijingPLA,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China

Mesenteric artery embolization is a rare intestinal ischemic disease.If the patients are not treated in time,the infection will lead to death and a high mortality rate.Its main therapeutic means is doing surgery early.This paper reports the process of the diagnosis and treatment of one patient who was admitted into the Emergency Department of the Military General Hospital of Beijing PLA due to suspected small bowel bleeding after no definite reasons were found after recurrent endoscopy and colonoscopy examinations,and was later definitely diagnosed as atypical superior mesenteric artery embolism.The patient was misdiagnosed as small intestinal tumor during the early stages.After improving the intestinal CT simulation and mesenteric angiography,it was diagnosed as superior mesenteric artery distal occlusion.We suggest emergency physicians should consider the possibility of mesenteric artery embolization inducing ischemic bowel disease in the case of elderly patients with unexplained gastrointestinal bleeding.The rational choice of imageological examination combined with the medical history of patients and laboratory examination results,as well as early diagnosis and treatment may improve the success rate of the treatment.

Mesenteric vascular occlusion；Intestine，small；Hemorrhage；Case reports

首都医学发展基金联合攻关课题(2009-1026)

230032 安徽省合肥市，安徽医科大学北京军区总医院临床学院(林霖，周荣斌)；北京军区总医院急诊科(郭凯，赵梦龙)

周荣斌，230032 安徽省合肥市，安徽医科大学北京军区总医院临床学院；E-mail：dr-zhourongbin@sina.com

R 657.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.025

2015-12-09；

2016-03-27)