CYP2C9和VKORC1基因多态性指导临床华法林初始抗凝的研究

张彦昂

【摘要】 目的 评价细胞色素P450酶 2C9基因（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1基因（VKORC1）多态性对郑州地区进行华法林初始抗凝疗效的影响。方法 200例初次服用华法林的患者， 随机分成基因组和对照组， 各100例。基因组根据CYP2C9和VKORC1基因检测结果推荐剂量范围， 从低推荐剂量开始服药， 对照组按照常规方式给药。计算服用华法林后国际标准化比值（INR）达2～2.5时两组所需的时间及INR首次达标时华法林日平均剂量等指标。结果 基因组INR首次达标时所需时间少于对照组（P<0.05）。基因组VKORC1-1639AG或GG患者INR达标时华法林日平均剂量比AA型多（P<0.05）。INR达标时华法林日平均剂量与基因检测推荐范围相近。结论 VKORC1和CYP2C9基因检测指导可以缩短INR达标时间， 对华法林日均剂量的确定有一定作用， 对指导初始抗凝个体化应用华法林有一定的临床意义。

【关键词】 华法林；基因多态性；细胞色素P450酶 2C9基因；维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1基因；初始抗凝

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.119

华法林是目前临床常用的口服抗凝药， 广泛用于深静脉血栓、慢性房颤、肺栓塞及心脏瓣膜置换术后的治疗。由于其安全治疗量范围窄、个体差异大及剂量过高引起的出血风险， 华法林的应用受到极大限制， 尤其是在华法林抗凝治疗初期。国内外已有不少学者发表了以CYP2C9和VKORC1基因多态性为依据的华法林剂量预测数学模型， 但仍需在临床实际应用中进一步确定临床效果及安全性[1-5]。本研究通过CYP2C9和VKORC1基因的检测结果， 计算出华法林个体的初始剂量， 改变传统的药物治疗模式， 采取以药物遗传学为基础实行华法林个体化治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年10月～2015年1月因各种疾病在本院住院需要并首次服用华法林抗凝的200例郑州地区中国汉族患者。入选前均签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能不全、严重感染、严重心力衰竭、贫血、恶性肿瘤、血液疾病患者。200例初次服用华法林的患者， 随机分成基因组和对照组， 各100例。基因组患者再依据VKORC1及CYP2C9基因变异类型分为*1型（88例）、*2/*3型（12例）、AA型（80例）、AG/GG型（20例）。符合群体基因遗传平衡Hardy-Weinberg定律。不同基因型患者理化指标对比见表1。

1. 2 药品与设备 华法林钠片（上海信谊制药公司， 规格：2.5 mg/片）。血细胞基因组DNA提取试剂盒、Baio基因型检测芯片试剂盒、聚合酶链式反应（PCR）扩增仪、BE-2.0生物芯片识读仪等均由上海百傲科技有限公司提供。

1. 3 血样采集 用药前3 d采集其外周血5 ml， 在-20℃条件下保存、备用。

1. 4 方法 基因组根据CYP2C9和VKORC1基因检测结果推荐剂量范围， 从低推荐剂量开始服药， 对照组按照常规方式给药。

1. 5 观察指标及判定标准 记录入选患者的年龄、体重、身高、每日服用华法林剂量， 监测凝血酶原时间（PT）、INR。计算服用华法林后INR达2.0～2.5时两组所需的时间及INR首次达标时华法林日平均剂量等指标及该日均剂量是否与基因检测推荐剂量范围相符。

1. 6 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；INR达标时华法林日均剂量采用95%可信区间。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 INR首次达标时间 基因组INR首次达标所需时间为（8.89±2.11）d， 对照组为（11.93±2.16）d。基因组达标时间短于对照组（P<0.05）。

2. 2 不同CYP2C9+VKORC1基因型初始抗凝疗效 基因组100例患者分组对比初始抗凝疗效指标。基因组VKORC1-1639AG/GG患者INR达标时华法林日平均剂量多于AA型（P<0.05）。见表2。

2. 3 在72例VKORC1 AA+CYP2C9 *1基因组中， INR达标时华法林日均剂量95%可信区间为（3.27， 3.55）， 基因检测推荐范围为（3～4）mg， 在推荐范围内。在16例VKORC1 AG/GG +CYP2C9*1基因组中， INR达标时华法林日均剂量95%可信区间为（4.27， 5.21）， 基因检测推荐范围为（5～7）mg， 与推荐范围相近。

3 讨论

华法林是香豆素类口服抗凝药， 是治疗深静脉血栓、心房纤颤、心脏瓣膜置换及肺栓塞等的一线药， 在全世界被广泛应用[1]。近年来随着分子生物学的快速发展， 发现药动学和药效学多个相关基因的多态性造成的个体差异， 影响了华法林的使用剂量。其中最重要的是CYP2C9基因*1、*2、*3等位基因型和VKORC1基因G-1639AA基因型。

在本研究中抗凝的初始阶段， CYP2C9 *2/*3基因型变异者因INR达标时间短， 易引起抗凝过度的出血风险， 这一结论与Wadelius等[2]的研究基本一致。张延博等[3]研究报道， 华法林是由S-和R-型组成的消旋混合物， 抗凝作用更强的S-华法林对映体85%以上经由CYP2C9代谢转化为无活性的6-和7-羟化产物。对于CYP2C9 *2/*3基因型变异者应减少华法林的初始剂量。Schwarz等[4]研究显示：VKORC1-1639 AG/GG基因型患者比野生型AA患者INR达标时间明显延长， 对于此类患者应增加华法林的初始剂量， 尽早使INR达标。

综上所述， 华法林剂量的个体差异与CYP2C9和VKORC1基因的多态性关系密切。在应用华法林前， 应进行相应的基因检测， 尤其是VKORC1、CYP2C9， 对临床上安全、及时、有效地使用华法林起到重要的指导作用。

参考文献

[1] O'Dell KM， Igawa D， Hsin J. New oral anticoagulants for atrial fibrillation：a review of clinical trials. Clin Ther， 2012， 34（4）：894-901.

[2] Wadelius M， Chen LY， Lindh JD， et al. The largest prospective warfarin-treated cohort supports genetic forecasting. Blood， 2009， 113（4）：784-792.

[3] 张延博， 葛卫红， 印晓星. 120例华法林钠抗凝治疗患者CYP2C9基因多态性的研究. 医学研究生学报， 2013， 26（1）：45-48.

[4] Schwarz UI， Ritchie MD， Bradford Y， et al. Genetic determinants of response to warfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med， 2008， 358（10）：999-1008.

[5] Zhu Y， Shennan M， Reynolds KK， et al. Eslimation of warfarin maintenance dose based on VKORC1（-1639 G>A） and CYP2C9 genolypes. Clin Chem， 2007， 53（7）：1199-1205.

[收稿日期：2015-12-22]