纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎的临床疗效

何 元



·药物与临床·

纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎的临床疗效

何 元

214200江苏省宜兴市人民医院呼吸内科

【摘要】目的观察纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床疗效。方法选取2010年1月—2014年5月宜兴市人民医院收治的在机械通气过程中发生VAP的患者46例，随机分为治疗组和对照组，各23例。两组患者均给予常规治疗，对照组患者给予氨溴索治疗，治疗组患者给予纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗；两组患者均连续治疗10 d。比较两组患者临床疗效，治疗前后临床肺部感染评分(CPIS)、体温、炎性细胞(白细胞计数、淋巴细胞分数、粒细胞分数)及血清炎性因子〔降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)〕水平，并观察治疗期间两组患者不良反应/并发症发生情况。结果治疗组患者临床疗效优于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者CPIS、体温、白细胞计数、淋巴细胞白分数及粒细胞分数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者CPIS评分、白细胞计数、淋巴细胞分数及粒细胞分数低于对照组(P<0.05)；治疗后两组患者体温比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平低于对照组(P<0.05)。治疗期间两组患者均未出现明显不良反应/并发症。结论纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗VAP的临床疗效确切，能有效改善患者感染症状，减轻炎性反应，且安全性较高。

【关键词】肺炎，呼吸机相关性；支气管镜；氨溴索；治疗结果

何元.纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(6)：104-107.[www.syxnf.net]

HE Y.Clinical effect of fiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol on ventilator associated pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：104-107.

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU患者常见的感染性疾病，属于导管相关性感染，也是机械通气的主要并发症之一[1]。VAP可导致患者通气时间延长、临床结局恶化，其病死率为20%～70%[2]，给患者、医疗机构和社会带来沉重的医疗负担和经济负担。临床实践表明，痰液及时排出对VAP患者的感染控制非常重要。盐酸氨溴素属于静脉用痰液溶解剂，可促使气道分泌细胞的分泌物呈浆液状态，痰液稀释并易于排出，还可增加肺表面活性物质含量，降低肺泡表面张力，有利于VAP的防治[3]。临床研究显示，早期采用纤维支气管镜吸痰可有效引流痰液，解除气道分泌物堵塞，保持气道通畅，并及早提供病原学证据，对改善患者预后具有重要意义[4]。本研究旨在探讨纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗VAP的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)符合“呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南”中VAP的诊断标准[5]；(2)机械通气治疗时间>48 h；(3)具备机械通气治疗适应证；(4)机械通气过程中未出现明显不良反应/并发症[6]。排除标准：(1)因症状明显好转或出现明显不良反应/并发症而停止机械通气治疗，且机械通气治疗时间<48 h患者；(2)机械通气过程中出现多次插管或死亡患者。

1.2一般资料选取2010年1月—2014年5月宜兴市人民医院收治的在机械通气过程中发生VAP的患者46例，随机分为治疗组和对照组，各23例。两组患者性别、年龄、病程及原发病比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为χ2值

1.3治疗方法两组患者均给予常规治疗，包括氧疗、液体及营养支持、纠正内环境紊乱并根据药敏试验结果选择敏感抗生素等。对照组患者给予盐酸氨溴索〔生产厂家：海南卫康制药(潜山)有限公司；批准文号：国药准字H20090230；规格：100 ml(盐酸氨溴索30 mg与葡萄糖5 g)〕100 ml静脉滴注，2次/d。治疗组患者给予纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗，氨溴索用法用量同对照组；纤维支气管镜吸痰方法如下：患者取卧位或半卧位，持续心电、血氧饱和度监测，经人工气道放入盐酸丁卡因凝胶润滑纤维支气管镜〔型号：XZ-10，沪食药监械(准)字2012第2660693号〕，依次观察大气道、左右支气管、段支气管，并吸尽分泌物。两组患者均连续治疗10 d。

1.4临床疗效判定标准[7]痊愈：症状好转，体征、体温恢复正常，白细胞计数和粒细胞分数正常，肺部炎症消失；有效：症状缓解，体征、体温恢复正常，白细胞计数和粒细胞分数正常，肺部炎症好转；无效：未达到以上标准。

1.5观察指标比较两组患者治疗前后临床肺部感染评分(CPIS)[8]、体温、炎性细胞(白细胞计数、淋巴细胞分数、粒细胞分数)及血清炎性因子〔降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)〕水平，并观察治疗期间两组患者不良反应/并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较治疗组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=4.261，P=0.039，见表2)。

表2　两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

2.2两组患者治疗前后CPIS、体温及炎性细胞比较治疗前两组患者CPIS、体温、白细胞计数、淋巴细胞白分数及粒细胞分数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者CPIS、白细胞计数、淋巴细胞分数及粒细胞分数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者体温比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较治疗前两组患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组患者血清PCT、TNF-α、IL-6及CRP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表3　两组患者治疗前后CPIS、体温及炎性细胞比较±s)

注：CPIS=临床肺部感染评分

表4　两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较±s)

注：PCT=降钙素原，TNF-α=肿瘤坏死因子α，IL-6=白介素6，CRP=C反应蛋白

2.4不良反应/并发症治疗期间两组患者均未出现明显不良反应/并发症。

3讨论

流行病学调查结果显示，国外VAP发生率为9%～27%[9]，国内三甲医院VAP发生率约为39.81%[10]。VAP可导致患者通气时间及住院时间延长、临床结局恶化，且其临床病死率为20%～70%，故减少VAP的发生是医院控制感染的难点和重点之一。临床上治疗VAP时除了积极治疗原发病及常规应用抗生素、祛痰药物之外，清除呼吸道分泌物、加强护理及定时翻身、扣背、吸痰也必不可少，其中吸痰对控制患者感染非常关键[11]。VAP患者因痰液不能正常排出而沉积在呼吸道，导致气道堵塞，进而出现呼吸衰竭，故寻找能彻底清理气道分泌物及稀释痰液的方法尤为重要。

氨溴索是一种抗氧化剂及自由基清除剂，能促进肺表面活性物质的合成[12]、抑制中性粒细胞的激活，且与抗生素具有协同作用，能增加抗生素局部浓度[13]。研究表明，氨溴索能抑制呼吸道黏膜浆液腺分泌及黏液腺分泌，使痰液变薄[14]，便于咳出或利于纤维支气管镜将痰液彻底吸出。临床上常用的吸痰方法为吸痰管吸痰，其能帮助患者清理呼吸道分泌物，且简单易行；但吸痰管插入深度有限，只能吸出大气道部分痰液。纤维支气管镜能在直视下插入病灶部位，有利于了解局部病灶情况，清理呼吸道分泌物、畅通气道，且对呼吸道分泌物阻塞引起的肺不张能起到立竿见影的效果。除此之外，纤维支气管镜在治疗肺部感染方面亦具有以下重要作用：(1)其能清理呼吸道分泌物；(2)其可以刷取病灶部位的分泌物行细菌学检查，为临床应用抗生素提供较可靠的细菌学依据[15]；(3)在纤维支气管镜下根据病灶情况做局部灌洗及局部注射抗生素可使病灶部位抗生素浓度增加，减少抗生素静脉用量，并加速病灶吸收[16-17]。但个别患者应用纤维支气管镜检查时可能出现局部出血、支气管痉挛等并发症，分析原因可能为纤维支气管镜对呼吸道黏膜是一种机械性刺激；另外，于纤维支气管镜下吸痰、灌洗及注药，即机械性及化学性刺激均会对气道黏膜纤毛产生不同程度的损伤，使黏膜纤毛活动能力下降[18]。有研究显示，氨溴索可促进纤毛上皮再生及纤毛功能恢复，加速黏膜纤毛摆动，抑制组胺释放，防止气管痉挛[19]，故纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗VAP的协同作用加强。

本研究结果显示，治疗组患者临床疗效优于对照组，治疗后治疗组患者CPIS、白细胞计数、淋巴细胞分数、粒细胞分数及血清PCT、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于对照组，与既往研究报道的氨溴索能减少肺炎患者TNF-α、IL-6等炎性递质水平相一致[20]；进一步分析其安全性发现，两组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

综上所述，纤维支气管镜吸痰联合氨溴索治疗VAP的临床疗效确切，能有效改善患者肺部感染症状，减轻炎性反应，且安全性较高。但本研究样本量小，且为单中心研究，今后尚需进行多中心大样本研究进一步证实。

参考文献

[1]陆朝强.重症医学科老年重症患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].重庆医学，2014，43(17)：2213-2215.

[2]蔡奕娟，陈志群，徐建婷，等.ICU呼吸机相关性肺炎预防控制对策研究[J].中华医院感染学杂志，2007，17(5)：522-523.

[3]韩飞，罗亮，郑琼芝，等.大剂量盐酸氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎的临床疗效观察[J].医学临床研究，2013，30(7)：1380-1382.

[4]罗彬，于湘友，姜华，等.纤维支气管镜吸痰联合肺泡灌洗在呼吸机相关性肺炎治疗中的应用[J].中国老年学杂志，2014，10(12)：2656-2658.

[5]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)[J].中华内科杂志，2013，52(6)：524-543.

[6]孙先义.重症医学科老年呼吸机相关性肺炎的病原菌特点及耐药性分析[J].中国老年学杂志，2014，10(17)：4782-4784.

[7]罗杰.中西医结合治疗呼吸机相关性肺炎疗效观察[J].亚太传统医药，2014，10(8)：66-67.

[8]王娟，刘励军，肖芃，等.降钙素原和肺部感染评分在肺结核并呼吸机相关性肺炎中的临床作用[J].中华急诊医学杂志，2015，24(8)：867-871.

[9]张亚莉，耿穗娜，汪能平，等.呼吸机相关性肺炎临床与病原菌特点分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16(4)：453-456.

[10]吕沛华，曲淼，王忠东，等.重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施[J].西部医学，2015，27(7)：1116-1118.

[11]赵雪颜，罗华，徐小彭，等.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨[J].中华护理杂志，2005，40(7)：545-546.

[12]梁群，王丛.大量盐酸氨溴索雾化对呼吸机相关性肺炎sTREM-1影响的研究[J].中国急救医学，2014，34(9)：803-805.

[13]应利君，吕铁，李智鑫，等.氨溴索联合振动排痰机治疗呼吸机相关性肺炎的疗效[J].中华老年医学杂志，2014，33(8)：871-873.

[14]郑宏，温燕，郭琳，等.呼吸机相关性肺炎患者氨溴索联合振动排痰机应用的效果评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25(10)：2259-2261.

[15]林辉，林建东，廖秀玉，等.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的疗效及对呼吸力学指标的影响[J].中国老年学杂志，2015，35(1)：50-52.

[16]刘琼，黄纪坚，周发春，等.纤维支气管镜支气管肺泡灌洗加注抗生素治疗呼吸机相关性肺炎58例[J].中国内镜杂志，2005，11(2)：136-137，140.

[17]周忠义，谢晓红，田佳，等.纤维支气管镜上呼吸道管理预防呼吸机相关性肺炎的效果[J].广东医学，2014，35(23)：3702-3704.

[18]陈伟杰，谢伟武，李泽伦，等.纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的效果及对呼吸力学的影响[J].实用医学杂志，2014，30(10)：1619-1621.

[19]李昊.不同剂量盐酸氨溴索辅助治疗成人呼吸机相关性肺炎的疗效观察[J].医学信息：上旬刊，2011，24(12)：202-203.

[20]刘毅梅，王俊义，陈渊，等.氨溴索联合异丙托溴铵治疗老年患者呼吸机相关性肺炎的疗效[J].中华老年医学杂志，2015，34(8)：866-868.

(本文编辑：谢武英)

【中图分类号】R 563.1

【文献标识码】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.027

(收稿日期：2016-01-06；修回日期：2016-06-01)

Clinical Effect of Fiberoptic Bronchoscopy-guided Sputum Suction Combined With Ambroxol on Ventilator Associated Pneumonia

HEYuan.

DepartmentofRespiratoryMedicine，thePeople′sHospitalofYixing，Yixing214200，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of fiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol on ventilator associated pneumonia.MethodsA total of 46 patients with ventilator associated pneumonia were selected in the People′s Hospital of Yixing from January 2010 to May 2015，and they were randomly divided into control group and treatment group，each of 23 cases.Based on conventional treatment，patients of control group received ambroxol，while patients of treatment group received fiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol；both groups continuously treated for 10 days.Clinical effect，clinical pulmonary infection score(CPIS)，body temperature，inflammatory cells(including white blood cell count，lymphocyte percentage and granulocyte percentage)and serum inflammatory cytokines(including PCT，TNF-α，IL-6 and CRP)levels were compared between the two groups，and the incidence of adverse reactions/complications was observed.ResultsThe clinical effect of treatment group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of CPIS，body temperature，white blood cell count，lymphocyte percentage or granulocyte percentage was found between the two groups before treatment，nor was body temperature between the two groups after treatment(P>0.05)，while CPIS，white blood cell count，lymphocyte percentage and granulocyte percentage of treatment group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of PCT，TNF-α，IL-6 or CRP was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of PCT，TNF-α，IL-6 and CRP of treatment group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred any obvious adverse reactions/complications during the treatment.ConclusionFiberoptic bronchoscopy-guided sputum suction combined with ambroxol has certain clinical effect in treating patients with ventilator associated pneumonia，can effectively relive the infection symptoms and inflammatory reaction，is relatively safe.

【Key words】Pneumonia，ventilator-associated；Bronchoscopes；Ambroxol；Treatment outcome