病理解读：大肠癌——小世界大乾坤系列之(二十一)

病理解读：大肠癌
——小世界大乾坤系列之(二十一)

说到大肠癌，让我想到一个同学的妈妈。她因顽固性贫血多方求医多年无果，后来发现是（右半）结肠癌，手术中见到肿瘤已经很大且已有淋巴结转移。目前术后已17年，令人欣喜的是她身体依然很健康。有文章称大肠癌是迄今为止最可能治愈的胃肠道癌，但大肠癌仍是发生率和死亡率都很高的常见恶性肿瘤，目前位居国内消化道肿瘤发病率的第二位，且近年来有上升趋势。大肠癌预后与病理类型及疾病分期密切相关，本期我们就来了解一下大肠癌病理。

图1 大肠壁结构示意图

在了解大肠癌的病理之前，我们先要知道大肠的解剖和大肠壁的正常组织结构。大肠位于肠道末端，上端接小肠，下端终止于肛管，长约100～150cm，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。乙状结肠和直肠是大肠癌的好发部位，这两个部位发生的癌占大肠癌的一半，其次是盲肠、升结肠、降结肠和横结肠。大肠壁从内到外分为四层，分别为：黏膜层、黏膜下层、固有肌层（环形肌、纵形肌）和浆膜层（或称外膜层）（图1）。黏膜层从内到外又由被覆上皮、固有层和黏膜肌层构成。大肠黏膜上皮为单层矮柱状（或称立方）上皮，由吸收细胞和杯状细胞组成。肠腺呈管状，平行排列，很少有分支，由吸收细胞、杯状细胞、内分泌细胞、潘氏细胞和多潜能细胞组成。

大肠癌分为早期和进展期。早期局限于黏膜或黏膜下层，未累及肌层。大体分型如下：息肉隆起型，肿瘤呈息肉状向肠腔内突出，多为黏膜内癌；扁平隆起型，呈斑块状轻微隆起，形如硬币；平坦型，肿瘤与周围黏膜一样平，无隆起也无凹陷；凹陷型，肿瘤呈较表浅的凹陷；扁平隆起与凹陷型同时存在也较常见，多为黏膜下癌。早期癌一般无明显临床症状，不易发现。进展期癌的大体类型有隆起型、溃疡型和浸润型，其中以溃疡型最为多见。隆起型大肠癌呈结节状、息肉状或菜花状隆起，突出于肠腔内；溃疡型肿瘤表面有较深的溃疡，一般可深达肌层；浸润型大肠癌表现为肿瘤在肠壁内弥漫浸润，局部肠壁增厚，无明显溃疡或突出于腔内的隆起。进展期大肠癌可出现大便习惯改变、便血、贫血、消瘦等临床症状。

图2 直肠高分化癌

大肠癌的组织学类型80%以上为普通型腺癌，也有报道可达90%～95%。根据分化程度，可分为高分化、中分化和低分化腺癌。高分化腺癌中癌细胞排列成腺管状（图2），分化好的腺体占肿瘤的75%以上；低分化腺癌分化好的腺体少于25%，癌细胞多呈实性条索状或巢状；中分化形态学介于两者之间。大肠腺癌CK20、CDX2、MUC1、MUC3、MUC13阳性，部分分化差的癌CK7也呈阳性。另外还可进行分子病理学检测，大多数大肠癌由腺瘤发展而来，正常黏膜因APC基因失活导致隐窝异型增生，然后K-ras基因突变导致腺瘤样变，再有其他因素，如18q丢失和TP53失活等发生癌变。还有约20%的大肠癌是由于错配修复基因（MMR）突变失活，或甲基化失活进而导致围卫星不稳定性所致。这些相关分子病理指标有些与治疗密切相关，如约40%的大肠腺癌有K-ras基因突变，这预示着患者对抗EGFR治疗无效。

除普通腺癌外还有以下特殊类型的大肠癌：①黏液癌：很多大肠腺癌有黏液，但黏液占肿瘤的50%以上时称为黏液癌。黏液癌有胶样癌和印戒细胞癌

大肠癌患者的预后与病理密切相关，具体来说与肿瘤细胞分化程度、浸润肠壁深度和淋巴结转移情况等有关。高分化癌淋巴转移者少，预后好，反之，低分化癌预后差。未侵及肌层且无淋巴结转移者，5年生存率可达100%；侵透肠壁并达周围脂肪组织但未见淋巴结转移者，5年生存率约75%；侵透肠壁并有淋巴结转移者，5年生存率仅为35%。

前面我们说“大肠癌是最有可能治愈的胃肠道癌”，那么为什么其死亡率仍居高位并有上升趋势呢？这与早期大肠癌临床症状不明显、难以发现有关。那么如何早期发现大肠癌呢？一般来说常用的检查方法有便隐血实验（FBOT）、电子大肠镜检查、气钡双重对比造影、细胞学检查等，实验室还有肿瘤标志物CEA、CA19-9等检测。细胞学检查可以通过直肠冲洗液、肠镜下刷片、直肠指检涂片等方式取材，无创、方便快捷，是一种较好的诊断手段。因为大多数大肠癌是由腺瘤发展而来，采用相关检查手段早期发现前驱病变并去除也是预防大肠癌的有效手段。此外改善饮食结构，少吃或不吃高脂肪高热量食物，增加膳食纤维的摄入也有助于预防大肠癌。两种形态，前者黏液位于细胞外，后者黏液位于细胞内。多见于年轻患者及伴有遗传性非息肉病结直肠综合征者。黏液腺癌易于局部侵犯、淋巴结转移，且复发率高，预后极差，五年生存率仅为17%～18%。②鳞状细胞癌：仅占大肠癌的0.3%，发生于有放射治疗史、溃疡性结肠炎、血吸虫或慢性窦道的患者，大部分位于直肠，可有高分化、中分化和低分化鳞状细胞癌，5年生存率约49%。③神经内分泌癌：常发生于老年人，直肠多见，以分化较好的类癌和分化差的小细胞神经内分泌癌相对较多。类癌大体表现为扁平略凹陷的斑块或息肉样外观，福尔马林固定后呈黄色，显微镜下可见肿瘤细胞小而一致，排列呈缎带状或花环状。低分化小细胞神经内分泌癌与肺小细胞癌类似，分化差，预后差。神经内分泌癌cytokeratin、EMA、Chromogranin、synaptophysin、CD56阳性。其他还有伴有滋养细胞分化的癌等少见癌。

值得提出的是20岁以下年轻的结肠癌患者，约占大肠癌的1%，多有家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病结直肠综合征等，大多数发现就已为晚期，病理类型多为分化差的分泌黏液的腺癌，预后差。