免疫治疗 & 晚期癌症——“魏则西事件”有感

□ 徐光炜

免疫治疗 & 晚期癌症
——“魏则西事件”有感

□ 徐光炜

徐光炜教授现任《癌症康复》杂志名誉主编，北京市肿瘤防治研究所、北京大学临床肿瘤学院、北京大学肿瘤医院名誉所、院长，中国抗癌协会名誉理事长、中国抗癌协会胃癌专业委员会名誉主任委员等。擅长治疗肿瘤外科疾病，如乳腺癌、消化道肿瘤等。

自“魏则西事件”见诸报端后，关注者日众。此事貌似对晚期癌症患者是否适用免疫治疗的具体业务问题，其实涉及面颇广。诸如为何此等事件多见于其运行经费由国家全额承担的部队医院？何以由游医发展起来的莆田医疗竟占民营医疗的80%？全球享有盛誉的谷歌咨询，国人为何无法享受？……这些令人深思的深层次问题，相信随着国家的深化改革将逐步予以解决。本文仅就此具体事例，从医疗层面谈些拙见。

一、如何看待免疫治疗

籍人体自身的免疫系统防治癌症，是人们向往已久并已探索逾半世纪之法。然因癌症不同于外来的细菌或病毒，是由自身细胞逐步演变而成，不易被自身免疫系统识别，即使将癌细胞进行异构，或用各种因子激活免疫系统，籍传统的体液或细胞免疫的方法，也殊难奏效。

然则，近年来随着肿瘤免疫学研究的进展，对癌症何以能逃逸自身免疫的监视，有了新的发现及认识，由此才衍生出有异于以往“细胞免疫疗法”的CART、PDI或是DC-CIK等这些新的免疫疗法，并取得佳效。由于目前学术界尚未对“免疫治疗”作出明确的定义规范和范围的界定，所以目前一般认为与免疫系统相关的治疗方法都统称为“免疫治疗”。因此“免疫治疗”涉及面甚广，有如“化疗”乃是众多化学药物及各个不同的化疗方案的总称。而上述的几种在国外取得佳效的新的免疫治疗技术，由于国内对某些药物的应用尚存在限制，因此相关的治疗尚未能开展。

正由于对有关癌症免疫机制的认识有所突破，癌症治疗显出新的曙光，于是众多研究机构及制药企业均群起而攻之，新的药物及技术不断涌现。今年6月份在副总统拜登也参与的美国临床肿瘤年会上，又公布了帮助免疫系统抗击一些具较强致死性癌症的两种新药：Merck公司研发的新药Keytruda，可使40%的晚期黑色素瘤患者至少存活三年以上；而BMS公司研发的新药Opdivo，确能延长23%晚期肺癌的生命至少两年以上。这两种药物均作用于阻断一种肿瘤用来逃避免疫监视的叫做PD-1的蛋白质，从而达到阻遏肿瘤的目的。由于疗效显著高于传统的化疗药及老的免疫药CTLA-4抑制剂（Yervoy)，副作用又较小，因此受广泛好评。更有报告，如将Opdivo与Yervoy联合应用于PD-L1高表达的肺癌患者一线治疗，可使客观缓解率达到惊人的92%，这就是为何人们对精准医疗及免疫治疗寄以厚望的原因。目前尚在临床试验中的该类免疫新药及各种药物的组合颇众，分别针对其增强识别或杀伤癌细胞的不同环节，相信今后各种治疗癌症的免疫新药及各种药物的联合应用方案会不断涌现。但必须注意的是：

1.这些新的免疫治疗药物或技术，有异于传统的细胞免疫治疗，魏则西疗效差就不难理解了，因此必须善于识别免疫治疗的良莠之别。

2.即使这些新的免疫治疗的疗效，也有一定百分比，且常与癌症的不同分子分型有关，而目前多数药物尚较难在治疗前预测其疗效，即使有效也尚限于生存期的延长，能否根治而愈尚有待观察。

3.由于该类新疗法前期的科研投入较大，再加治疗前常需做基因检测，所以价格不菲，约需人民币百万之数。

4.这些新药或新的治疗方法，进入中国市场尚需经中国药检部门的审批及临床试验的验证，有待时日。

二、如何对待晚期癌症

现今的常见癌症大致可分为与感染有关或与不良生活方式有关两大类，前者多见于欠发达地区，后者则在经济发达地区多见。我国随着经济的发展，癌症发病承受着此两大类癌症的双重负荷。由于各种致癌因素的迟发效应，即使采取有效措施，预计在今后的20余年，我国癌症的发病及死亡仍将是一上升的趋势，将会有近1/4的成员循此途离开人间。换言之，在升入天堂前必将经历晚期癌症的阶段，这不但是对医疗或个人的一个挑战，也将是一严峻的社会及家庭问题，何以处之？

生、老、病、死乃是自然规律，人力难以违抗。在众多慢性疾病中，当以癌症的威胁最大。诚然癌症并非不治之症，对早期新发的癌症患者，治愈的几率相对较大，无疑治疗的重点是肿瘤，力求予以根治而求其治愈。但在现实社会仍有众多患者首次治疗后发生复发或转移，甚至一旦确诊就已是晚期者，也并非罕见。当然，人体的癌症众多，其生物学行为也各异，并非所有癌症一旦发生复发或转移即意味死亡，但治愈机会大减，这是众所周知的事实。所以，当面临此处境时应客观冷静地对待，切忌感情用事，应多方征求诊治意见，一旦确认治愈无望时，患者及其家属实际上面临“在生命的数量和质量之间作出选择”。作者行医已逾60年，这种情况并不鲜见，有意思的是多数对医学知识有较深了解或患者自身是医师者，往往选择在自己人生最后的珍贵时光里，尽量与亲人一起享受生活，少遭罪。他们并不选择“近水楼台先得月”——为自己使用最昂贵的药和最先进的治疗手段，相反的是他们仅选择较少医疗干预的对症或支持治疗。因为他们的专业知识及多年临床经验使他们深知药物和手术等治疗的局限性，以及这些针对肿瘤的治疗给患者带来的生活质量摧残和巨大的痛苦。衡量其利弊得失，在两害取其轻的原则下，他们非常明智地选择了较少痛苦和家人平静地分享最后时光的离开方式，因为他们知道临终病人最恐惧的莫过于在巨大的痛苦中孤独地离开人间。所以，针对晚期癌症患者应将救治的重点从“清除癌症”转向“提高生活质量”，在尽可能保持较好的生存质量的前提下，争取延长生存期。

正有鉴于此，域外国家已有“安乐死”的立法。而我国的传统文化中缺乏对“死亡”的教育，普遍视死亡为畏途，“好死不如赖活”之说流传甚广，流毒匪浅。临床实践中，在更多的情况下，由于患者此时已“油尽灯熄”，身体极度衰弱，更由于所谓的“保护性医疗”，对自身的病情也缺乏全面、客观地了解，甚至为其提供“假情报”，使其实际上已丧失了对其病情的判断能力和决定权。而“求生欲”又是人之常情，医生们又有救死扶伤的“天职”，亲人们的尽“孝道”，再加上其他社会上的综合因素以及现今医患关系不正常的现实，医师难向患者吐“实情”，其后果使患者留恋人间，最后的知情权被无情地剥夺，以至常选择了痛苦而昂贵的针对肿瘤的治疗，徒劳地试着延续将逝的生命。魏则西的事例不正是如此吗？白发人送黑发人的“人间悲剧”虽无法避免，但“人财两空”的结局似可改善。所以晚期癌症患者应树立“生活质量第一”的原则，甚为重要。

另外，维护患者对其病情的“知情权”也不应忽视，不应因是晚期癌症患者而有所改变。当然具体执行时可因“人”而异，可在交代病情的“分寸”上加以掌握，但不应改变其已发展至晚期癌症的实质，这其实也是贯彻“以人为本”的人道主义原则。因患者不仅是“生物人”，而且也是“社会人”，是家庭中的成员，也是单位中的职工，他既具有社会职责，也负有家庭义务，在其生命的最后时日，理应有充分时间对此作出安排，完成自己的最后愿望，不应以“保护性医疗”而剥夺其“知情权”，从而导致遗恨终生。

当然，“求生欲”可以理解，但切忌“乱投医”及“偏听偏信”。社会上曾流传“欲发财，抓治癌”的说法，在当今社会缺乏诚信、各种骗术层出不穷之际，各肿瘤医院门诊不乏介绍各种治癌妙法的宣传材料及医托，其骗术也与时俱进，较之当年王仙姑的治癌“还阳草”高明多了，不但常冠以高新技术的外衣，也常有翔实的个案予以介绍。为了识别其真伪，对各种所谓的新技术可至各专业网站查询，也可到卫计委系统的各三甲专科医院去咨询，最好寻求两位以上专业人员的意见。至于各种灵丹妙药，则应坚持“个案不可信”的原则，一定要有“量”的概念，求其实际的有效率，这样就易于识别了。另外，需加以区别的是此有效率是指临床治疗疗效，而非动物或体外实验的肿瘤抑制率。