直肠癌能保留肛门吗？

2016-07-25申文江

癌症康复 2016年3期

□ 申文江

直肠癌能保留肛门吗？

□ 申文江

申文江教授现任《癌症康复》杂志副主编，北京医科大学附属第一医院放射肿瘤科主任医师、教授、研究生导师、政府津贴获得者。中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会委员，北京抗癌协会理事。擅长对肺癌、大肠癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤的诊治。

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。随着生活水平逐渐提高，脂肪性食物增加，大便在结肠和直肠滞留时间延长，对肠黏膜的刺激增加，结、直肠癌发病率明显增加。有人做过统计，美洲居民食肉为主，食物在消化道通过需3～4天，而非洲居民以蔬菜、水果、谷类食物为主，食物在消化道通过时间不到24小时。

西方国家大肠癌以结肠癌为主，结肠癌大约占大肠癌的80%。东方人正相反，直肠癌大约占大肠癌的70%～80%。

手术仍然是大肠癌的主要治疗手段，是结、直肠癌的首选治疗方法。如果直肠癌侵犯到直肠周围的纤维脂肪组织，肿瘤属于进展期，则很难保留肛门，必然要行造口术，这样会给患者的社会工作、家庭生活带来很多麻烦，而且治愈的机会不超过65%。

为了提高直肠癌患者的生存率和生存质量，肿瘤专科医生尽了极大的努力。首先是外科医生研究出直肠癌播散和复发的规律，手术的方法改进为“直肠全系膜切除术”，这样的手术使直肠肠系膜上的肉眼看不见的“亚临床病灶”全部清除干净，不留祸根，减少复发和转移。第二是放疗科医生开展术前放疗，同步化疗，使肿瘤缩小，消灭淋巴结转移病灶，达到降低分期，保留肛门的目的。

直肠在大肠的最末端，从肛门缘算起，向上15cm。直肠分三段，每段5cm，上、中段外面有腹膜包裹，下段最外层没有腹膜包裹，因此肿瘤很容易通过直肠肠壁播散和侵入到盆腔及肛门周围。

直肠癌术前放化疗的适应证

哪些直肠癌应当进行术前放化疗呢？比较一致的意见是肿瘤较大（T3和T4），肿瘤侵及直肠全周，肿瘤固定，肿瘤溃疡型，肿瘤位置距肛门12 cm之内，病理为低分化癌，盆腔淋巴结有转移等，都应该先放化疗。

术前放化疗有哪些好处

术前放化疗能改善局部控制率，减少50%以上的复发。因为可使原来的直肠癌分期下降，提高手术切除率和保肛率，改善患者的生存质量。所以，还可能达到提高生存率的目的。

术前放疗可以消灭直肠癌的部分甚至绝大部分癌细胞。据国外的文献报道，大约2/3的病例达到部分缓解，即癌细胞消灭1/2以上；大约1/3的病例达到完全缓解，即切除的肿瘤标本上完全找不到有活力的癌细胞。因此术前放疗后评估病人达到临床完全缓解时，大约有1/6的病人不必再做手术，进入观察时期；若无复发，就此长期生存，若有复发，再行手术切除。达到完全缓解或部分缓解的病人，40%可能保留肛门，避免了再从腹壁排便的造口手术。

术前放疗杀灭亚临床病灶中的癌细胞，减少了转移、复发的机会。术前放疗集中治疗直肠及其周围病灶，急性反应和晚期反应均较轻微，病人容易接受；术前放疗没有手术干扰，局部血液循环好，放疗效果好；比术后放疗的疗效高。

当然，术前放疗也有缺点，比较早期的直肠癌，术前放化疗得不到明显好处。已经有了全身其他部位转移的病人，术前放化疗只有局部作用，对远处转移起不到明显作用。

术前放化疗有两种方式

第一种是短程治疗，一般是单次较高剂量的放疗5次，休息1～2天后就手术切除病灶。这种方式很难看到明显的放疗效果，看不到肿瘤降期，可能有盆腔淋巴结转移率降低。这种治疗的结果是可能降低了复发率，但很少有人认为改善了生存率，而且也达不到保留肛门括约肌和肛门的目的，还有可能引起较严重的晚期毒副作用。因为放疗时间很短，也难配合有效的化疗方案，这种短程加强放疗方法，虽有人应用，但并非理想方法。

第二种是常见放化疗方法，或称之为长程放化疗方法。放疗按常规分次剂量给予，大约放疗连续5～6周，同时口服卡培他滨，或用其他化疗方案，放疗总剂量高达50～60戈瑞（Gy）。放疗结束后休息6～12周，等待放疗充分发挥作用，以及放疗急性毒副作用消退，如水肿消退。休息期间，直肠癌明显分期下降，淋巴结转移消失。手术切除率提高到80%～100%，5年生存率可能高达70%～80%，病理找不到癌细胞的完全缓解率最高达到50%，降期率达70%以上。