全科医学理念指导下治疗癌症验案三例

邱卫黎，邱斯奇



全科医学理念指导下治疗癌症验案三例

邱卫黎，邱斯奇

515031广东省汕头市，汕头大学医学院附属肿瘤医院

【摘要】全科医学要求医生采用生物-心理-社会医学模式开展医疗卫生服务，本文探讨全科医学理念在癌症诊疗中的作用，取得较为理想的效果。对胃腺癌、子宫内膜癌手术放疗后盆腔转移又无法耐受放化疗、身患多种疾病的姑息手术后的胰头恶性肿瘤患者进行门诊全科整体治疗照顾，患者恢复良好，几乎无不良反应发生，胃癌患者门诊治疗10个月后完全缓解，至今已满11年10个月；子宫内膜癌患者顺利康复，至今已满5年10个月；胰头恶性肿瘤患者肿块消失，体质量增加，恢复夫妻性生活，至今已满4年10个月。因此运用全科医学理念对癌症患者的整体照顾，对于降低或消除抗癌手段的毒副作用，提高生活质量，完全缓解癌症或显著缓解癌症具有现实的临床实践意义。

【关键词】全科医学；肿瘤；中草药；综合治疗

邱卫黎，邱斯奇.全科医学理念指导下治疗癌症验案三例[J].中国全科医学，2016，19(20)：2453-2458.[www.chinagp.net]

QIU W L，QIU S Q.Three cases of cancer treatment under the guidance of the concept of general practice[J].Chinese General Practice，2016，19(20)：2453-2458.

全科医学不仅是一门学科，更是一种理念。要求医生转变唯生物医学模式，采用生物-心理-社会医学模式开展医疗卫生服务，以患者为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以问题为导向、以预防为先导，有效整合临床医学、预防医学、康复医学和人文社会科学等相关内容，对患者开展连续性、综合性、人性化健康照顾[1]。特别在慢性病的诊疗过程中要注重人文关怀，合理采用开放式问诊、封闭式问诊，与患者沟通，理解患者的患病体验及其需求，了解患者的社会背景、经济情况，以同理心给予关怀、诱导、解释等心理干预，解除患者的忧虑，适时提供健康教育，让患者了解疾病的知识以及不良生活方式、生活习惯对疾病的影响，指导其作息、工作娱乐、体育锻炼等[2-3]，促进疾病的康复，早日回归社会。

笔者从事家庭病床及门诊癌症姑息舒缓治疗，注重把全科医学的整体理念贯穿运用于癌症患者的诊疗中，取得较为理想的效果，现将门诊治疗的验案3例总结汇报如下。

1病例简介

患者1，男，70岁，因“排黑便3 d，呕血1 h”于2003-12-26到当地医院就诊，电子胃镜检查示“疑胃癌”，予止血制酸等处理后病情暂时稳定。2004-02-10至本院门诊家庭病床科就诊，交替使用开放式问诊与封闭式问诊沟通，详细了解其病史并进行体格检查，复查胃镜示“贲门下小弯侧偏后壁见一大小约1.0 cm的溃烂灶，周围黏膜充血、肿胀、质较脆，易出血，胃体中下部皱襞规则，胃窦部黏膜红白相间，以红为主，呈花斑状”。病理诊断“(胃小弯)胃溃疡恶变-腺癌”(见图1，本文彩图详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。2004-02-24，X线胃肠钡餐透视见“胃体、胃窦缩窄改变，胃窦壁僵硬，蠕动消失，窦腔变窄细，黏膜欠规则完整，见局部指压样改变，舒张差”(见图2)。诊断意见为“胃窦癌(浸润胃体可能)”。患者神疲、贫血貌，上腹部有轻压痛，未扪及明显包块。经与患者及家属充分沟通，患者因家庭经济困难，对手术及化疗存在顾虑，入睡困难，拒绝行进一步的检查及手术治疗，而主动要求给予门诊药物姑息治疗。全科医学诊断：(1)胃腺癌〔cT3NxMx(Ⅱ期)〕；(2)双肾囊肿(见图3)；(3)嗜烟酒；(4)嗜盐腌制食品；(5)心理压力大；(6)经济困难。全科诊疗处理：(1)心理沟通干预与健康教育：运用开放式问诊和封闭式问诊与患者及家属进行问诊沟通，适时解释、安慰、激励；并进行工作娱乐、体育锻炼教育指导，生活方式、生活习惯的教育(如戒烟戒酒，少食盐腌制食品等)[2-4]；疾病教育、死亡教育等。(2)抗癌治疗：脲嘧啶替加氟片3片/次，3次/d；亚叶酸钙片(CF)15 mg/次，3次/d；去甲斑蝥素片10 mg/次，3次/d；中草药：半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、白花蟛蜞草各50 g，煎服，1剂/d。(3)辅助治疗：甘露聚糖肽片10 mg/次，3次/d；维生素E 50 mg/次，3次/d；利可君片40 mg/次，3次/d；多维元素片1片/次，1次/d。(4)药膳：每天约50 g薏苡仁炖粥作早餐吃；或北芪适量炖猪骨汤喝。2004-09-22，X线胃肠钡餐透视示“胃充盈尚可，胃壁未见明显僵硬，黏膜稍粗，未见中断破坏，亦未见龛影，蠕动波存在，幽门通过顺利，十二指肠各部未见明显异常”(见图4)，与2004-02-24对比，胃窦部扩张度有改善，诊断意见“胃癌治疗后复查：较前好转”。2004-11-08，胃镜示“原溃疡处愈合”，门诊综合治疗10个月后完全缓解，并停止抗癌药物治疗。整个治疗过程中，患者仅在服药后1周内有极轻度胃纳不佳，后无不良反应发生。2007-06-01复查，X线胃肠钡餐透视示“胃窦癌治疗后，胃窦恢复原来正常形态和蠕动”(见图5)，门诊诊疗及随访至2015年12月，一直保持良好的生活质量，能进行适宜的劳动和运动。

患者2，女，52岁，于2007-07-31在某三级甲等医院行子宫全切、盆腔淋巴结清扫术，病理示：子宫内膜样腺癌。术后行放疗，1年后出现腰酸、大便不尽感、肛门坠胀感，于2009-05-25至本院就诊。MRI检查示“子宫颈部复发(原子宫颈的位置组织再次出现癌症)并侵犯膀胱、直肠，未除外侵犯右侧壁可能”，肿块大小5.8 cm×6.1 cm×7.5 cm，诊断为“子宫内膜癌术后放疗后盆腔转移”，再行姑息放疗、化疗。2009-07-14复查盆腔CT示：阴道残端见一不规则软组织肿块，大小5 cm×4 cm×6 cm，边缘模糊，与膀胱后壁及直肠前壁界限欠清。因治疗过程中毒副作用严重，患者不耐受而提前结束姑息放、化疗，转而给予醋酸甲地孕酮分散片(宜利治)治疗。后出现纳呆，反复便秘，便血，右下肢酸痛，睡眠质量差。2009-12-20，右下肢酸痛加剧并水肿，搀扶跛行来诊，精神疲惫，颜面萎黄无华，头发完全脱落，右下肢水肿(+++)。全科医学诊断：(1)子宫内膜癌手术放疗后盆腔转移再放化疗后〔ⅣA期(FIGO分期)〕；(2)右下肢Ⅲ度水肿；(3)便血；(4)抑郁；(5)家庭经济一般。全科诊疗处理：(1)采用开放式问诊与封闭式问诊交替进行，倾听患者的痛苦体验及想法，适时给予安慰、解释，进行充分的沟通、教育、诱导等心理干预，给予疾病知识的教育，生活方式、工作娱乐、体育锻炼、睡眠的关心指导。当患者诉说因服用宜利治而颜面水肿明显时，给予安慰并停用。(2)抗癌治疗：米非司酮片50 mg/次，2次/d；甲羟孕酮分散片0.25 g/次，1次/d；去甲斑蝥素片10 mg/次，3次/d；脲嘧啶替加氟片2片/次或替加氟片(FT-207) 100 mg/次，3次/d；CF 15 mg/次，3次/d；同时，中医辨证施以方药“忍冬藤花20 g、败酱草20 g、蒲公英20 g、桑寄生30 g、薏苡仁15 g、白芍15 g、赤芍15 g、扁蓄12 g、全蝎5 g、海藻10 g、昆布10 g、白芨15 g、甘草6 g、五加皮10 g、连翘10 g”加减，1剂/d。(3)对症辅助治疗：云南白药胶囊2粒/次，3次/d，或肾上腺色腙片2.5 mg/次，3次/d；甘露聚糖肽片10 mg，3次/d。(4)辨证食疗：薏苡仁50 g和猪骨或鸡骨架炖作早餐；乌鸡1/4只、枸杞10 g、当归10 g、大枣8枚煮服。患者综合治疗过程中未出现不良反应，2010年4月患者右下肢酸痛及水肿消失，便秘明显改善，节律正常，便中带血逐渐减少，颜面渐变结实，头发生长渐变黑亮，恢复正常的生活、工作和运动，生活质量良好。2010-10-18，停用FT-207、CF，米非司酮片改为50 mg/次，1次/d。2011年9月停止所有抗癌药物，2012年1月全面停药。门诊诊疗及随访至2015年12月，一直保持良好的生活质量。

图1　患者1病理诊断(胃小弯)胃溃疡恶变-腺癌(HE染色)

图2　患者1 X线胃肠钡餐透视结果(2004-02-24)

Figure 2X-ray gastrointestinal barium meal examination results of case 1(2004-02-24)

图3　患者1 B超示双肾囊肿

图4　患者1 X线胃肠钡餐透视结果(2004-09-22)

Figure 4X-ray gastrointestinal barium meal examination results of case 1(2004-09-22)

图5　患者1 X线胃肠钡餐透视结果(2007-06-01)

Figure 5X-ray gastrointestinal barium meal examination results of case 1(2007-06-01)

患者3，男，49岁，患者因“反复腹痛，尿如浓茶色伴咳嗽20 d”于2011-01-05在某三级医院行剖腹探查，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中见胰头部有一肿块大小为9 cm×7 cm×5 cm，胰头肿块浸润十二指肠、下腔静脉、肠系膜上血管，无法切除、活检,右肝扪及一米粒状结节。住院期间血糖5.82～24.12 mmol/L，CA19-9 73 U/ml(参考范围≤37 U/ml)。因患者有胆管阻塞性黄疸、腹痛病史，术中见胰头肿块，并向外浸润广泛，CA19-9水平升高，推诊为胰头恶性肿瘤(原手术医生诊断为“胰头癌”)；术中胰管触及结石，诊断为胰管结石；患者有胆囊切除史，术中见无胆囊，诊断为胆囊缺如；有急性咳嗽症状，胸部X线示支气管炎症，诊断为急性支气管炎；胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂；2型糖尿病。于2011-01-21至本院就诊，精神疲惫，表情抑郁，走路乏力，消瘦，左上腹较饱满，轻压痛，诉说身体较虚弱、腹部疼痛，饮食尚可，但明显消瘦，大便较软，2～3次/d，入睡较困难。全科医学诊断：(1)胰头恶性肿瘤〔cT4NxM1(Ⅳ期)〕；(2)胰管结石；(3)慢性浅表性胃炎伴糜烂；(4)2型糖尿病；(5)胆囊缺如；(6)支气管炎；(7)抑郁；(8)经济压力承担者。全科诊疗处理：(1)以开放式问诊为主与患者沟通，倾听患者的身心苦痛，获知患者是家庭经济压力承担者，以同理心给予关怀、解释、疏导等心理干预，以解除患者的忧虑，并给予健康教育，让患者了解疾病的知识，生活方式、生活习惯对疾病的影响，指导其作息、工作娱乐、体育锻炼。(2)患者患有晚期胰腺恶性肿瘤并伴有多种疾病，肿瘤无法切除，目前按国内外的化疗方案效果很不理想，因此从全科医学理念出发，给予整体性治疗照顾。抗癌治疗：FT-207或卡莫氟100 mg/次，3次/d；CF 15 mg/次，3次/d；去甲斑蝥素片10 mg/次，3次/d。辨证施以中草药：半枝莲、白花蛇舌草、墨旱莲、半边莲等鲜药各50 g煎水喝，1剂/d或隔天1剂。(3)辅助治疗：甘露聚糖肽10 mg/次，3次/d；多维元素片1片/次，1次/d。(4)并发症治疗：糖尿病：格列齐特30 mg/次，1次/d，并给予糖尿病饮食指导；慢性胃炎：奥美拉唑20 mg/次，2次/d，或陈香露白露4～6片/次，3次/d。(5)食疗：薏苡仁粥及黄芪鸡骨汤轮流食用。经过半年治疗，患者抑郁减轻，精神状态良好，饮食改善明显。6月28日体质量较出院时增加7 kg，能参加力所能及的劳动，于2011年9月重回工作岗位，并恢复夫妻性生活，生活质量良好。2011-12-21上腹部CT示：胰头肿块5.0 cm×4.5 cm×5.0 cm，较前缩小(见图6)，并开始逐渐减药，将去甲斑蝥素片改为10 mg/次，2次/d。2012年8月FT-207改为100 mg/次，2次/d；CF 15 mg/次，2次/d；甘露聚糖肽10 mg/次，2次/d。2014年3月停止抗癌药治疗。2015-09-30，上腹部CT复查示“胰头部稍大，胰腺多发钙化(胰头部为著)，胰管内多发结石，胰管扩张，拟慢性胰腺炎”(见图7)，CA19-9为28 U/ml，肿瘤完全缓解(胰头肿块及其浸润灶消失)。门诊治疗及随访至2015年12月，保持适宜的劳动和运动。

2讨论

全科医学的哲学方法是具有科学基础的整体论[1]。要求医生以现代医学的成果解释发生在患者身上的局部和整体变化，克服见病不见人的诊疗方式，以生物-心理-社会、时间的“四维模式”对患者进行整体治疗照顾，也主张医生了解替代医学在当地的主要类型、特点和疗效，以便顺应社区文化和群众的健康信念，得心应手地解决患者的疾病痛苦。癌症是一种特殊的慢性全身性疾病[5]，是一种社会病，是生命活动及生活行为错误的累积[6]。治疗上应注意抗癌与整个机体及家庭社会的协调。

图6　患者3上腹部CT示胰头肿块5.0 cm×4.5 cm×5.0 cm，较前缩小(2011-12-21)

图7　患者3上腹部CT复查结果，拟慢性胰腺炎(2015-09-30)

本文3例患者，均为癌症患者，承受着不同程度的病痛折磨，存在对癌症的恐惧、抑郁和睡眠障碍[7]，加上经济不充裕甚或困难，对生活的信心严重不足。所以，首先应解除患者抑郁和恐惧、减少应激、帮助患者制订应对策略[8]，增强患者治疗和自疗的依从性。笔者通过与患者及家属的充分沟通，取得患者及家属的高度信任，通过疾病教育、死亡教育等心理干预以及认知行为疗法，解除患者对癌症的恐惧、抑郁，明显改善了睡眠质量，促使机体免疫功能明显提升[9]，使患者能较好地适应现状，积极配合治疗。其次，在药物抗癌上，一方面应用被现代医学证实了的对消化道癌症等多种肿瘤有效的5-FU制剂、去甲斑蝥素片等药物[10-12]或对子宫内膜癌有一定疗效的内分泌药物进行抗癌治疗[13]。同时顺应潮汕社区文化和群众的健康信念，给予应用抗癌中草药、药膳，与西药协同抗癌。另一方面，辅助治疗，增强机体免疫功能。癌症的发生与机体的免疫功能下降(特别是机体抗癌免疫功能的下降)有密切关系，因此，抗癌时应尽力降低抗癌药对机体免疫力的抑制和破坏作用。5-FU制剂、抗激素药物的应用，易使骨髓抑制，白细胞计数下降，机体免疫力下降等。为此，同时加用具有增强机体免疫功能的中西药物，如甘露聚糖肽、薏苡仁、黄芪等，并用利可君片以提升白细胞计数，以使抗癌而机体免疫功能不下降。

通过上述抗癌和整体的医疗照顾，使抗癌药物的毒副作用降至最低，机体抗癌免疫功能不减退，甚至得到提高，药物与机体免疫协同抗癌，使患者癌症被完全缓解或显著缓解，生活质量良好，能保持适宜的劳动、运动[14-15]，重返工作岗位，且医疗费用低廉。

要点总结：

·全面采集病史。运用开放式问诊和封闭式问诊与患者及家属进行沟通，以开放式问诊最大限度了解患者就诊的各种原因，包括生理、心理、家庭、社会、经济等原因，以封闭式问诊对患者及家属提供的原因进行甄别确认。

·以成本效益为原则，进行全面的体格检查、适宜技术检查、实验室检查。

·以模型辨认、总结归纳、假说-推演等方法，从生理、心理、社会等进行多层次全科医学诊断。

·基于循证医学、心理学、经济学，充分考虑患者个性、心理、经济、健康信念及健康文化问题，进行人文关怀、健康教育、心理干预；在知情同意的基础上，对患者实施药物抗癌治疗和整体管理。

·以患者为中心，通过充分沟通，医患双方就健康目标达成共同协议，使其承担自己的健康责任，与家属达成疾病管理的共识，有效强化遵医行为，保证治疗、康复、预防计划重要环节成功实施。

·进行观察随访，进行必要的疾病机会性预防。

本文链接：

患者1 TNM分期标准：胃癌分期无TNF分期，而是TNM分期。Tx表示原发肿瘤无法评价，Nx表示区域淋巴结无法评价，Mx表示远处转移无法评价。患者1仅做了胃镜检查、病理检查、X线胃肠钡餐透视，因为有癌性溃疡，说明癌侵犯超过黏膜肌层，推诊为T2以上，但假如从X线胃肠钡餐透视诊断“胃窦癌(浸润胃体可能)”和胃镜所见“癌性溃疡是位于贲门”综合来看，其应属于T3以上，没有行CT或超声内镜检查，无法知道胃周围淋巴结以及其他脏器是否转移，根据上述分析，重新将分期定为T3NxMx(Ⅱ期)。胃癌TNM分期主要是基于超声内镜、CT检查、手术探查等的诊断进行分期。

患者2的全科诊断依据：(1)(2)(3)的诊断分别是根据MRI的检查结果、症状和体征；(4)从跟患者交谈过程中了解到患者对自己疾病和家庭经济的担忧、睡眠质量差、精神疲惫，推诊为抑郁；(5)从患者及其家属了解到其家庭的生活经济尚能应付日常的开支，并不充裕。推诊为家庭经济一般。

患者3的病理诊断依据：患者3没有进行活检，是因为“无法切除、活检”。术者可能根据剖腹探查情况、CA19-9、影像学检查情况等并结合其临床经验诊断为“胰头癌”。因没有病理，所以笔者诊断为“胰头恶性肿瘤”而不是“胰头癌”。

患者3 TNM分期标准：胰头肿块浸润十二指肠、下腔静脉、肠系膜上血管，右肝扪及一米粒状结节，推诊为T4M1；双侧锁骨上淋巴结未扪及，无法描述淋巴结情况。所以，该患者TNM分期为T4NxM1。

作者贡献：邱卫黎对患者进行治疗照顾、随访、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责、质量控制及审校；邱斯奇进行外文参考文献的收集与整理。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]顾湲.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，2001：1-2.

[2]邱卫黎，林昆，林佩娟，等.恶性肿瘤患者康复期健康教育需求的调查及分析[J].中国全科医学，2003，6(10)：848-850.

QIU W L，LIN K，LIN P J，et al.A survey and analysis on health education requirement in malignant tumor patients at rehabilitation stage[J].Chinese General Practice，2003，6(10)：848-850.

[3]于世英.癌症生存者的康复：营养与运动[J].肿瘤防治研究，2008，35(增刊)：1-3.

[4]孙燕.从肿瘤的本质谈预防策略[M].福州：福建科学技术出版社，2002：12-24.

[5]曾益新.肿瘤学转化医学思路[J].协和医学杂志，2011，2(2)：117-118.

[6]董志伟，谷铣之.临床肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001：4.

[7]朱萍，武春建，刘振静，等.心理干预对抑郁症病人睡眠的影响[J].齐鲁医学杂志，2008，23(1)：68-69.

ZHU P，WU C J，LIU Z J，et al.Influence of mental intervention on sleep in patients with depression[J].Medical Journal of Qilu，2008，23(1)：68-69.

[8]杨秉辉，乌正赉，董燕敏，等.社区常见健康问题[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：21-28.

[9]郝希山.生物治疗肿瘤治疗的新希望[J].中国医药生物技术，2008，3(6)：401.

HAO X S.Biological therapy：new hope for cancer treatment[J].Chinese Medicinal Biotechnology，2008，3(6)：401.

[10]NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM.Gastric Cancer[EB/OL].[2013-04-25].http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf.

[11]NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM.Rectal Cancer[EB/OL].[2014-01-27].http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

[12]NCCN Clinical Practice Guidelines in OncologyTM.Colon Cancer[EB/OL].[2014-01-27].http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf.

[13]THIGPEN J T，BRADY M F，ALVAREZ R D，et al.Oral medroxyprogesterone acetate in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma：a dose-response study by the Gynecologic Oncology Group[J].J Clin Oncol，1999，17：1736-1744.

[14]杨亚娟，李惠萍，苏丹，等.癌症患者自我感受负担与社会支持及生命质量的相关性研究[J].中国全科医学，2014，17(1)：94-97.

YANG Y J，LI H P，SU D，et al.Self-perceived burden and its correlations with social support and quality of life in cancer patients[J].Chinese General Practice，2014，17(1)：94-97.

[15]张志国，赵丽波，张颖，等.大肠癌生存者在医疗机构-社区转诊模式下的生活质量研究[J].中国全科医学，2013，16(5)：1481-1486.

ZHANG Z G，ZHAO L B，ZHANG Y，et al.Quality of life for colorectal cancer survivors in medical institutions-community service model[J].Chinese General Practice，2013，16(5)：1481-1486.

(本文编辑：贾萌萌)

Three Cases of Cancer Treatment Under the Guidance of the Concept of General Practice

QIUWei-li，QIUSi-qi.

TheCancerHospital，ShantouUniversityMedicalCollege，Shantou515031，China

【Abstract】In general practice，doctors are required to adopt the bio-psycho-social medical mode in medical and health services.The paper investigated the role of the concept of general practice in the diagnosis and treatment of cancer，and it was found to be ideal.The condition of a gastric adenocarcinoma patient，an endometrial cancer patient who had pelvic metastasis after surgery and radiotherapy but was not tolerant to chemoradiotherapy and a patient who had malignant neoplasm of head of pancreas and several other diseases and had underwent palliative operation.The three patients all received outpatient general practice overall care and all had favorable recovery almost without adverse reactions.The gastric adenocarcinoma patient received 10-month outpatient treatment and had complete remission which had remained for 11 years and 10 months；the endometrial cancer patient had recovery which had kept for 5 years and 10 months；the patient who had malignant neoplasm in head of pancreas saw the lumps disappear and the body weight increase and recovered sex life，and it has been 4 years and 10 months after that.Therefore，the application of the concept of general practice on the overall care of cancer patient can reduce or eliminate the toxic and side effects of anti-cancer measures，improve quality of life，and has realistic clinical significance on the complete remission or evident remission of cancer.

【Key words】General practice；Neoplasms；Chinese herbal；Integrative medicine

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81320108015)；广东省科技计划项目(2012B031800219)；汕头市重点科技计划项目(200508)；汕头市重点科技计划项目(200122)

通信作者：邱卫黎，515031广东省汕头市，汕头大学医学院附属肿瘤医院；E-mail:2662390782@qq.com

【中图分类号】R 19

【文献标识码】D

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.020

(收稿日期：2016-02-03；修回日期：2016-05-12)

·全科医生诊室·