中国部分地区剖宫产后阴道分娩的影响因素研究

伍绍文 鲁艺斐 赵海平 卢颖州 董晓静 方建红 何 电 张为远*

1.首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部(北京，100026)；2.首都医科大学公共卫生学院；3.首都医科大学附属复兴医院妇产科；4.重庆医科大学附属第二医院妇产科；5.青岛市城阳区人民医院妇产科

·调查研究·

中国部分地区剖宫产后阴道分娩的影响因素研究

伍绍文1鲁艺斐2赵海平2卢颖州3董晓静4方建红5何 电2张为远1*

1.首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部(北京，100026)；2.首都医科大学公共卫生学院；3.首都医科大学附属复兴医院妇产科；4.重庆医科大学附属第二医院妇产科；5.青岛市城阳区人民医院妇产科

目的：探讨中国部分地区剖宫产后阴道分娩(VBAC)的情况及其影响因素，为剖宫产术后妊娠的分娩方式提供参考依据。方法：选取全国4个研究中心10年间VBAC孕妇共142例作为研究对象，采用1:3配对的病例对照设计方案，收集孕产妇及新生儿的相关资料，并通过logistic 回归模型进行多因素分析，分析VBAC的影响因素。结果：本研究剖宫产术后妊娠分娩方式中VBAC的比例约为1.3%(142/10452)，多因素logistic回归结果显示产妇年龄(OR=0.885，95%CI=0.788～0.994)和产妇分娩前体质指数(BMI)越小，分娩孕周小于37周(OR=9.578，95%CI=3.060～29.975)，宫口开大(OR=11.632，95%CI=4.544～29.778)、宫颈管消退(OR=2.152，95%CI=1.471～3.149)和先露位置(OR=2.079，95%CI=0.772～5.596)评分较高，则VBAC成功率较高。结论：VBAC与产妇年龄、分娩前BMI、分娩孕周和宫颈成熟度评分相关。

剖宫产后阴道分娩；重复剖宫产；影响因素

随着我国“全面二孩”人口政策的实施，将会有更多的夫妇选择生育第2个孩子[1]。这其中有近一半的产妇至少经历过1次剖宫产[2]，因此第二胎的分娩方式及其影响因素将成为我国新的公共卫生问题。有资料表明，在我国曾经行剖宫产分娩的产妇重复剖宫产分娩的比例超过90%。这不但会进一步升高总的剖宫产率，也会给人群母婴健康带来危害[3-7]。同时，也有一部分比例的产妇进行了剖宫产后阴道分娩(VBAC)。但是如果VBAC使用不当，将造成严重的母婴结局，包括子宫破裂[8-9]。本研究通过病例对照研究，分析VBAC病例的人口生物学特征及妊娠结局的相关影响因素，为进一步探究剖宫产术后妊娠的分娩方式提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2006年1月～2014年12月间在首都医科大学附属北京妇产医院、首都医科大学附属北京复兴医院、重庆医科大学附属第二医院、青岛市城阳区人民医院等4家医院住院病分娩的剖宫产术后再次妊娠的孕妇共计10 452例。

1.2 纳入标准和排除标准

医疗单位纳入标准:过去5年中每年都开展VBAC分娩；具备随时急诊剖宫产术、输血、抢救条件；自愿合作、配合度较高，便于进行随访调查。研究对象的纳入标准:第二胎为单胎妊娠；有剖宫产史且只生育过一胎；第一胎切口方式为子宫下段剖宫产术。研究对象排除标准:第二胎为多胎妊娠；第一胎为顺产(经阴道产)或生产方式不明；有≥1 次分娩经历；第一胎为传统剖宫产术，如T型切口、纵切口；第一胎为死胎等异常妊娠；有子宫破裂、子宫穿孔、子宫肌瘤剔除史等；重要变量缺失过多的病例。

1.3 研究方法

采用自行设计的调查表收集研究对象入院时的人口生物学特征、分娩时孕产妇及新生儿相关资料。采用PASS 11.0软件进行样本量估计。按照剖宫产后阴道分娩组(VBAC组)与剖宫产后重复剖宫产(RCS组)1：3的设计方案，在α=0.05，1-β=0.90，AUC0=0.7，AUC1=0.8的情况下，共需要摘录412例病例(VBAC组103例、RCS 组309例)。剔除不符合纳入排除标准者，VBAC组共99例。按照1:3匹配的病例对照研究方法，选取于同一家医院分娩，并且与病例组同一天入院且病历号相近的297例RCS产妇为RCS组。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 VBAC的发生率及母婴结局

本次研究剖宫产术后再次妊娠选择VBAC的比例为1.3%(142/10 452)。RCS组的产后24h出血总量较高；VBAC组分娩的新生儿进入ICU的比例高(P<0.05)。与RCS组相比，VBAC组产后住院时间、总的住院时间均较短、住院总费用较低，差异均有统计学意义(P<0.01)。RCS组出现了1例新生儿死亡和1例子宫破裂。RCS组和VBAC组各出现了1例羊水栓塞。两组新生儿的Apgar评分，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组母婴结局

2.2 VBAC单因素分析

2.2.1 人群基本特征的比较 两组人群年龄比较差异具有统计学意义(P<0.05)。而在民族、婚姻状况、职业、文化程度和曾经孕次方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇的人口学特征比较

2.2.2 产妇及胎儿指标的比较 与RCS组相比，VBAC组宫颈成熟度 (Bishop)评分较高，分娩孕周较小，新生儿体重较小，分娩时体质指数(BMI)较小，差异均有统计学意义(P<0.05)。而两组人群在两次分娩间隔时间、第一次分娩是否实施了引产、本次受孕方式、本次孕期是否使用保胎治疗、妊娠合并症或并发症、既往疾病史、不良孕产史、上次剖宫产原因、坐骨结节间径、胎位、新生儿性别、分娩前子宫疤痕厚度等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 VBAC的多因素分析

根据单因素统计分析的结果，将产妇年龄、产妇分娩时BMI、Bishop评分、分娩孕周、新生儿体重、两次分娩间隔时间等11个变量纳入logistic回归模型进行分析。采用逐步回归方法进行变量筛选，结果显示，VBAC与产妇年龄、产妇分娩前BMI、分娩孕周和Bishop评分相关。产妇年龄较小、分娩前BMI较小、分娩孕周<37周、宫口开大、宫颈管消退和先露位置得分较高，则VBAC成功率较高。见表4。

表3 两组产妇第二胎妊娠情况比较

表4 影响VBAC的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 剖宫产术后阴道分娩的现状

20世纪20年代，“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点曾主导了产科学界近70年的时间。随着剖宫产安全性的提高，尤其是新麻醉药物和抗生素的使用以及输血术的发展，1981年美国国立卫生研究院(NIH)针对不断上升的剖宫产率提出对策，建议更多有1次剖宫产史的孕妇尝试阴道分娩，美国妇产科医师学会于1982年发布第1版VBAC指南。然而由VBAC失败造成的子宫破裂、全子宫切除、大量输血等严重并发症增加以及伴随而来的诉讼增加，美国产科学界对VBAC的态度明显趋于保守，VBAC试行率由最高70%骤降至不足10%。至2009年，约1/2的医院和1/3的医生不愿提供VBAC试产。因此，2010年美国NIH根据循证证据再次评估了VBAC的安全性和可行性，并更新了VBAC指南，再次建议针对有1次剖宫产史的孕妇选择合适病例试行VBAC[10]。越来越多的产科专家建议，对于有一次剖宫产史的孕妇选择合适病例试行VBAC。加拿大，美国及英国均制定了相应的VBAC指南[11-12]。目前国外已经尝试VBAC，文献报道成功率为45.6%～77.8%[13-16]。由于国内特殊的医疗环境，VBAC尚处于起步阶段[17-18]。

3.2 VBAC的相关影响因素分析

本研究发现，在我国年龄较小、分娩前BMI较小、分娩孕周<37周、宫口开大、宫颈管消退和先露位置得分较高的产妇VBAC成功率较高。孕妇入院时宫口开大、宫颈管消退和先露位置得分较高，表明其相应的Bishop评分也较高。而Bishop评分较高能在一定程度上反映出该孕妇进入了临产的状态。有研究指出，有阴道分娩史、Bishop评分较高、胎儿体重较小、分娩间隔较长的产妇更容易成功进行VBAC分娩[18-19]。

孕周<37周，孕妇更能够成功进行VBAC。由于孕周与孕妇和胎儿的多项指标直接相关，因此孕周与VBAC有较强的关联。如：随着孕周的增大，胎儿的体重增加，孕妇的体重也增加[20]。此外，随着年龄的增加，女性身体机能在发生着变化，如骨盆定型、产程延长、产力下降、妊娠并发症或合并症增加，因此年龄较大的生育二胎产妇成功进行VBAC的可能性较小[21]。Abdelazim[22]在研究中表明，BMI>25kg/m2、孕周≥40周、先露部位≥-2是影响VBAC分娩的危险因素。有多项研究表明新生儿体重与成功实施VBAC有关[4，23]。但是由于新生儿体重与孕周密切相关，它们之间存在共线性，因此未被纳入到本研究的预测方程里面。另一方面，一些医院采用B超估计胎儿的体重往往不太准确。

由于在我国计划生育的国情下，多数孕妇两次分娩时间间隔都较长，因此本次研究未发现两次分娩间隔长短与VBAC的关联。此外，在这些病例中，由于许多产妇没有进行阴道B超来测量瘢痕厚度，所以本研究无法就该变量进行深入分析。这与一些研究的结果存在不一致[24-25]。除以上因素外，一些研究发现既往阴道分娩史、既往VBAC经历等变量与VBAC有关[26]，甚至这些因素对于成功进行VBAC起着决定性作用。但是这些因素在我国并不存在，不适合于我国计划生育的情况。

3.3 VBAC的母婴结局

RCS组产后24 h出血量较VBAC组多，但是VBAC组新生儿产后入住ICU的比例较高。这有可能是一些医生倾向于将VBAC分娩的新生儿作为高危人群，转入ICU进行观察，以避免出现不良的结局。本研究发现两组产妇的疾病结局没有显著性差别，RCS组有1例子宫破裂，1例新生儿死亡。本次研究表明RCS组产后住院时间较长、住院费用较高，是VBAC组的2倍多，这将给我国实行“全面二胎”后的产科资源带来巨大的压力。

3.4 本研究的优势和不足

本研究存在如下优点。首先，它是在中国部分人群中研究VBAC的影响因素。在我国即将实现“全面二胎”以及第一胎的剖宫产率很高的背景下，本研究可为日后制定相关决策和行业标准提供一定的参考依据。其次，本研究采用病例对照的设计，病例来源可靠、信息真实，能充分反应研究对象的真实情况。

同时本次研究存在以下不足。本次研究没有定义试产的概念，没有以试产失败(FTOL)的人群作为对照组，而是以RCS产妇做为对照组，这在一定程度会产生错分偏移；可能将那些原本可能进行VBAC的孕妇划分到对照组，减少了一些变量在两组间的差异，使结果更加保守。但实际上，在我国很少有医务人员允许有剖宫产史的二胎产妇进行试产。为了避免出现严重后果，再加上对我国复杂的医患关系的考虑，医务人员更愿意选择“安全”分娩方式(RCS)。另一方面，由于剖宫产分娩比阴道分娩的总费用更高，为了医院的经济效益，几乎也不会有医生会去开展试产。本研究的结果也表明，许多医生(86.3%)将有前次剖宫产史作为本次剖宫产的指征，因此事实上第二胎分娩时进行试产的比例非常低。此外，本次研究得出的保守结果将能够帮助降低母婴死亡的发生率。因此，本研究没有将试产失败的人群作为对照组。此外，本研究只调查了4家医院，因此这些样本可能不能代表我国的情况。但本研究的结果仍有一定的参考价值。本身VBAC有一定的风险，产妇是否进行VBAC，不仅仅要从医生的角度根据几个客观指标来判断是否符合要求，还需要考虑孕产妇自身的意愿及其家庭的配合程度。因此，需要多中心、大样本、前瞻性的病例对照研究来建立相关的预测模型。

(志谢:感谢比利时布鲁塞尔自由大学张维宏教授、国家人口卫生计生委吴尚纯教授、北京大学医学部詹思延教授和中国疾病控制中心郑睿敏教授为本研究提供的建议和帮助)

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[责任编辑：王丽娜]

A study on influencing factors of successful Vaginal Birth after Cesarean Delivery in part region of China

WU Shaowen1, LU Yifei2, ZHAO Haiping2, LU Yingzhou3, DONG Xiaojing4, FANG Jianhong2, HE Dian2，ZHANG Weiyuan1*

1.DepartmentofObstetrics,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing, 100069; 2.SchoolofPublicHealth,CapitalMedicalUniversity; 3.DepartmentofObstetricsandGynecology,FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity; 4.DepartmentofObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity; 5.DepartmentofObstetricsandGynecology,ThePeople'sHospitalofChengyangDistrictofQingdao

*Correspondingauthor:ZHANGWeiyuan,zhangwy9921@hotmail.com

Objective: To explore the situation and influencing factors of successful Vaginal Birth after Cesarean Section (VBAC) in some areas of china, and to provide theory basis for delivery mode of pregnant women after Cesarean Section. Method: In a 1: 3 matched case-control study, 142 cases who underwent VBAC were selected from 4 research centers during the past 10 years. The data of pregnant women and newborns were collected, and influencing factors were analyzed by multivariate logistic regression. Result: The rate of VBAC was 1.3% (142/10452). The result of multivariate logistic regression showed that ,the younger women(OR=0.89，95%CI=0.79-0.99), lower maternal BMI before delivery, gestational age less than 37 weeks at delivery (OR=9.58，95%CI=3.06-29.98),larger cervical dilation(OR=11.63，95%CI=4.54--29.78), more cervical effacement(OR=2.15，95%CI=1.47-3.15)and lower presentation position(OR=2.08，95%CI=0.77-5.60),the higher rate of VBAC had succeeded. Conclusion: The following four variables are association with the rate of successful VBAC, which including maternal age, BMI before delivery, gestational age at delivery and Bishop Scores.

Vaginal birth after cesarean; Repeated cesarean section; Influencing factors

国家自然科学基金(81402689)、北京市科委首都临床特色应用研究(Z151100004015182)

2016-04-01

2016-05-28

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.11

*通讯作者：hedian@ccmu.edu.cn