绝经后女性类风湿关节炎患者骨折风险评估工具的预测价值

盛　君，陆进明，强孚勇，毛桐俊

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　风湿免疫科，安徽　芜湖　241001)



·临床医学·

绝经后女性类风湿关节炎患者骨折风险评估工具的预测价值

盛君，陆进明，强孚勇，毛桐俊

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院风湿免疫科，安徽芜湖241001)

【摘要】目的：应用世界卫生组织骨折风险评估工具(FRAX)对绝经后女性类风湿关节炎(RA)患者骨质疏松性骨折风险进行评估。方法：收集2012～2013年门诊及住院的119例绝经女性RA患者的相关临床资料及实验室指标，使用美国GE-lunar双能X线骨密度仪对患者的腰椎及左侧股骨颈的骨矿含量(BMD)进行测定，应用FRAX中国模式计算受试患者未来10年髋部骨折风险概率，采用SPSS 16.0软件对结果进行分析比较。结果：119例RA患者中，年龄39～82岁，平均(58±15)岁，病程2个月～40年，中位数病程7年。骨量减少患者68例(57.1%)，骨质疏松患者32例(26.9%)，自发性髋部骨折患者8例(6.7%)；依据FRAX计算出未来10年髋部骨折概率0.1%～22%，按骨折风险概率分组，高危组与低危组的年龄、体质量指数、血清白蛋白水平及骨密度值相比，差异有统计学意义(P<0.05)，在病程、绝经年龄、DAS28评分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗体方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。线性相关分析显示：髋部骨质疏松性骨折风险概率与年龄、服用激素呈正相关关系，与体质量指数、骨密度呈负相关关系。Logistic回归分析显示：年龄大[OR=1.140,P=0.000,95%CI(1.019,1.193)]、体质量指数低[OR=0.201,P=0.006,95%CI(0.064,0.633)]，服用糖皮质激素[OR=4.941,P=0.002,95%CI(1.770,13.796)]及股骨颈骨密度值低[OR=0.927,P=0.005,95%CI(0.867,0.986)]的患者发生髋部10年骨质疏松性骨折风险率增加。结论：年龄大、体质量指数低，服用激素及股骨颈骨密度值低的患者发生髋部10年骨质疏松性骨折风险率增加。由于FRAX应用中未包括RA疾病状态和病程长短，提示FRAX尚不能全面评估绝经女性RA患者骨质疏松性骨折风险。

【关键词】类风湿关节炎；骨质疏松；骨折风险评估工具(FRAX)；绝经女性

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.006

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是多关节受累的慢性炎症性、自身免疫性疾病，骨与关节损伤为本病的主要临床表现，随病情进展可导致局部骨侵蚀和全身骨丢失，进而导致骨质疏松(osteoporosis，OP)的发生。RA患者骨量减少和OP的发生率显著高于正常人群，在继发性OP的病因中占重要地位，绝经老年女性这种趋势加重。骨折风险评估工具(fracture risk assessment,FRAX)是一种应用临床危险因素来评估每一位个体发生OP性骨折绝对风险的工具，能够对个体进行未来10年OP性骨折风险评估。本研究探讨FRAX工具在预测绝经后女性RA患者骨折风险评估中的意义，以期提供对诊断和治疗有益的临床数据。

1资料与方法

1.1一般资料收集2012～2013年弋矶山医院门诊及住院的119例绝经女性类风湿关节炎患者，所有患者诊断均符合1987年美国风湿病学会RA分类标准。入选患者排除长期服用雌激素、抗凝剂、有严重肾功能损坏、甲状腺、甲状旁腺等疾患，详细记录所有患者临床一般资料(年龄、性别、身高、体质量、既往骨折病史及部位、绝经年龄、吸烟史、饮酒史、病程、服用抗风湿病药物及激素史及父母髋部骨折史)，并记录患者发病时间、关节压痛数、关节肿胀数及糖皮质激素使用时间与剂量等。

1.2方法采用美国GE-lunnr双能X线骨密度仪对患者腰椎及左侧股骨颈的骨矿含量(BMD)进行测定并记录，同时常规测定血常规、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)水平。进入FRAX界面(http://shef.Ac.uk/FRAX/index.Htm)，输入各项数据应用中国模式计算受试个体的未来10年髋部及主要骨质疏松骨折的概率。判断标准：≥3%为高危组，<3%为低危组。

2结果

2.1绝经女性RA患者一般情况资料119例患者，年龄39～82岁，平均(58±15)岁，病程2月～40年，中位数病程7年，骨量减少患者68例(57.1%)，骨质疏松患者32例(26.9%)，自发性髋部骨折患者8例(6.7%)；具体数值见表1。

表1119例绝经女性RA患者一般情况资料

项目数值年龄/(岁,x±s)58±15BMI/(kg/m2,x±s)21.5±4.6既往骨折史[n(%)]16(13.45)父母髋部骨折史[n(%)]6(5.04)目前抽烟行为[n(%)]5(4.20)每日酒精摄入量≥3个单位[n(%)]2(1.68)病程/月 ≤6月[n(%)]10(8.4) 6月～2年[n(%)]30(25.2) >2年[n(%)]79(66.4)激素使用(n=96) ≤6个月[n(%)]13(13.5) 6月～2年[n(%)]27(28.2) >2年[n(%)]56(58.3)骨量正常[n(%)]19(16.0)骨量减少[n(%)]68(57.1)骨量疏松[n(%)]32(26.9)髋部骨折[n(%)]8(6.7)

注：1个酒精单位量因各国定量标准有所不同，范围从8～10 g不等。相当于一杯标准啤酒(285 mL)，一个量度烈酒(30 mL)，一个中杯葡萄酒(120 mL)，或者一个量度的开胃酒(60 mL)。

2.2髋部骨质疏松性骨折概率高危组与低危组相关因素比较根据FRAX工具计算未来10年髋部骨质疏松性骨折概率0.1%～22%，其中高危组(骨折概率≥3%)69例，低危组(骨折概率<3%)50例，两组临床及实验室指标相比见表2。

表2绝经后RA患者髋部骨质疏松性骨折风险概率高危组与低危组临床及实验室指标比较

项目高危组(n=69)低危组(n=50)t/Z值P值年龄/(岁,x±s)65±958±64.804<0.001绝经年龄/(岁,x±s)49±450±30.0120.991BMI/(kg/m2,x±s)20.0±4.124.0±7.22.6540.002病程/[年,M(Q)]11.0(11.0)6.5(12.0)0.0190.985压痛关节数/[个,M(Q)]10.0(6.0)6.0(3.3)1.0770.281肿胀关节数/[个,M(Q)]12.0(9.0)5.0(4.6)1.1790.238激素使用人数58/6938/5051.860<0.001DAS28(x±s)5.3±1.74.9±1.61.1690.245ESR/[mm/1h,M(Q)]71.0(25.0)60.0(22.1)0.9930.321CRP/[mg/L,M(Q)]28.2(21.9)19.2(17.0)0.9770.328RF/[IU/mL,M(Q)]197.0(318.1)125.5(276.1)0.7190.472抗CCP/[RU/mL,M(Q)]282.0(762.6)329.5(769.6)0.0050.996ALB/(g/L,x±s)30.8±6.536.9±7.32.6240.004骨密度/(g/cm2,x±s)0.63±0.750.80±0.110.790<0.001

2.3髋部骨质疏松性骨折风险概率与临床及实验室指标相关性线性相关分析显示，髋部骨质疏松性骨折风险概率与年龄、是否服用激素呈正相关关系，与体质量指数、骨密度呈负相关关系，而与病程、绝经年龄、DAS28评分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗体、ALB水平等均无明显相关性，见表3。

2.4绝经女性RA患者髋部骨质疏松性骨折风险概率的多元回归分析根据预测的髋部十年骨质疏松性骨折风险率，以高危低危作为两项分类应变量(0=低危，1=高危)，以年龄、体质量指数、骨密度值、是否服用激素(0=未使用，1=使用)作为自变量，采用Logistic回归进行分析，结果显示随着年龄增加及服用糖皮质激素，发生髋部骨质疏松性骨折风险增加，而较高的BMI和骨密度值可以降低髋部骨质疏松性骨折风险，具体见表4。

表3绝经后RA患者未来10年髋部骨质疏松性骨折风险概率与临床及实验室指标相关性

项目rP年龄0.414<0.001病程-0.0230.803BMI-0.4700.000使用激素0.2300.031肿胀关节数0.0610.510压痛关节数0.0390.675DAS28评分0.0240.794ESR0.1230.182CRP0.1800.05RF0.0550.550抗CCP抗体0.0170.852骨密度值-0.811<0.001ALB水平0.0410.660

表4髋部骨质疏松性骨折风险率影响因素的Logistic回归分析

βSEWaldχ2POROR95%CI年龄0.1310.02333.3720.0001.140(1.0190,1.193)BMI-1.6060.5877.5000.0060.201(0.064,0.633)骨密度值-0.0790.0288.4130.0050.927(0.867,0.986)服用激素1.5980.5249.3000.0024.941(1.770,13.796)

3讨论

RA是以多关节受累为主的自身免疫性疾病，发病率高。OP是一种骨量减少及骨组织结构改变伴骨脆性增加而易导致骨折的全身性骨骼疾病。RA由于一些炎症性细胞因子的作用，以及糖皮质激素药物等影响，RA患者OP发生率高，骨折风险增加[1-2]。Hafez EA等对病程在6个月内RA患者进行骨密度测定，结果仅36.7%患者骨量正常，50%骨量减少，13.3%骨质疏松，OP患者疾病活动程度高，并且更易于发生骨破坏[3]。而绝经期女性RA患者加重了骨质疏松的趋势，Haugeberg G等[4]调查了394例挪威女性RA患者，结果显示OP的发病率是正常人群的两倍。 我们的研究结果显示骨量减少患者68例(57.1%)，OP患者32例(26.9%)，自发性髋部骨折患者8例(6.7%)，均显著高于RA人群，证实绝经女性RA患者存在骨质疏松和骨量减少。

FRAX是一种应用临床危险因素来评估每一位个体发生OP性骨折绝对风险的工具，能够对个体进行未来10年OP性骨折风险评估。RA患者的骨折风险较正常人增加，而使用FRAX可以筛选出高危RA人群，并对其进行诊治[5]。 在我们调查研究中根据FRAX工具计算未来十年髋部OP骨折概率0.1%～22%，其中高危组(骨折概率≥3%)69例，本组研究显示高危组患者年龄较大，体质量指数、血清白蛋白水平及骨密度值低，但高危组与低危组在病程、绝经年龄、压痛关节数、肿胀关节数、DAS28评分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等方面比较差异无统计学意义。国内外研究表明，骨质疏松性骨折发生率在50岁以后随年龄增加按指数比例增加[6]，我们研究也表明，年龄偏大的RA患者发生骨质疏松性骨折风险概率明显增高，骨折发生危险与年龄明显相关。Rorsblad等[7]对骨密度减少的绝经后活动性类风湿关节炎妇女进行研究，表明低体质量与骨密度下降密切相关。在我们研究中也显示出体质量指数低患者骨密度值低，骨折风险高，与之相符合。糖皮质激素在RA中作用复杂，一项纵向研究表明，RA患者应用糖皮质激素能显著改善RA患者关节症状，但会降低骨量，增加骨折危险性[8]，但另有研究显示未经糖皮质激素治疗的RA患者骨组织形态学研究显示骨形成减少，RA活动持续2年以上的患者各部位骨密度减少5%～10%[9]，提示RA患者出现骨质疏松与疾病本身的炎症有关。可能由于糖皮质激素可以阻止炎症进而影响骨代谢。本研究显示高危组患者激素使用频率高于低危组，相关性分析表明自发性骨折危险倾向与使用激素密切相关。

有研究表明RA的炎症状态、疾病的高活动性是导致骨代谢异常、骨破坏、关节侵蚀、全身性OP和脆性骨折发生率增加的根本原因[10]。但Weiss等[2]的研究认为，疾病活动与RA骨质疏松的发生并无明显相关，即使处于疾病稳定期的RA患者仍存在骨量丢失，即临床缓解与结构破坏相分离的现象。我们研究结果显示，髋部骨质疏松性骨折风险率与年龄、体质量指数、骨密度值及是否使用激素相关，而与病程、绝经年龄、DAS28评分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗体等无明显相关性。研究显示RF滴度高者易发生骨侵蚀，RA患者的低骨量与疾病的活动性呈正相关[11]，但FRAX软件应用中未包括RF、CRP、ESR及抗CCP抗体等反映RA的疾病活动的相关因子，提示FRAX可能不能全面评估RA患者骨质疏松性骨折风险概率 。

本研究对FRAX在绝经女性RA骨质疏松中的应用进行了初步的探讨，对有高危风险的患者进行相应的风险干预治疗，但FRAX软件应用中未包括RF、CRP、ESR及抗CCP抗体等反映RA的疾病活动的相关因子，FRAX对于进一步指导RA合并骨质疏松临床意义还需要在今后的工作中不断去探索。

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Clinical application of fracture risk assessment tool to predicting the osteoporotic fractures in postmenopausal women with rheumatoid arthritis

SHENG Jun,LU Jinming,QIANG Fuyong,MAO Tongjun

Department of Rheumatology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the clinical value of Fracture Risk Assessment Tool(FRAX) recommended by World Health Organization (WHO) in predicting the risks of osteoporotic fractures in postmenopausal women with rheumatoid arthritis(RA).Methods:Clinical data and laboratory findings were obtained from 119 postmenopausal women with RA treated in our hospital on outpatient or inpatient basis between January 2012 and December 2013.All patients were measured for the bone mineral density(BMD) at the lumbar vertebra and left femoral neck with Dual-energy X-ray absorptiometry(DXA,GE Lunar Prodigy,US),and computed for the fracture risks at the hip in the following 10 years with FRAX model for Chinese women,by which patients were allocated to high risk and low risk group.Software SPSS(version 16.0) was used to analyze the results.Results:In 119 RA women,the ages ranged from 39 to 82 years,with average age of (58±15) years.Disease course was from 2 months to 40 years(mean 7 years).Reduced bone volume was seen in 68 cases(57.1%),osteoporosis in 32(26.9%) and spontaneous hip fracture in 8(6.7%).By FRAX screens,risks for hip fractures in the following decade were 0.1% to 22% in our cohort.The difference was significant between high and low risk groups regarding the ages,BMI,serum albumin level and ratio of bone density(P<0.05),yet not significant concerning the course of disease,age of menopause,Disease Activity Score-28(DAS28),erythrocyte sedimentation rate(ESR),C-reactive protein(CRP),rheumatoid factor(RF) and antibodies to cyclic citrullinated peptide(CCP)(P>0.05).Linear correlation analysis indicated that risks for hip fractures from osteoporosis were positively related to patient′s age and history of oral glucocorticoid,yet negatively to BMI and bone density.Logistic regression analysis demonstrated higher risks for osteoporotic hip fractures in following decade in women of older age[OR=1.140,P<0.001; 95% CI(1.019,1.193)],with lower BMI [OR=0.201,P=0.006; 95%CI(0.064,0.633)],history of glucocorticoid use [OR=4.941,P=0.002; 95% CI(1.770,13.796)] and lower femur density value[OR=0.927,P=0.005; 95% CI(0.867,0.986)].Conclusion:FRAX screens show that patients of older age,with lower BMI and history of oral glucocorticoid as well as decreased serum albumin level and femur density value are prone to spontaneous osteoporotic hip fractures in following 10-year periods.However,FRAX is incompetent for full assessment of the risks for postmenopausal women with RA because of some important clinical variables associated with RA state and course of the disease being not incorporated.

【Key words】rheumatoid arthritis; osteoporosis; Fracture Risk Assessment Tool; menopausal women

文章编号：1002-0217(2016)03-0226-04

基金项目：皖南医学院弋矶山医院三新项目(Y12032)

收稿日期：2015-10-05

作者简介：盛君(1972-)，女，主治医师，(电话)15155361009，(电子信箱)shengjun0330@163.com.

【文献标识码】【中图号】R 593.22;R 683A