大关节腱鞘巨细胞瘤的MRI表现特征

李其江， 陈基明

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　医学影像中心，安徽　芜湖　241001；2.无为县人民医院　CT室，安徽　 无为　238300)



·影像医学·

大关节腱鞘巨细胞瘤的MRI表现特征

李其江1,2， 陈基明1

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院医学影像中心，安徽芜湖241001；2.无为县人民医院CT室，安徽 无为238300)

【摘要】目的：探讨大关节腱鞘巨细胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS)的MRI表现特征。方法：回顾性分析15例经手术病理证实的大关节GCTTS的病例资料，其中3例为术后复发。所有病例均经MRI检查，其中10例GCTTS患者接受增强扫描(4例行动态增强扫描)，总结其MRI表现特点。结果：15例大关节GCTTS中，弥漫型11例，局限型4例。发生在踝关节7例，膝关节3例，肘和腕关节各2例，肩关节1例。病灶在T1WI上呈等信号，在T2WI上以稍高或高信号为主(11/15)，增强扫描均呈欠均匀中等或明显强化，动态增强扫描2例为流出型、2例为延迟上升型。伴骨与软骨破坏6例，骨髓水肿6例，关节间隙狭窄5例，关节积液5例，13例肌腱受累，11例韧带受累，病灶周围软组织渗出水肿4例。结论：GCTTS的MRI表现具有一定的特征性， MRI能清晰显示病灶与邻近组织结构的关系，对诊断和治疗有重要意义。

【关键词】腱鞘巨细胞瘤； 磁共振成像

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.020

腱鞘巨细胞瘤(GCTTS)是一种少见的滑膜增生性肿瘤样疾病，常累及关节、滑囊和腱鞘，是纤维组织细胞性肿瘤，而并非上皮性肿瘤。2013年WHO新的软组织肿瘤分类中将其归为所谓的纤维组织细胞性肿瘤良性；又分局限型、弥漫型和恶性。本病常发生于手和足部，也可见于脊柱和踝、膝、髋、肘、肩等大关节[1-3]。在临床和影像学表现上，发生于大关节的GCTTS常常缺乏明显特征性，因此诊断存在一定的难度。MRI具有多方位成像及良好的软组织分辨率，对病灶的显示较有优势，是诊断GCTTS最主要的影像学方法。笔者通过对经手术病理证实的15例大关节GCTTS的MRI资料进行回顾性分析，旨在提高该疾病MRI诊断的准确率。

1资料与方法

1.1一般资料 搜集2010年10月～2015年8月皖南医学院弋矶山医院经手术病理证实的15例大关节GCTTS患者的临床和MRI资料，进行回顾性分析。其中男5例，女10例，年龄17～71岁,中位年龄43岁。病变位于踝关节7例，膝关节3例，肘关节和腕关节各2例，肩关节1例。以关节旁缓慢增大的软组织肿块为主要临床表现，部分伴有疼痛或酸胀不适，4例有外伤史，病程3个月～6年。11例呈弥漫性生长，4例呈局限性生长。

1.2检查方法采用GE公司3.0T超导型磁共振扫描仪对所有病例均行轴位、冠状面及矢状面扫描。扫描的序列及参数选择：FSE T1WI：TR 500～600 ms，TE 10～15 ms， FS T2WI：TR 3500～4000 ms，TE 90～100 ms，FS PDWI：TR 1900～2100 ms，TE 24～35 ms。冠状面矩阵320×192～256，层厚3～5 mm，间距0.2 mm，FOV(24～32)cm×(24～32)cm；轴位矩阵320×(192～256)，层厚3～5 mm，间距0.2 mm，FOV(18～22)cm×(18～22)cm。增强扫描 (对比剂为Gd-DTPA) 采用T1WI脂肪抑制序列，行轴位、冠状面及矢状面扫描。将动态增强扫描获得的时间-信号曲线(TIC)分为流出型、平台型和延迟上升型。

1.3图像分析由两名从事MRI诊断的高年资医师对本组所有MRI图像进行分析，观察发生GCTTS的病变部位、形态、大小、信号及强化特征，以及邻近骨质、肌腱和韧带等结构的受累情况，并与手术病理结果进行对照。

2结果

2.1局限型4例，呈局限性生长，其中1例为术后复发；发生于膝关节及踝关节各2例。病灶呈类圆形或卵圆形，大小不等(直径4.1～6.5 cm)，2例邻近或包绕肌腱，边界较清。与邻近肌肉信号相比，4例病变在T1WI上均呈等信号(图1a)，其中2例病灶内可见斑点状、斑片状稍低信号；在T2WI上，2例呈高信号，1例呈稍高信号(图1b)，1例呈低信号。在行增强扫描的2例患者中，1例病灶呈欠均匀中等强化，另1例病灶呈欠均匀明显强化(图1c)；其中1例行动态增强扫描的病灶TIC表现为延迟上升型。

2.2弥漫型11例，其中2例为术后复发，均呈弥漫性生长；发生于膝关节1例，踝关节5例，肩关节1例，肘和腕关节各2例。弥漫型病灶分布弥散、形态不规则，多位于关节外、呈多发结节或团块状，邻近或包绕肌腱，边界欠清。与周围肌肉信号相比，11例病灶在T1WI上均呈等信号(图2a)，其中3例病灶内可见斑点状、斑片状稍低信号；在T2WI上信号呈多样性，3例呈高信号，5例呈稍高信号(图2b)，2例呈等信号，1例呈低信号。在行增强扫描的8例病变中，3例呈欠均匀中等强化，5例病灶呈欠均匀明显强化(图2c)；同时行动态增强扫描的3例患者中，2例病灶的TIC呈流出型，1例表现为延迟上升型；增强扫描显示病变范围及邻近组织结构受累优于平扫。发生骨与软骨破坏6例，其中5例为多骨出现骨质破坏；发生骨髓水肿6例，其中5例为多骨出现骨髓水肿，2例为骨破坏周围伴骨髓水肿；5例发生关节间隙狭窄；5例患者出现关节积液；11例肌腱、韧带均受累，且为多肌腱、多韧带受累；4例病灶周围软组织出现渗出水肿。

冠状位T1WI像(图a)示外踝下方关节旁有一较均匀等信号不规则肿块，边界清楚，包绕肌腱；冠状面抑脂T2WI像(图b)肿块呈均匀稍高信号；增强抑脂T1WI像(图c)示肿块呈均匀明显强化。

图1左踝关节局限型腱鞘巨细胞瘤的影像图

矢状位T1WI图像(图a)示关节周围、跗骨窦及沿足底肌腱多发结节、不规则块状等信号影，边界欠清；矢状位抑脂T2WI像(图b)示病灶呈均匀稍高信号，距骨内见斑片状稍高信号骨髓水肿影；增强抑脂T1WI像(图c)示肿块呈均匀明显强化，距骨斑片状强化。

图2右踝关节弥漫型腱鞘巨细胞瘤的影像图

3讨论

GCTTS是一种来源于滑膜的少见病变，具有与其他滑膜源性病变相似的组织学特征，但也有其自身的特点：主要损害关节外腱鞘以及周围的滑膜组织。本病好发于30～50岁，女性较男性多见[4]。大多数患者以渐进性增大的无痛性肿块为首发症状，部分患者关节远端肢体出现麻木等症状[5]。根据肿瘤的生长特性不同分为两型，即局限型和弥漫型。局限型多见，约占85%，多发生于小关节如手指，大关节较少见；弥漫型较少见，约占10%～20%，主要发生于踝、膝、肘和腕等大关节。由于GCTTS具有潜在恶性变可能及手术切除后复发率较高等特点，临床上治疗和预后与其他滑膜源性病变不完全相同。因此，正确诊断、充分清晰显示病变范围及其与相邻骨骼、肌腱和韧带等组织结构关系，对于选择手术治疗及预后具有重要的临床意义。

3.1大关节GCTTS的MRI表现GCTTS主要由单核组织细胞组成，伴有数量不等的泡沫样吞噬细胞、破骨样多核巨细胞、慢性炎性细胞及含铁血黄素等，间质纤维化及玻璃样变区显著；病灶内具有丰富的毛细血管，常反复发生出血而导致含铁血黄素沉积。局限型者病灶呈团块状，多有完整包膜，与周围结构分界清楚；弥漫型者病变沿肌腱浸润生长，主要表现为关节外多结节状软组织肿块，病灶多较大，缺乏完整包膜。MRI具有良好的软组织分辨率，并能从多个方位清晰显示GCTTS病灶及其与周围组织结构关系，MRI也能部分反映病灶的病理组织学特点。在T1WI图像上，GCTTS病灶多呈等信号，部分可夹杂点状、斑片状稍低信号；在T2WI上以稍高和高信号为主，信号复杂多样，Kitagawa等[6]认为其与病灶内不同组织成分含量的多少和病程的长短有关。目前学者们对GCTTS病灶的信号特点概括意见并不一致。唐翠松等[7]及Jelinek等[8]认为GCTTS信号多数不均匀，病变与肌肉信号相比，可高可低。Beuckeleer 等[9]认为GCTTS信号与肌肉的信号相似。本组15例大关节GCTTS中，无论局限型还是弥漫型，在T1WI图像上病灶均呈等信号，部分内可见点状、斑片状稍低信号；在T2WI图像上主要表现为稍高或高信号，少数病灶呈等低信号，与李斌等[10]研究结果相似，而较少出现所谓典型的T1WI、T2WI双低信号，可能与含铁血黄素沉着较少，顺磁性作用较小等有关。因病灶内含丰富毛细血管，增强扫描呈欠均匀中等或明显强化；在4例行动态增强扫描病例中，2例灌注曲线似恶性肿瘤，TIC呈流出型。一般GCTTS多位于关节外，沿肌腱腱鞘膨胀性或浸润性生长，边界欠清楚，有包膜者可有包膜浸润，病变范围广泛时可同时累及关节内外，侵及肌腱、韧带，邻近骨质很少受累。由于本组GCTTS以弥漫型为主，病变广泛，因此大多数病例同时伴有关节内病变，出现骨与软骨破坏，关节间隙狭窄，关节积液等。

3.2GCTTS的鉴别诊断

3．2．1色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)与GCTTS有类似的组织学表现；PVNS以弥漫型多见，主要侵犯膝关节等大关节，表现为关节内滑膜广泛绒毛结节样弥漫性增生，呈“海绵垫样”改变，多合并关节腔的大量积液；而GCTTS多位于关节外沿肌腱腱鞘生长。当GCTTS累及关节内时，与PVNS鉴别存在一定困难。

3．2．2滑膜肉瘤多发生于四肢大关节周围软组织的恶性肿瘤，常为单一肿块，其内信号不均匀，在T1WI上多呈中等信号，在T2WI上呈中等或高信号，明显不均匀强化，可有钙化及邻近骨破坏。

3．2．3滑膜软骨瘤病为关节滑膜弥漫性软骨性化生，典型表现为关节腔内出现多发钙化或骨化的游离结节影。

3．2．4创伤后血肿外伤后大关节内或周围形成肿块样病变，与GCTTS可有相似的MRI表现，但其一般无骨质侵蚀改变，结合病史和密切随访，鉴别诊断并不困难。

总之，大关节GCTTS的MRI表现具有一定的特征性，能清晰显示病灶范围及其邻近组织结构情况，对诊断、治疗及预后有重要意义。

【参考文献】

[1]GHOLVE PA,HOSALKAR HS,KREIGER PA,etal.Giant cell tumor of tendon sheath:largest single series in children [J].Joural of Pediatr Orthopacdics,2007,27(1):67-74.

[2]OZALP T,YERCAN H,KURT C,etal.Giant-cell tumors of the tendon sheath involving the hand or the wrist:an analysis of 141 patients [J].Acta Orthop Traumatol Turc,2004,38(2):120-124.

[3]COLLEN J,MOUNT G,POLLOCK P,etal.Giant cell tumor of the tendon sheath[J]．Clin Rheumatol,2009,15(2):85-87．

[4]梁碧玲.骨与关节疾病影像诊断学 [M].北京：人民卫生出版社，2006:742.

[5]HAMDI MF,TOUATI B,ZAKHAMA A.Giant cell tumour of the flexor tendon sheath of the hand:analysis of 27 cases[J].Musculoskelet Surg,2012,96(1):29-33.

[6]KITAGAWA Y,ITO H,AMANO Y,etal．MR imaging for preoperative diagnosis and assessment of local tumor extent on localized giant cell tumors of tendon sheath[J]．Skeletal Radiol,2003,32(11)：633-638．

[7]唐翠松,李文彬,杨世勋，等.腱鞘巨细胞瘤的 MRI 诊断价值 [J].上海交通大学学报：医学版,2008,28(1):13-16.

[8]JELINEK JS,KRANSDORF MJ,SHMOOKLER BM,etal.Giant cell tumor of the tendon sheath:MR finding in nine cases [J].AJR Am Jroentgenol,1994,162(4):919-922.

[9]DE BEUCKELEER LH,DE SCHEPPER AM,VANDEVENNE JE,etal.MR Imaging of clear cell sarcoma malignant melanoma of the soft parts:a multicenter correlative MRI-pathology study of 21 cases and literature review [J].Skeletal Radiol,2000,29(4):187-195.

[10] 李斌,王超,张敏鸣．腱鞘巨细胞瘤的影像表现特征[J].中华放射学杂志，2015,49(6)：454-457.

MRI features of giant cell tumor of tendon sheath involving giant joint

LI Qijiang,CHEN Jiming

Department of Radiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the signal characteristics of giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS) involving greater joints on magnetic resonance imaging(MRI).Methods:MRI presentation was retrospectively examined in 15 cases of GCTTS(3 were postoperative relapse) confirmed by pathology.Ten cases received enhanced scans,in which 4 underwent dynamic enhanced scanning.Results: In 15 cases of GCTTS,11 were diffuse type and 4 localized.The tumor occurred in the ankle joint in 7,knee joint in 3,elbow and wrist joint in respective 2 and shoulder joint in 1.The lesions primarily demonstrated homogeneity on T1WI,and slightly high or high signal intensity on T2WI(11/15).Enhanced scanning showed moderate or unhomogeneous enhancement of the lesion.Dynamic enhancement scan indicated washout-type curve in 2 cases,delayed-up curve in another 2.Six cases were associated with destruction of bone and cartilage,and another 6 with bone marrow edema.Joint space stenosis was seen in 5 cases and joint effusion in anther 5.Involvement of the tendon and ligament was found in 13 and 11,respectively.Soft tissue exudation occurred around the lesions in 4 cases.Conclusion:Signal features of GCTTS can be characteristic on MRI,suggesting that MRI may be diagnostic value because of its efficient definition of the lesion and the structure of the adjacent tissues.

【Key words】giant cell tumor of tendon sheath; magnetic resonance imaging

文章编号：1002-0217(2016)03-0269-03

收稿日期：2015-09-28

作者简介：李其江(1978-)，男，主治医师，在职硕士研究生，(电话)13965426562，(电子信箱)qijiang3@sina.com；

【文献标识码】【中图号】R 738.2;R 445.2A

陈基明，男，主任医师，副教授，硕士生导师，(电子信箱)yjsyycjm@126.com,通讯作者.