初次全膝关节置换术后下肢体位对术后失血及关节活动度的影响研究

曾永吉　廖莲梅　丁洪



初次全膝关节置换术后下肢体位对术后失血及关节活动度的影响研究

曾永吉①廖莲梅①丁洪①

【摘要】目的：初步探索初次全膝关节置换术后不同体位对术后失血及关节活动度的影响。方法：选择2013年1月-2015年6月100例因膝关节骨关节炎于本院行初次全膝关节置换术患者作为研究对象，根据术后体位分为屈曲组及伸直组。屈曲组患者术后下肢抬高45°、膝关节屈曲45°并维持48 h；伸直组维持膝关节伸直位。比较两组围手术期总失血量、隐性失血量、术后6周膝关节活动度、术后血红蛋白水平、输血情况及并发症发生情况。结果：屈曲组总失血量及隐性失血量均少于伸直组，比较差异均有统计学意义（P<0.001）；屈曲组术后48 h血红蛋白高于伸直组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后6周随访时，两组活膝关节动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后48 h内输血患者例数及浅表感染发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；屈曲组平均住院时间短于伸直组，比较差异有统计学意义（P=0.00）；两组均无DVT发生。结论：初次全膝关节置换术后下肢抬高45°、膝关节屈曲45°并维持48 h可明显减少围手术期失血，增加关节活动度。

【关键词】全膝关节置换术； 失血； 关节活动度； 膝关节体位

①重庆北部新区第一人民医院 重庆 401121

First author’s address：New North District First People’s Hospital of Chongqing，Chongqing 401121，China

全膝关节置换术中广泛的软组织松解、截骨面的大量渗血及止血带运用造成的纤溶亢进将导致围手术期大量显性失血及隐性失血[1-5]。大量失血不仅会导致术后贫血的发生，而且会因隐性失血导致肢体肿胀，影响关节功能的康复。近年来，大量文献报道了许多围手术期血液管理策略，包括引流管夹闭、双极电凝的应用、促红细胞生成素及铁剂的应用、抗纤溶药物的应用及术后自体血回输引流装置[6-8]。另外，文献[9-10]报道术后肢体体位的摆放对术后失血有明显影响，但结论各异。本研究的目的在于初步探索全膝关节置换术后不同体位对于术后失血及关节活动度的影响，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月-2015年6月因膝关节骨关节炎于本院行初次全膝关节置换术患者作为研究对象。排除标准：（1）既往膝关节创伤及膝关节手术史；（2）炎症性多关节炎疾病（如类风湿关节炎）；（3）神经肌肉疾病患者；（4）髋关节疾病影响髋关节活动患者。根据术后肢体体位分为屈曲组（膝关节屈曲）及伸直组（膝关节伸直），最终纳入100例患者，每组50例。屈曲组中女34例，男16例，平均年龄63岁，术前平均血红蛋白13.3 g/dL，术前活动度93.9°；伸直组中女32例，男18例，术前平均血红蛋白12.8 g/dL，术前活动度92.3°，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 所有手术均在全麻或腰硬联合麻醉下进行，术中全程使用止血带，止血带压力设定为收缩压+100 mm Hg，2层弹力绷带加压包扎完成后松开止血带，弹力绷带松紧度以不妨碍下肢静脉回流为准。采取膝前正中切口，髌旁内侧入路，股骨截骨采用髓内定位，根据术前测量设定外翻角，股骨髓腔用骨块封闭；胫骨截骨采用髓外定位，根据假体类型设定平台后倾角，旋转平台后倾0°，固定平台后倾3°~5°。采用后交叉替代骨水泥型人工膝关节假体，常规不行髌骨置换。常规留置引流管一根，并夹闭3 h，术后第1天清晨拔出引流管。屈曲组患者术肢置于被动活动治疗仪（CPM）上使膝关节屈曲45°，下肢抬高45°，并维持48 h；伸直组使用支具维持膝关节完全伸直。所有患者采用物理方法联合药物预防深静脉血栓形成，术后即刻开始踝关节背伸、跖屈及股四头肌肌力锻炼，术后第1天复查膝关节位X线片证实无假体周围骨折，下地活动之前使用足底静脉泵与间歇充气加压装置；于术后12 h开始使用低分子肝素抗凝，依诺肝素（克赛，赛诺菲-安万特，法国）0.4 mL，间隔24 h使用0.4 mL直至出院，出院后口服利伐沙班（拜瑞妥，拜耳，德国）10 mg，1次/d，服用10 d。术后镇痛方案为非甾体抗炎镇痛药、阿片受体阻滞剂。术后48 h拆除弹力绷带并更换伤口敷料，同时鼓励患者主动进行股四头肌肌力锻炼、直腿抬高锻炼及膝关节屈伸功能锻炼并开始在助行器辅助下部分负重下床活动，完成功能锻炼后再次将肢体放回原始体位。

1.3观察指标 主要观察指标为总失血量及术后6周活动度，患者术前、术后48 h常规检测血红蛋白，总失血量根据Gross[11]方程得出。隐性失血计算方法为总失血量减去术中失血及术后引流量。输血指征为血红蛋白小于7 g/dL，或7~10 g/dL伴随明显的贫血症状（如心悸、精神差等）。患者于术后6周门诊随访，并测量患者关节活动度。次要观察指标包括：术后48 h内输血情况、深静脉血栓形成（DVT）情况、伤口感染情况、平均住院时间；当患者出现下肢肿胀、腓肠肌挤压痛明显时行下肢静脉彩超排除DVT。

1.4统计学处理 所得数据采用SPSS 19.0（SPSS Inc.USA）统计软件进行统计学处理，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 Χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组主要观察指标比较 屈曲组总失血量少于伸直组，比较差异有统计学意义（P<0.001）；屈曲组隐性失血量少于伸直组，比较差异有统计学意义（P<0.001）；屈曲组术后48 h血红蛋白高于伸直组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；术后6周随访时，两组活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组主要观察指标比较（±s）

表2 两组主要观察指标比较（±s）

组别　总失血量（mL）隐性失血量（mL）术后Hb （g/dL）术后活动度（°）屈曲组（n=50）1008.4±102.6 505.1±28.0 10.8±1.1 105.8±11.6伸直组（n=50）1212.0±113.9 617.5±52.4 10.0±1.3 104.5±9.2 t值　3.341　4.322　1.519　0.216 P值　0.00　0.00　0.04　0.70

2.2两组次要观察指标比较 屈曲组术后48 h内输血患者少于伸直组，但比较差异无统计学意义（P=0.06）；屈曲组平均住院时间较伸直组缩短1.6 d，两组平均住院时间比较差异有统计学意义（P=0.00）；两组浅表感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组均无DVT发生，见表3。

表3 两组次要观察指标比较

3　讨论

有研究报道下肢抬高70°并不能减少膝关节置换术总失血量，对于术后血红蛋白的提升并没有好处[12]。这可能是由于下肢抬高角度太大，导致股静脉、腘静脉过度屈曲，从而妨碍了下肢静脉回流，扩大了纤溶反应及炎症反应，从而引起隐性失血增加；同时，也会导致肢体肿胀程度加重，疼痛明显。另一方面，膝关节屈曲角度过大会导致伤口皮肤张力过大，增加伤口并发症的发生几率[13]。因此，下肢体位应在减少出血的同时又不影响静脉回流，本研究中选择患者下肢抬高45°，膝关节屈曲45°，效果较好。除此之外，本研究中，患者进行了2层弹力绷带加压包扎，并维持48 h，这也是失血量较少的另一个原因[14]。同时，术后引流管进行了夹闭，对于减少围手术期失血也有着较大的帮助[15]。屈曲组失血减少，术后血红蛋白能维持在较高水平，有较好的全身状况，因此平均住院时间缩短。

虽然两组术后6周活动度无明显差异，但可发现屈曲组活动度较伸直组大。可能的原因为：（1）隐性失血减少，有较好的全身状态进行功能锻炼；（2）关节渗出及肿胀减轻，股四头肌肌力可以更好、更早的恢复，可以更轻松的进行直腿抬高锻炼及膝关节屈伸功能锻炼[16]。

本研究的局限性主要体现在以下几个方面，（1）只评估了6周时的关节活动度及血液学指标，随访时间较短；（2）样本量较小，对于输血率、伤口并发症发生率等指标的检验效能不够；（3）仅评估了膝关节屈曲45°、下肢抬高45°并维持48 h对于术后失血及活动度的影响，无法判断不同体位之间的差异；（4）对于统计学差异的解释需要谨慎。

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通信作者：曾永吉

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.043

收稿日期：（2015-10-19） （本文编辑：王利）

Influence Study of Postoperative Knee Position on Blood Loss and Range of Motion after Primary Total Knee Arthroplasty/ZENG Yong-ji，LIAO Lian-mei，DING Hong.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：146-148

【Abstract】Objective： To assess the effect of postoperative knee position on blood loss and range of motion during primary total knee arthroplasty（TKA）.Method：100 patients undergoing primary TKA for degenerative osteoarthritis in our hospital from January 2013 to June 2015 were selected as the research objects.They were divided into flexion group and extension group according to their postoperative position.In the flexion group，the affected leg was elevated postoperatively by 45°，with 45° flexion at the knee，maintain 48 hours，while patients in the extension group had the knee extended fully.The total blood loss，hidden blood loss，range of motion at six weeks，postoperative hemoglobin level，length of hospital stay，situation of blood transfusion and incidence of complications were compared between the two groups.Result：The total blood loss and hidden blood loss of the flexion group were less than those of the extension group，the differences were statistically significant（P<0.001）. 48 hours after operation，patients in flexion group gained higher hemoglobin level than patients in the extension group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 weeks follow-up，the difference in range of motion between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The differences in the number of patients with blood transfusion 48 hours after operation and the incidence rate of superficial infection between the two groups were not statistically significant（P>0.05）.The average hospital stay of the flexion group was shorter than that of the extension group，the difference was statistically significant（P=0.00）.None of them developed DVT.Conclusion：After primary total knee arthroplasty，elevation the hip by 45° with 45° flexion at the knee and maintain 48 hours is an effective and simple method to reduce blood loss and increase range of motion.

【Key words】Total knee arthroplasty； Blood loss； Range of motion； Knee position