快速康复外科理念优化人工全膝关节置换术围术期护理方案的效果评价

王晶+樊桂莲+王玉芹+李瑞

摘要：目的 探讨快速康复外科（FTS）理念优化人工全膝关节置换术围术期护理方案的应用效果。方法 2014年5月～2016年10月进行人工全膝关节置换手术的60例患者，随机分为对照组和观察组。对照组进行围术期常规护理，观察组应用FTS理念优化围术期护理方案。比较两组患者术前术后NRS评分、膝关节HSS评分、并发症发生率、住院时间、患者满意度等。结果 两组患者手术前后NRS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者手术前后膝关节HSS评分差异有统计学意义（P<0.05）；患者术后并发症发生率、平均住院时间比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者满意度明显高于对照组（P<0.05）。结论 快速康复外科理念优化人工全膝关节置换术围术期护理方案，能够有效地降低患者疼痛程度，減少术后并发症发生，更好地促进患者康复。

关键词：快速康复外科理念；全膝关节置换术；围术期护理

快速康复外科理念（fast-track surgery，FTS）是指运用循证医学证实的各种有效手段对围术期的患者进行处理，以减少手术相关生理和心理应激，预防器官功能障碍并加快患者术后康复的速度[1]。目前FTS理念在外科中的应用多集中于结直肠等外科专科，2014年5月起，我院骨科将快速康复外科理念应用于人工全膝关节置换术患者的围手术期，并以同期开展的常规膝关节置换围术期护理作为对照组进行研究，取得了较为满意的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院骨科2014年5月～2016年10月进行人工全膝关节置换的60例患者，男21例，女39例；年龄60～84岁，平均年龄72.1岁；身体质量52～84 kg；左膝关节29例，右膝关节31例；所有患者均为首次及单侧膝关节置换，手术均由同一组医务人员完成。患者排除标准：对拟用麻醉药物过敏、先天性神经肌肉疾病、过度肥胖（BMI>35）、电解质异常、严重糖尿病心脏病、肝肾功能衰竭、关节翻修手术。60例患者随机分为对照组和观察组，每组30例。两组患者在年龄、性别、病情、基础疾病等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法及麻醉方式 60例患者均在全麻下行人工全膝关节置换术。

1.3护理方法 两组患者围术期护理方法的不同主要表现在术前健康教育、术前禁食、术前肠道准备、术中保温、术中输液量控制、术后镇痛、术后进食、尿管拔除时间、并发症的观察及护理等方面[2]。对照组采用传统的骨科护理方法。观察组则以快速康复外科理念优化全膝关节置换手术围术期护理方案，具体护理方法如下。

1.3.1心理护理及健康教育 心理护理及健康教育应贯穿膝关节置换围术期的各个阶段，从患者入院开始即由FTS组专门医师、护士负责，时刻保持良好沟通；针对患者年龄的特点，安排整洁、安静、温馨的住院环境；手术对于患者是一个很大的创伤，尤其是对老年人更是一个剧烈的应激反应，老人既希望尽快手术以便生活自理不给子女、家庭增加负担，又害怕手术麻醉出现意外，难免会有焦虑、恐惧的心理。FTS组所有成员协同工作，向患者介绍疾病知识、手术方法、各阶段促进康复的措施，着重讲解FTS的意义、方法、注意事项，使患者保持良好的心情，树立战胜疾病信心，加速疾病的康复进程。

1.3.2术前胃肠道准备 长时间禁食的不利因素和手术创伤会协同增加机体的消耗，不利于组织修复和切口愈合[3]。FTS理念强调缩短患者术前禁食水时间，术前6 h禁食固体食物，术前2 h可以饮用少量碳水化合物以减少手术后的胰岛素抵抗现象，同时减少因禁食引起的液体缺失。

1.3.3术前其他准备 老人合并基础疾病较多，身体的不适、环境的改变、对手术的恐惧等协同刺激会导致老人术前紧张、无法入睡、血压血糖急剧升高等反应，因此要在加强心理疏导的基础上，遵医嘱应用镇静剂及相应降糖降压药物等。

1.3.4优化麻醉方法及术中护理 全麻时应使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚以及短效的阿片类药物如瑞芬太尼等。术中低体温可导致许多并发症发生，如凝血机制障碍、药物代谢速度降低、机体免疫力降低、伤口愈合时间延长、感染概率增加、术后苏醒延迟、住院时间延长，还可引起严重的心肺疾病[4]。因此，患者进入手术间前应将室温调节至24℃～26℃，湿度50%～60%；注意患者保温，手术床上垫棉床垫，术中使用保温毯；体腔冲洗液加温至37℃左右，同时检测患者鼻咽部温度，控制在36℃～37℃；术中输入的液体恒温箱加温至37℃再使用；同时术中不做常规输液，如术中输血、输入液量过多，可能导致围术期体重增加等不良反应，液体限制是患者术后肠道功能恢复的关键[5]。

1.3.5镇痛管理 运用FTS理念进行疼痛管理。患者入院后即进行疼痛理念宣教，由术前责任医师、护士使用NRS数字疼痛评分方法评定患者疼痛程度，使用塞来昔布等药物进行镇痛或预防性疼痛干预。术后由责任医师、护士、麻醉师根据NRS评分，并结合患者的症状体征，共同进行干预。本文60例患者术后均采用连续神经阻滞镇痛或静脉自控镇痛，同时使用特耐、西乐葆等药物进行联合镇痛。

1.3.6术后进食 患者麻醉清醒后以温水湿润口唇，术后2 h患者无恶心等不适，予少量温水试饮，饮水后要注意评估患者有无恶心、呕吐等症状，如无不适术后4 h进米汁等流质饮食，6 h后即进食高热量、高维生素饮食，因老年胃肠的特殊性，要注意协助患者进食易消化及富含纤维素食物，防便秘。

1.3.7尿管护理 患者术后均保留尿管，如无泌尿系统疾病，术后第1 d即拔除导尿管，协助患者自解小便。

1.3.8并发症的观察和护理 TKA手术患者常见的并发症有切口感染、深静脉血栓及膝关节强直等，针对以上并发症，术后应严密观察患者生命体征，注意切口有无红、肿、热、痛及渗液等情况，如发现切口处疼痛剧烈、体温持续升高，应警惕有切口感染的可能；遵医嘱低分子肝素抗凝治疗、使用气压泵及尽早功能锻炼等预防深静脉血栓发生和膝关节强直，TKA术后需要尽早进行功能锻炼以减少术后关节粘连和功能恢复受限；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，按摩骨突受压部位，防止坠积性肺炎和压疮的发生。

1.4观察指标 观察记录手术前后NRS评分、膝关节HSS评分、并发症发生率、平均住院时间、患者满意度等。

1.5评价标准 膝关节功能评分[6]：用膝关节手术患者评分（KSS）表对术前、术后1月、术后3月的膝关节功能恢复情况进行临床评分（对关节疼痛、稳定性、活动范围和缺陷进行评价）和功能评分（对患者行走、上楼梯情况和功能方面的缺陷进行评价），两部分评分的满分均为100分（优，85～100分；良，70～84分；可，60～69分；差，<60分）。

1.6数据处理 所有数据均采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析，计量数据用（x±s）表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组疗效比较 两组患者手术前后不同时间NRS评分比较见表1，两组患者手术前后HSS评分比较见表2。

2.2两组患者术后并发症发生率、平均住院时间、患者满意度比较 见表3。

3 讨论

人工全膝关节置换术目前被广泛应用于膝骨性关节炎或类风湿性关节炎等患者，它可以减轻膝关节损伤或退变所造成的疼痛，缓解膝关节功能障碍，改善患肢功能，提高生存质量。而老年膝关节置换患者术前常合并有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，心肺功能储备明显降低，患者对手术麻醉的承受力降低，对手术后应激反应耐受力差[7]，患者个人及家庭承受沉重的经济及精神压力的同时，也给社会造成了沉重的负担。因此，对于老年人工全膝关节置换患者实施有效的护理方法具有十分重要的意义。

FTS是一个多学科协作的过程，需要医师、护士、麻醉师、康复师等多方参与，护理更是其中重要的一个组成部分。本次研究结果显示：观察组患者手术前后NRS疼痛评分同对照组患者相比较P>0.05，观察组患者在术后并发症发生率、平均住院时间方面明显低于对照组，患者满意度明显高于对照组（P<0.05），两组患者术前、术后膝关节临床和功能评分比较P<0.05，说明实施FTS有利于患者的康复。

FTS理念认为，详细充分的术前健康教育是快速康复过程中很重要的因素。术前有手术医师、麻醉师、专科护士根据不同患者的生理、心理、改变制定一套符合患者的个性化健康教育方法。通过文字、视频、真实案例等让患者及家属掌握快速康复的配合方法，减少手术应激反应，加速术后康复。

FTS理念主张减少术前禁食水时间、鼓励术后早期进食。手术前禁食禁饮是一个实施了一个世纪的常规，术前2 h禁食与传统禁食相比，无不良反应，相反恶心、呕吐的发生率较低。老年患者长时间禁食禁饮会导致烦躁、头痛、脱水、血容量减少及低血糖等不适，在患者手术清醒后即用温开水擦拭口唇，完全清醒后可饮少量温开水，可以有效减少患者上述不适的发生。

FTS理念认为术后应减少留置导管时间。创腔引流管常规术后48 h拔除。患者尿管术后次晨均拔除（合并泌尿系统器质性病变者除外），研究中除1例患者不能顺利排尿需再次导尿外，其余患者均顺利排尿。

FTS理念鼓励患者早期下床活动。患者卧床时间过长将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损坏肺功能，加重静脉淤滞及深静脉血栓生成。术前针对患者制定了个性化康复计划，在有效地镇痛下，每日由康复师及责任护士指导患者进行功能锻炼，有效地避免了DVT、肺栓塞、压疮、肺部感染等并发症的发生。

综上所述，快速康复理念在人工全膝关节置换患者的康复治疗护理中体现了全面、人性化、个性化的优点。它降低了手术的各种并发症，促进关节功能的快速恢复，减少住院费用及住院时间，是效果确切的护理理念，值得在临床中推广使用。

参考文献：

[1]江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-132.

[2]陈映琼，彭春华，陈惜遂，等.加速康复外科在老年股骨头置换患者康复中的应用[J].护理实践与研究，2014，11（10）：151-152.

[3]朱桂玲，孙丽波，王江滨，等.快速康复外科理念与围术期护理[J].中华护理杂志，2008，43（3）：264-265.

[4]许婧.手术期间低体温的护理[J].东南国防医药，2010，12（6）：547.

[5]谢浩芬，邱江峰，李益萍，等.快速康复外科在腹腔镜胃癌根治术围手术期中的应用[J].护士进修杂志，2014，29（6）：528-530.

[6]蒋嘉，温洪，周权.不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响[J].臨床麻醉学杂志，2014，30（5）：437-440.

[7]郑贵亮，莫仕安，梁昌勇，等.高龄患者髋关节置换术麻醉恢复期的处理对策[J].中外医学研究杂志，2014，12（4）：98-99.

编辑/杨倩