C型臂引导下气管镜检查对不典型肺结核的诊断价值*

西安市胸科医院(西安 710061)　王　勃　毛晓辉　王　玲　吴　璇



C型臂引导下气管镜检查对不典型肺结核的诊断价值*

西安市胸科医院(西安 710061)王勃毛晓辉王玲吴璇

摘要目的:探讨 C型臂引导定位下支气管镜检查对不典型肺结核的诊断价值。方法：对51例影像学和临床症状都不典型的肺结核患者(影像学表现为单发结节型和肺段或肺叶斑片状阴影型)经C型臂引导实行经支气管镜肺活检( TBLB)，同时做纤支镜刷片( BB)及支气管肺泡灌洗( BAL)，对所取的标本进行病理、细菌学和分子生物学检查，确定C型臂引导下气管镜检查对不典型肺结核的诊断价值。结果：在C型臂引导下检查部位准确率达到100%，TBLB、BB 和 BAL 的诊断阳性率分别为56.80% 、45.10%和39.22%，总确诊率为76.5% ( 39/51),未见严重不良反应及放射损害的发生。结论：C型臂引导下气管镜检查可以确保气管镜检查部位的准确性，对不典型肺结核具有较高的诊断价值。

主题词结核, 肺/诊断支气管镜检查 @C型臂

近年来随着艾滋病的流行、结核菌耐药性的加重及流动人口的增加使得结核病患着再次迅速增加，加之治疗和用药不规范、社会人口老龄化、免疫抑制人群增多、抗生素滥用等因素，在临床经常发现一些影像学和临床症状都不典型的肺结核病例[1，2]。这样的病例常常诊断困难,甚至造成漏诊，严重影响结核病的防控事业，提高不典型肺结核病诊断率就显得尤为迫切。

我院于2012～2014年对51例不典型肺结核病人行经C型臂引导气管镜检查，以探讨C型臂引导下纤支镜检查对不典型肺结核患者的诊断意义。

资料与方法

1一般资料本组患者51例，其中男 31 例，女20 例；年龄 21～65岁，平均34.15±12.65岁。均符合纳入标准: 需进一步明确肺内病变性质进行下一步治疗的患者符合以下条件者：无典型结核临床症状;胸部影像学表现与典型肺结核不相符，且病灶局限，位于肺周边部位;非侵入性检查不能确诊;常规纤维支气管镜检查直视下无明确异常发现，难于准确定位病灶;无指征或不愿意进行其他侵入性检查。排除标准:无法纠正的凝血性疾病; 严重的低氧血症; 血流动力学不稳定;有麻醉药物过敏史;有精神疾病、糖尿病、血液系统疾病和严重肝肾疾病者。

2症状和体征无典型临床症状27例；有轻度临床症状 8 例；偶尔咳嗽、咯痰12 例，咯血4 例。

3影像学检查结节或肿块影28例；肺段或肺叶斑片状阴影18例；肺实变型5例。分布于双上叶10例、中下叶41例，病灶直径 1.5～3.5cm，平均2.1±0.2 cm。

4检查方法将适合入选条件的患者采用C型臂引导下经支气管镜肺活检( TBLB)，同时做纤支镜刷片( BB)及支气管肺泡灌洗( BAL)，对所取的标本进行病理、细菌学和分子生物学检查。具体操作步骤为：标本收集采用Olympus CV240型电子支气管镜，按纤支镜检查常规进行术前准备和麻醉。检查时采用C型臂引导确认活检钳准确到达病灶部位，常规活检及刷检(见图1～2)。活检后在C型臂引导下调整显影导管使之到达病灶部位，再经活检孔快速注入37℃灭菌生理盐水每次5～10ml,总量10～20ml,一般不超过30ml，随即用50～100mmHg负压吸引回收灌洗液，液体回收量40%～60%，对灌洗液进行结核分枝杆菌DNA、RNA、涂片抗酸染色及肿瘤细胞学检测。

5阳性结果判断肺癌:活检或刷检涂片找到癌组织或癌细胞；结核:活检发现结核特异性病理表现，刷检或灌洗液涂片找到抗酸杆菌、结核分枝杆菌DNA或RNA。

图1　左肺上叶尖后段病灶，图中可见导管准确伸入病灶部位

图2　右肺下叶背段病灶，图中可见导管准确伸入病灶内部

结果

1检测结果见附表。在C型臂引导下检查部位准确率达到100%，TBLB、BB 和 BAL 的诊断阳性率分别为 56.80% 、45.10%和39.22%，总确诊率为76.5% ( 39/51)，其中诊断肺结核30例，肺癌9例(鳞癌6例、腺癌2例、小细胞癌1例)，未确诊12例。

附表　51例经纤维支气管镜肺活检及灌洗检查结果

2影像学病灶定位符合情况在实际操作中有22%(11/51)病灶实际所在肺叶和影像学定位不符。在符合的病例中，操作者一次准确到达病灶所在肺段不足70%(35/51)，需要2次的为28%(14/51),3次及以上的2例，从中我们可以看出引导下检查的必要性。

3安全性本研究中有34.6%的患者出现少量痰中带血,无大咯血、气胸及其它严重并发症发生。在检查中严格按要求做好操作者及患者的防护工作，未出现放射损害事件。只要掌握好适应证，并做好充分的准备工作和安全防范措施,严重的并发症是可以避免的。

讨论

典型肺结核是指有肺结核接触史、典型症状(低热、盗汗、咳嗽、咯血等)和体征(消瘦、贫血、肺上部湿啰音)及典型X线表现(病灶好发于上中肺野,浸润、硬结、钙化、纤维化病变混合存在)；而不典型肺结核是指临床症状和临床经过与典型肺结核表现不相符，影像学上发病部位不在肺结核常见部位或表现在病灶形态、密度等方面更接近非特异性炎症或肺部肿瘤,或两者兼有之[1]。

近年来，结核诊断的新方法和新技术不断出现，提高了肺结核的诊断率，经支气管镜对病灶肺段进行活检和肺泡灌洗就是其中之一。但是，临床上采用支气管镜进行检查时，由于各段支气管亚段开口复杂、X线胸片(CT)显示不能确切定位病灶肺段和支气管开口存在变异等情况[3]，所以很难保证准确地对真正活动性病灶进行检查，从而增大了检查部位的随意性，影响了该方法的阳性率。在实践中，我们也发现操作者的经验对病灶准确率有较大影响，即使经验丰富的操作者也不能保证每次都准确到达病灶所在肺段，尤其以双肺下叶明显，这可能因为下叶开口较为复杂的原因。因此，应用定位手段对正确的肺段进行检查显得尤为重要。

引导定位有多种技术，如透视引导、电磁导航引导及C型臂引导等[4，5]，各有利弊。透视引导设备简单，但是影像效果差，操作困难；电磁导航引导准确性高，但是设备昂贵，操作复杂；C型臂可明显克服普通透视灵活性不足，做到实时监测，精确定位，操作简单，为病灶的精确定位提供了良好的工具，文献报告效果良好[6，7]。

当然，C型臂做为一种放射定位技术,其辐射防护也应重视。对于患者，要确保检查利大于弊，净效益为正，同时做好非检查部位的防护，尽可能减少不必要的放射损害。操作人员熟练掌握操作技术，减少曝光次数，穿防护衣，使用防护屏，把屏蔽防护、距离防护和时间防护三者有机地结合起来，可有效地降低医护人员的受照射剂量，保护医护人员的身心健康。

参考文献

[1]罗永艾.肺结核的不典型表现和诊断思路[J].临床内科杂志,2007,24(10): 657-659.

[2]凌平,郑静,严冰，等.102例不典型肺结核的临床及CT影像表现分析[J]. 临床放射学杂志,2014,33(7):1004-1007.

[3]秦文娟,张玉兰,孟德荣.肺段支气管开口变异纤维支气管镜下观察体会[J]．实用医技杂志, 2007,14(6):2478-2479.

[4]张骅,徐鹏,张民,等.电磁导航支气管镜引导定位的临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复, 2008, 39(12)：7725-7728.

[5]李坚,张蓝石,杭建明，等. X线透视引导下经纤维支气管镜检查对肺孤立性病变的诊断价值[J].江苏大学学报(医学版),2008, 5(18)：234-237.

[6]卢晔,崔会芳,舒逸,等.大型C臂机实时引导下经超细支气管镜肺大疱减容术初探[J].内科理论与实践，2011,6(6)：439-441.

[7]许优,王勃,蔡署波,等.C型臂引导下经支气管镜介入治疗空洞型肺结核30例疗效观察[J].陕西医学杂志,2012,41(5):538-540.

(收稿：2015-09-20)

【中图分类号】R521

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.019

*西安市卫生科研教育项目(2013038)