微型接骨板跨关节内固定治疗跖跗关节损伤

吴俊，杜晓健

(河北省唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山　063000)



微型接骨板跨关节内固定治疗跖跗关节损伤

吴俊，杜晓健

(河北省唐山市第二医院足踝外科，河北 唐山063000)

摘要：目的总结微型接骨板跨关节桥式支撑内固定治疗跖跗关节损伤的临床效果。方法2013年6月至2014年6月采用切开复位微型接骨板系统跨关节内固定治疗48 例跖跗关节损伤的病例资料，通过随访，观察和记录损伤愈合时间及相关并发症，并利用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中足评分标准比较术前与末次随访时的得分。结果该组病例术后随访12～24个月，平均(16.46±3.55)个月；所有患者切口均一期愈合；术后X线片显示骨折脱位愈合时间16～20周，平均(17.21±1.79)周；末次随访时AOFAS评分由术前平均(46.90±8.05)分改善至(87.25±6.60)分，差异有统计学意义(P<0.05)；所有患者骨折均骨性愈合，无骨不连、骨坏死、畸形愈合、创伤性关节炎发生，无内固定材料折断，无疼痛、畸形、行走受限。结论微型接骨板跨关节桥式支撑内固定治疗跖跗关节骨折脱位疗效肯定，值得临床推广。

关键词：跖跗关节损伤；接骨板；跨关节；固定

随着交通事故的增多和诊断技术的提高，跖跗关节损伤在临床上逐渐增多，也日益受到足踝外科医生的重视。跖跗关节通过跗骨末端和跖骨及其间的韧带支撑结构共同构成复杂的骨间关系来维持中足、前足的稳定[1]。跖跗关节是足弓的重要组成部分，对人体的负重、运动和平衡至关重要。目前普遍认为，跖跗关节的解剖复位和稳定固定才能产生最好的预期结果[2-3]。2013年6月至2014年6月，笔者采用切开复位微型接骨板系统跨关节内固定治疗跖跗关节损伤患者48 例，效果满意，现分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共48 例，男37 例，女11 例；年龄16～65 岁，平均(37.19±13.30) 岁。致伤原因：交通事故伤21 例，坠落伤8 例，压砸伤10 例，运动伤(含扭伤)9 例，均为闭合性损伤。术前均行患足正侧斜位X线片和三维CT检查。按照Myerson[4]分型，A型4 例，B1型10 例，B2型11 例，C1型12 例，C2型11 例。受伤至手术时间为2～20 d，平均时间(7.15±4.53) d。

1.2手术方法手术在蛛网膜下腔阻滞麻醉下进行，取仰卧位，患侧大腿近端上气囊止血带。根据损伤的不同类型选择相应的手术切口，第1～3跖跗关节损伤取中足内侧和中间纵切口，第4、5跖跗关节取外侧切口。仔细分离皮下组织，暴露跖跗关节，清除血凝块、嵌入的软组织、机化组织和细小骨折碎片。通常由内至外依次复位和固定，撬拨塌陷关节面，如果骨质丢失过多，可取自体骨植骨，复位跖跗关节，使用克氏针临时固定。选择形状、大小合适微型接骨板及配套螺钉依次跨关节固定相应跖跗关节。累及Lisfranc韧带损伤者，选用4.0 mm拉力螺钉自第1楔骨沿韧带走向固定到第2跖骨基底。当第1～3跖跗关节固定稳定后，第4、5跖跗关节一般也相应复位，可选用克氏针固定，但是对于第4、5跖骨基底和骰骨骨折以及关节面有损伤者，采用微型接骨板固定。对于严重粉碎性骨折及脱位，克氏针可以作为接骨板的辅助固定。术中注意探查跗骨有无骨折脱位，若有损伤，给予相应的处理。

1.3术后处理术后常规抗感染和消肿治疗，简单的B1型损伤和外侧柱脱位可不用石膏固定，其他类型给予中立位短腿石膏下托固定3～4周，抬高患肢。去除短腿石膏下托后，开始扶双拐逐渐下地活动。定期复查X线片，根据骨折脱位愈合情况指导功能锻炼和内固定具体取出时间。

2结果

该组病例术后均获得随访12～24个月，平均(16.46±3.55)个月；所有患者切口均一期愈合；术后X线片显示骨折脱位愈合时间16～20周，平均(17.21±1.79)周；末次随访时的AOFAS评分由术前的平均(46.90±8.05)分改善至(87.25±6.60)分，差异有统计学意义(P<0.05)；所有患者骨折均骨性愈合，无骨不连、骨坏死、畸形愈合、创伤性关节炎发生，无内固定材料折断，无疼痛、畸形、行走受限。第4、5跖跗关节及其他外露克氏针于术后4～6周拔除，微型接骨板于术后4～6个月取出。典型病例影像学资料见图1～3。

图1　术前正斜位X线片示右足第1～4跖跗关节　脱位，第1楔骨及第3、4跖骨基底骨折

图2　术后正斜位X线片示跖跗关节　复位满意，骨折固定良好

图3　术后5个月取出内固定后X线片示跖跗关节位置良好，未见骨折线

3讨论

跖跗关节与跖骨、楔骨及骰骨相关节，由韧带及关节囊固定，是足弓的重要组成部分，对于正常足弓的稳定和动态行走至关重要。第1楔骨与第1跖骨相关节构成内侧柱，第2、3楔骨与第2、3跖骨构成中间柱，骰骨与第4、5跖骨构成外侧柱。整个跖跗关节的活动特点是内侧柱由坚强的韧带固定活动度小，外侧柱活动度较大，这种特点对于运动和平衡相当重要，也是手术内固定时必须考虑的因素。

跖跗关节损伤发病率低、解剖结构复杂，往往在初诊时漏诊[6]，漏诊率达20%[7]。跖跗关节损伤后功能的恢复取决于治疗时机和治疗方法，通过早期手术，解剖复位，坚强固定方能取得最佳预期效果。非手术治疗主要适用于稳定型的跖跗关节损伤、负重位X线片移位小于2 mm以及拒绝手术者。Miswan等[8]研究指出所有有移位的或不稳定的跖跗关节损伤均需手术固定。本次研究采用切开复位微型接骨板跨关节内固定的治疗方法，从统计分析结果可见，术前与末次随访时AOFAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，该组患者均骨性愈合，无畸形愈合、骨不连发生，无切口感染等软组织问题，无疼痛、行走受限及创伤性关节炎等并发症发生。

传统的内固定治疗效果存在一定的缺陷，克氏针固定简单方便但稳定性差，且容易引起感染，给患者生活和护理也带来不便。普通螺钉拉力作用不足，拉力螺钉具备较强的拉力作用，但对关节面产生了医源性损伤，增加创伤性关节炎的发生风险，且螺钉穿过关节，在负重和行走时容易折断，取出困难，另外，螺钉对于固定跖骨基底、楔骨和骰骨的粉碎性骨折无能为力。微型钢板可以克服以上缺点，能够提供较强的加压固定效果，达到坚强固定的目的；可以跨越关节固定，避免对关节面二次损伤，有利于保护关节面，减少创伤性关节炎的发生；具备桥式支撑作用，对于粉碎性骨折、骨折丢失较多者便于植骨，尽可能地恢复了骨的长度。

在手术的具体操作上，尽量减少对软组织的剥离，保护好周围血管、神经及肌腱。通常先复位固定内侧柱，再依次复位固定中间柱和外侧柱。内侧柱、中间柱采用微型接骨板跨关节坚强固定，外侧柱在不累及跖骨基底和骰骨骨折以及关节面破坏的情况下通常采用克氏针弹性固定。对于严重的跖跗关节骨折脱位，克氏针可以作为接骨板的辅助固定。手术的关键是解剖力线的恢复和坚强的固定。手术复位标准应达到第1、2跖骨间的距离小于等于2 mm，内侧和中间楔骨间的距离小于等于2 mm，距骨跖骨角小于15°，跖骨无背侧面移位。术中需透视或拍摄患足的正侧斜位X线片，检查复位情况和内固定稳定情况。

参考文献：

[1]郭洪亮，韩亚军，伊力哈木·托合提.Lisfranc损伤术后创伤性关节炎的临床研究[J].中国医学创新杂志，2014，11(24)：34-37.[1]

[2]Loveday D，Robinson A.Lisfranc injuries[J].Br J Hosp Med (Lond)，2008，69(7)：399-402.[1]

[3]Myerson MS，Cerrato R.Current management of tarsometatarsal injuries in the athlete[J].Instr Course Lect，2009(58)：583-594.[1]

[4]Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，etal.Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints：End results correlated with pathology and treatment[J].Foot Ankle，1986，6(5)：225-242.[1]

[5]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，andlesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.[1]

[6]Tarczynska M，Gaweda K，Dajewski Z，etal.Comparison of treatment results of acute and late injuries of the Lisfranc joint [J].Acta Ortop Bras，2013，21(6)：344-346.[1]

[7]Watson TS，Shurnas PS，Denker J.Treatment of Lisfranc joint injury：current concepts[J].Am Acad Orthop Surg，2010，18(12)：718-728.[1]

[8]Miswan MF，Singh VA，Yasin NF，etal.Outcome of surgically treated lisfranc injury：a review of 34 cases[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2011，17(6)：504-508.

文章编号：1008-5572(2016)06-0565-03

中图分类号：R684

文献标识码：B

收稿日期：2015-10-22

作者简介：吴俊(1973- )，男，主治医师，河北省唐山市第二医院足踝外科，063000。