经皮跨伤椎椎弓根置钉伤椎植骨治疗胸腰椎压缩性骨折

韩俊柱，朱勋兵，韩冠生，周功

(蚌埠医学院第二附属医院骨科，安徽 蚌埠　233040)



经皮跨伤椎椎弓根置钉伤椎植骨治疗胸腰椎压缩性骨折

韩俊柱，朱勋兵，韩冠生，周功

(蚌埠医学院第二附属医院骨科，安徽 蚌埠233040)

摘要：目的探讨经皮跨伤椎椎弓根置钉伤椎植骨治疗胸腰椎压缩性骨折的手术方法及临床疗效。方法2013年6月至2015年1月采用经皮跨伤椎椎弓根置钉伤椎植骨治疗单节段无神经损伤胸腰椎压缩性骨折20 例，其中男6 例，女14 例；年龄17～67 岁，平均43 岁。骨折部位：T111 例，T124 例，L110 例，L25 例。观察切口长度、出血量、下床时间及并发症发生情况，测量手术前后侧位X线片上伤椎前缘高度及Cobb角并作统计分析。结果20 例均获随访，随访时间9～24个月，平均18个月。单个手术切口长约1.5 cm，出血量平均130 mL，术后2周下床行走，无脊髓神经损伤、切口感染、不愈合、腰背肌疼痛、椎弓根螺钉断裂等并发症发生。术后较术前1周伤椎前缘高度增加、Cobb角减小，手术前后相比差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访与术后1周伤椎前缘高度及Cobb角变化无统计学意义(P>0.05)。结论经皮跨伤椎椎弓根置钉伤椎植骨术治疗单节段胸腰椎压缩性骨折，能够恢复伤椎高度、矫正脊柱后凸畸形，手术创伤小、出血少、恢复好、远期矫正丢失少。

关键词：胸腰椎骨折；经皮；椎弓根螺钉；植骨

脊柱胸腰段骨折是最常见的脊椎损伤[1-2]，胸腰段骨折约占脊柱骨折的50%[3]。后路切开复位椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折最常见的一种手术方式，术中需广泛剥离椎旁肌肉，手术创伤大、出血多、恢复慢、住院时间长，术后对腰背肌的功能影响较大，腰背痛发生率高[4]。微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点[5-7]，但仍存在尚未解决的问题，即“空壳样变”现象、远期矫正丢失，甚至内固定失败[8]。2013年6月至2015年1月我院采用经皮跨伤椎椎弓根置钉伤椎植骨治疗单节段胸腰椎压缩性骨折20 例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组20 例，男6 例，女14 例；年龄17～67 岁，平均43 岁；车祸伤4 例，重物砸伤3 例，高处坠落伤8 例，摔伤5 例。骨折部位：T111 例，T124 例，L110 例，L25 例。术前行脊柱X线、伤椎CT平扫及脊椎MR检查，测量伤椎前缘高度及Cobb角。侧位片见胸腰段单个椎体压缩性改变，伤椎前缘高度丢失小于等于50%；伤椎CT平扫椎管容积减小小于等于30%，无脊髓神经根受压；MR示压缩椎体T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号，脊髓无横断、受压或信号异常。临床均以腰背部疼痛为主要表现，无脊髓或神经根损伤表现。术前检查无心、肺、肝、肾功能障碍，无凝血功能障碍等麻醉及手术禁忌。

1.2手术方法全麻成功后，患者俯卧于腰桥上，腹部悬空，利用体位复位。C型臂透视定位并标记伤椎及邻椎的椎弓根体表投影。术区消毒、铺巾。于头端及尾端4个标记点取4个长约1.5 cm切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，从多裂肌与最长肌间隙钝性分离达关节突及横突。将PAK穿刺针刺入椎弓根，拔出内芯，置入导丝，通过导丝逐级导入扩大管及保护套管，用中空丝攻扩大钉道，将椎弓根钉拧入椎体，C型臂透视确认螺钉置放良好。预弯连接棒，经皮下隧道置入上下椎弓根钉U型槽中，拧入固定螺帽并旋紧尾端螺帽。C型臂透视下撑开器撑开复位至伤椎高度恢复，脊柱后凸角度消失，旋紧头端螺帽。再于伤椎椎弓根体表投影标记点取2个长约1.5 cm切口，用上述方法建立伤椎椎弓根孔道，利用特制漏斗将自体松质骨或同种异体骨颗粒经椎弓根孔道植入，打压充实。C型臂再次透视确认伤椎高度恢复，脊柱后凸角度消失，伤椎植骨及钉棒固定满意，缝合切口。

1.3术后处理术后24 h内应用抗生素预防感染，3 d后开始腰背肌功能锻炼，2周后支具保护下开始行走，3个月后去除支具活动。术后定期复查脊柱正侧位X线片，并测量伤椎前缘高度及Cobb角。

1.4疗效评价指标以术前、术后1周、末次随访伤椎前缘高度及Cobb角的变化，以及切口长度、术中出血量、术后下床时间、并发症发生情况为疗效评价指标。

2结果

本组20 例均获随访，手术切口长约6 cm×1.5 cm，较开放手术小；术中出血量100～160 mL，平均130 mL，较开放手术少；均于术后2周腰痛明显缓解后带支具下床，无并发症发生。术后伤椎前缘高度及Cobb角均有所恢复，且较术前差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访与术后1周比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1　20 例胸腰椎骨折患者手术前后影像学测量情况±s)

3讨论

无神经损伤的胸腰椎骨折的治疗目的是恢复正常脊柱序列，重建脊柱的解剖和生物力学稳定性，预防畸形发展，防止慢性疼痛和迟发性神经损伤等[5，9]。非手术治疗无法恢复伤椎高度和矫正脊柱畸形，脊柱正常的生物力学结构无法得到恢复，晚期极有可能出现腰背部疼痛和迟发性神经损害[7]。椎弓根螺钉系统可以矫正畸形和恢复脊柱的三维稳定，但传统后路开放手术创伤大、出血多，住院时间长，长期随访可见遗留腰背部僵硬无力、疼痛等症状[10-11]。

3.1经皮椎弓根置钉技术治疗胸腰椎压缩性骨折的优势经皮微创手术选择椎旁经多裂肌及最长肌肌间隙入路，通过钝性剥离潜在间隙，避免广泛剥离肌肉的起止点及持续牵拉，且不会损伤腰神经后支，最大限度地减少了椎旁肌的机械性损伤及失神经损伤[12]。穿刺置钉路径似经皮椎体成形术，连接棒经皮下隧道置入，故切口小、创伤小、出血少、恢复快。本组20 例切口为6个长约1.5 cm的小切口，出血量平均130 mL，术后2周在支具保护下下床行走。利用经皮椎体成形术的定位穿刺技术，经皮置入椎弓根螺钉较传统开放手术置钉准确率高、并发症少[7]。本组20 例术中透视及术后复查均未见螺钉穿出椎弓根，也未出现脊髓、神经根损伤或脑脊液漏。长尾椎弓根螺钉和自动撑开器为经皮调节复位提供了便利，轴向撑开力不仅有助于伤椎前缘高度及脊柱生理曲度的恢复，同时通过后纵韧带及椎间盘纤维环的牵张有助于椎管内骨折块的复位及椎间隙高度的恢复，进而减少远期椎管狭窄症及椎间盘源性腰背痛的发生。

3.2伤椎植骨的必要性后路短节段椎弓根螺钉撑开复位内固定可以获得伤椎高度及脊柱生理曲度的早期恢复。但由于复位后骨小梁不能恢复正常，伤椎内骨质缺损，会发生责任椎“空壳”效应[13]，有远期矫正丢失、内固定失败的风险。经椎弓根行椎体内植骨可以避免复位后引起的“空壳”效应，重建椎体[14]。Lakshmanan等[15]对26 例采用后路椎弓根螺钉固定而未植骨的胸腰椎骨折病例进行平均25.5个月的随访，发现脊柱矫正度存在明显丢失。孔维清等[16]通过对63 例胸腰椎骨折术后患者随访发现，经椎弓根植骨组伤椎高度及后凸角度丢失与非植骨组相比差异有统计学意义(P<0.05)。刘建泉等[17]通过对38 例胸腰椎骨折患者术前、术后即刻、术后12个月的影像学资料进行统计学分析后得出：经椎弓根椎体内植骨可以切实有效的消除伤椎内的空隙，恢复伤椎的结构完整性和初始稳定性；植入的骨粒通过诱导骨愈合，能够维持伤椎的结构完整性和力学稳定性。印飞等[18]对40 例胸腰椎骨折患者经椎弓根椎体内植骨，术后均行内固定物取出，无内固定物松动、断裂等并发症发生。本组20 例末次随访时仅有少数病例出现了伤椎前缘高度及Cobb角矫正后的丢失，无内固定松动、断裂发生，与上述的研究结果相似。这些研究表明经椎弓根椎体内植骨对于防止远期并发症的发生是非常必要的。

3.3手术操作体会及注意事项经过本组20 例的手术操作，我们体会到要取得良好的疗效，除须严格掌握手术适应证外，还需注意以下关键步骤。a)压缩骨折的复位：俯卧位腹部悬空体位复位使伤椎前缘高度初步恢复，C型臂监控下自动撑开器经长尾椎弓根钉和连接棒经皮调节复位使复位更精准，避免复位不够或过度撑开。b)经皮椎弓根钉的置入：定位是椎弓根钉经皮准确置入的关键，定位前确认患者体位不偏斜，C型臂透视见双侧椎弓根投影对称、棘突居中。穿刺点为椎弓根两“眼睛”外侧缘，即左侧椎弓根外缘10点处、右侧椎弓根外缘2点处。穿刺针刺入时应掌握“宁外勿内，宁上勿下”的原则，以免椎弓根内壁骨折或脊髓损伤。椎弓根钉应在逐级套管和保护套筒保护下顺导丝置入，以准确置入并减少软组织损伤。c)连接棒的安装：选用一端为子弹头的连接棒，连接棒置入前应钝性分离出皮下隧道，上、下椎弓根螺钉钉尾高度一致，U型槽口相对，以便于连接棒的经皮置入。连接棒置入前应按伤椎所处节段的生理弧度预弯，双侧连接棒预弯弧度应一致，以免置入物受力不均、疲劳断裂。d)经椎弓根植骨：应用特制漏斗将松质骨颗粒经椎弓根孔道植入，使植骨颗粒位于椎体的前中1/3，以消除骨折复位后的空壳现象。打压植骨力度应适中，以免力度过小充填不实、力度过大损伤椎前大血管。

经皮跨伤椎椎弓根置钉伤椎植骨术治疗单节段胸腰椎压缩性骨折，能够恢复伤椎高度、矫正脊柱后凸畸形，手术创伤小、出血少、恢复好、并发症少，且能避免或减少远期矫正丢失、内固定失败的发生。但本研究也有不足之处，本组样本量较少，部分病例内置物尚未取出，故还需大样本量的进一步研究。

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Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fracture by Percutaneous cross Segment Pedicle Screw and Injured Vertebra Bone Graft

Han Junzhu，Zhu Xunbing，Han Guansheng，etal

(Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu233040，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the surgical method and clinical effect of thoracolumbar vertebral fractures treated by percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft.Methods20 cases of thoracolumbar vertebral fractures without neural injury treated by percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft during June 2013 to January 2015.There were 1 cases of T11fractures，4 cases of T12fractures，10 cases of L1 fractures，and 5 cases of L2 fractures.Incision length，blood loss volume，time off bed and complications were observed.Anterior vertebral height and Cobb angle were surveyed and analyzed before and after the operation.ResultsAll the patients were followed up for a mean time of 18.0 months (ranging from 9 to 24 months).Incision length was about 1.5 cm.Average blood loss volume was 130 mL.Time off bed was two weeks.There was not any complication happened in this group，such as neural injury，infection，disunion，back muscle pain，screw breakage.When anterior vertebral height and Cobb angle were compared between pre-operation and post-operation，there was significant difference(P<0.05)，but there was no significant difference between one week after operation and final follow-up(P>0.05).ConclusionThe operation of percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft is a good method to treat thoracolumbar vertebral fractures，because of its less trauma，less bleeding，better recovery，less correction loss.

Key words：thoracolumbar fracture；percutaneous；pedicle screw；bone graft

文章编号：1008-5572(2016)06-0539-03

中图分类号：R683.2

文献标识码：B

收稿日期：2015-10-22

作者简介：韩俊柱(1979- )，男，主治医师，蚌埠医学院第二附属医院骨科，233040。