椎体内裂隙对经皮椎体后凸成形术疗效的影响

高林，闫亮，郝定均*，张嘉男，杨光

(1.西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，陕西 西安　710054；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳　712046)



椎体内裂隙对经皮椎体后凸成形术疗效的影响

高林1，闫亮1，郝定均1*，张嘉男2，杨光2

(1.西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，陕西 西安710054；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳712046)

摘要：目的分析椎体内合并或未合并椎体内裂隙征(intravertebral cleft，IVC)是否会影响经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的手术效果。方法所有数据均为回顾性分析。按照纳入及排除标准，筛选2011年5月至2013年5月在西安市红会医院行椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的患者107 例，并根据患者是否合并椎体裂隙征，将其分为裂隙组(34 例)和无裂隙组(73 例)。对两组患者术前及术后的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、伤椎前缘相对高度、伤椎矢状面Cobb角以及术中骨水泥注入量、骨水泥分布形态、骨水泥渗漏情况、术后再骨折情况进行分析比较。结果两组患者术后VAS评分、ODI指数较术前均明显改善(P<0.05)，且术后随访的相同时间点，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后椎体前缘相对高度、受累节段矢状面Cobb角较术前均明显改善(P<0.05)；两组间骨水泥注入量差异有统计学意义(P<0.05)，两组间骨水泥弥散形态之间差异有统计学意义(P<0.05)，两组间骨水泥渗漏率差异无统计学意义(P>0.05)，两组间骨水泥渗漏类型差异有统计学意义(P<0.05)，两组间术后再骨折率差异无统计学意义(P>0.05)。结论PKP在治疗OVCF时，无论伤椎内部是否存在裂隙，均能取得满意的临床疗效，但椎体内裂隙会在骨水泥注入量、骨水泥分布类型、骨水泥渗漏类型、椎体复位等方面存在重要影响。

关键词：骨质疏松；椎体压缩骨折；经皮椎体后凸成形术；椎体裂隙征；疗效

人体骨量随着年龄增长而逐渐下降，在中老年人群中，骨质疏松症已成为常见病，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的发病率也在呈逐年上升的趋势。此类骨折给患者带来极大的痛苦，严重影响患者的生活质量。OVCF的治疗分为保守治疗和手术治疗，保守治疗往往要求患者较长期的绝对卧床，部分患者疼痛可在6～8周后逐渐缓解，但存在骨质疏松进一步加重，发生卧床并发症等问题。同时仍有部分骨折的椎体无法愈合，形成椎体裂隙(intravertebral cleft，IVC)，导致患者疼痛呈进行性加重，并出现脊柱后凸畸形[1]。所以，对于OVCF患者应尽早进行外科手术干预[2]。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)因其创伤小、疗效显著等优点，在临床中已广泛应用于OVCF的治疗。本研究回顾性分析2011年5月至2013年5月在西安市红会医院行椎体后凸成形术治疗的OVCF患者的资料，探究椎体合并或未合并IVC是否会对PKP手术疗效产生影响。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1患者选择标准纳入标准：a)单节段合并或不合并IVC的OVCF(骨密度检测T小于-2.0)，行单侧入路PKP治疗；b)伤椎位于胸腰段(T10～L2)；c)术前病程不少于1个月；d)临床资料完整，且随访时间不少于2年。

排除标准：a)双侧入路；b)椎体骨折引起脊髓、神经根损伤；c)合并影响疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评定的其他疾病。

1.1.2一般资料2011年5月至2013年5月在西安市红会医院行椎体后凸成形术治疗的骨质疏松性椎体压缩骨折患者共计485 例，其中107 例符合纳入标准，纳入本研究。根据是否存在椎体内裂隙，将患者分为裂隙组和无裂隙组。

裂隙组：共34 例，男13 例，女21 例；年龄55～83 岁，平均65.8 岁。具体伤椎分布：T103 例，T114 例，T128 例，L113 例，L26 例。

无裂隙组：共73 例，男29 例，女44 例；年龄57～85 岁，平均66.7 岁。具体伤椎分布：T107 例，T1111 例，T1218 例，L124 例，L213 例。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均为单侧入路PKP治疗。患者俯卧于手术台上，胸部及髂部分别垫一软垫，悬空腹部，呈过伸体位，C型臂下定位伤椎一侧椎弓根，并在体表进行标记。常规手术铺单完成后，使用0.5%利多卡因进行局部麻醉(17 例患者因无法忍受俯卧位痛苦，改用全麻)，麻醉效果满意后，由标记侧椎弓根的外上象限为穿刺点，穿刺时在不破坏椎弓根内侧皮质的前提下，尽量加大外展角度，使得穿刺针接近或越过椎体冠状位中线。在C型臂下进行穿刺，针头尽量达到椎体前1/3，建立工作通道，沿通道放置球囊，慢速扩张球囊进行椎体高度恢复，但不应过度追求高度的恢复。伤椎高度恢复满意后，退出球囊装置，推入骨水泥前可推入适量的明胶海绵防止骨水泥渗漏，调拌骨水泥至黏稠拉丝期，C型臂透视下用推杆将骨水泥推入伤椎，一旦充填满意或出现渗漏即停止注射。在骨水泥推注完成后，患者在手术台上继续俯卧30 min，确保骨水泥的凝固效果。

1.2.2术后处理措施术后保持平卧位6～8 h，并进行生命体征监测，应用抗生素时间不超过48 h。术后第1天即可佩戴腰背支具下床行康复功能锻炼，并配合抗骨质疏松治疗，密切观察患者病情变化。

1.2.3评价指标

1.2.3.1手术疗效评价分别于手术前、手术后3 d、终末随访时记录VAS、ODI。

1.2.3.2影像学评价分别于手术前、手术后3 d、终末随访时测量伤椎前缘相对高度、伤椎Cobb角。术中记录骨水泥注入量，观察骨水泥分布以及渗漏情况，随访过程中观察术后再骨折情况。伤椎前缘相对高度=(伤椎前缘高度/伤椎上下椎体前缘高度平均值)×100%。伤椎Cobb角测量方法：侧位X线片伤椎上、下终板垂线所形成的锐角。骨水泥分布：a)团块型：骨水泥在椎体内呈团块状，边缘光滑；b)海绵型：骨水泥在椎体内沿骨小梁间隙分布，呈海绵状；c)混合型：骨水泥中央部分呈团块状，边缘呈海绵状。骨水泥渗漏：根据部位分为椎管内渗漏、椎体周围渗漏、椎间盘渗漏、其他渗漏(椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏)。

2结果

对两组患者年龄、性别、伤椎分布等一般情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤发生。患者随访时间为24～36个月，平均27.8个月。两组骨水泥注射量之间差异有统计学意义(P<0.05)；骨水泥分布情况：裂隙组以团块状分布为主(67.6%)，无裂隙组以混合型为主(47.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)；裂隙组、无裂隙组骨水泥渗漏率分别为23.5%、27.4%，差异无统计学意义(P>0.05)。骨水泥渗漏类型：裂隙组以椎体周围渗漏为主(50%)，无裂隙组以椎间盘渗漏为主(60.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

术前VAS评分、ODI指数比较，裂隙组显著高于无裂隙组(P<0.05)，说明椎体内合并裂隙的患者，腰背部疼痛更明显，功能障碍更严重。术前伤椎前缘相对高度、伤椎Cobb角比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d、终末随访时，两组患者VAS评分、ODI指数、伤椎前缘相对高度及伤椎Cobb角较术前均显著改善(P<0.05)，终末随访与术后3 d比较，各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。两组之间进行比较，在术后相同随访时间点，两组VAS评分及ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，裂隙组伤椎前缘相对高度及伤椎Cobb角改善优于无裂隙组(P<0.05)，但终末随访时，此两项数据两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。终末随访时，两组出现术后再骨折例数分别为3 例、7 例，发生率分别为8.8%、9.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例为一73 岁女性患者，扭伤导致腰部疼痛2个月就诊，手术前后影像学资料见图1～8。

表1　两组患者骨水泥的注入量、骨水泥分布及渗漏情况比较

表2　两组患者手术疗效评价及影像学评价指标±s)

3讨论

椎体裂隙征由Maldague等[3]首次报道，关于IVC的形成机制存在多种假设，缺血性骨坏死为较公认的说法[4]。由于椎体内裂隙的存在，断端形成假关节，因此其疼痛相比于无裂隙征的OVCF，程度更为剧烈[5]。OVCF的非手术治疗方法主要包括卧床制动、药物止痛以及支具外固定等，这些方法都未能从根本上有效解决腰背疼痛，同时，长期的卧床会导致各种卧床并发症，而且容易造成骨质脱钙疏松加重，形成恶性循环[6]。所以，对于骨质疏松性椎体压缩骨折患者，应尽早进行手术干预。

经皮椎体后凸成形术因其手术创伤小、易操作、术后疼痛缓解明显、有效改善后凸畸形等优点[7]，已广泛应用于无神经损伤症状的OVCF患者的治疗。通过向伤椎注射骨水泥，消除骨折端的微动，恢复伤椎高度和脊柱序列，缓解疼痛；同时，骨水泥的化学作用及其聚合时产生的热效应，能够破坏椎体的感觉神经末梢，亦可减轻疼痛。在本研究中，两组患者术后VAS评分和ODI指数较术前均有显著改善，说明PKP对OVCF患者有良好的止痛效果。但需要注意的是，虽然术后相同随访时间点这两项指标差异无统计学意义，但裂隙组的VAS及ODI均较无裂隙组差。这可能是由于椎体存在裂隙时，无需刻意调整穿刺位置，骨水泥即可将裂隙填满，从而忽略了裂隙周围的其他小腔隙，造成骨水泥分布不均匀，椎体局部未获得有效支撑。因此建议在裂隙填充满后，通过调整通道及注射位置，力求让骨水泥更好地充填裂隙。

骨水泥在椎体内团块状分布，能形成良好的占位效应，使椎体复位更显著，且骨水泥注射量较大，相应椎体高度恢复也更好[8]。裂隙组中，由于裂隙周围为坏死硬化骨，骨水泥未能在骨小梁内良好弥散，所以裂隙组骨水泥分布以团块状为主(67.6%)；无裂隙组，球囊复位后形成蛋壳样空腔，骨水泥注满空腔后仍能在骨小梁中弥散，所以分布以混合型为主(47.9%)。由于裂隙组椎体本身存在较大空腔，过伸体位复位及球囊撑开后，空腔体积更大[9]，所以裂隙组骨水泥注入量明显多于无裂隙组，裂隙组伤椎前缘相对高度及伤椎Cobb角改善也优于无裂隙组(P<0.05)。但是终末随访时，伤椎前缘相对高度及伤椎Cobb角改善两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，说明裂隙组畸形矫正的丢失率较非裂隙组明显，这可能因为IVC椎体内，裂隙周围为坏死硬化骨，骨水泥无法良好地渗入骨小梁，所以骨-骨水泥交联不佳，随着时间的推移，骨水泥可能发生松动移位，从而导致畸形矫正逐步丢失。这就提示我们，合并IVC的OVCF患者在术后康复的过程中，应该更加注重对伤椎节段的保护，防止椎体高度的进一步丢失。

骨水泥渗漏为PKP最常见的并发症，其发生与伤椎损伤特点、术中操作等因素有关[10-12]。有研究[13]指出，在无IVC的OVCF患者中，骨水泥渗漏的发生率为65%。Ha等[14]认为IVC本身即为骨水泥渗漏的危险因素，椎体存在裂隙时，骨水泥渗漏率达75%。虽然多数骨水泥渗漏不会产生临床症状，但是若出现骨水泥椎管内渗漏可能会导致脊髓神经损伤的严重后果，姚玉龙等[15]对60 例骨水泥椎管内渗漏的患者进行回顾性研究发现，神经并发症的发生率高达53.3%。而椎体存在裂隙更容易并发椎体后缘皮质缺损，所以出现骨水泥椎管内渗漏，神经损伤的风险也随之增大。在我们的研究中，裂隙组骨水泥渗漏率仅为23.5%，明显低于Ha等人的报道，且未发生神经损伤。这与我们的手术操作有关，对于伴有IVC的OVCF患者，术前影像学资料分析应该更加仔细，充分了解裂隙的位置及大小，在注射骨水泥之前，推入适量的明胶海绵防止骨水泥渗漏，在骨水泥的黏稠拉丝期进行推注，若术前观察影像学资料发现椎体后缘皮质缺损，则在术前摆放患者体位时加大伤椎后伸角度，尽量使得椎体后缘皮质缺损“关门”，但前提是MRI提示前纵韧带完整，Hee等[16]报道1 例椎体裂隙患者在行PKP治疗2个月后骨水泥明显向前移位，手术失败，值得我们注意。骨水泥的渗漏类型与椎体损伤形态相关，裂隙组中，椎体周围渗漏发生率最高(50%)，分析由于裂隙内压力低且破口较大，所以骨水泥充填裂隙后，容易从破口向椎体周围渗漏；而无裂隙组中，由于伤椎是相对密闭的，骨水泥注射过程中局部压力逐渐升高，且断端无硬化面，因此骨水泥容易突破终板的薄弱环节向椎间盘渗漏，所以本组骨水泥椎间盘渗漏率最高(60%)。

术后再骨折是PKP手术的又一严重并发症，有文献报道[17-19]，骨水泥伤椎强化术后新发椎体骨折的发生率为7.9%～10%。Kim等[20]通过尸体研究发现，团块状分布的骨水泥，未能在骨小梁内部形成均匀的支撑，难以起到增加骨密度的作用，只能对上下终板及骨组织起到单纯硬性支撑，加之患者本身存在骨质疏松的影响，造成PKP术后手术椎体容易发生再骨折。同时伤椎经骨水泥强化后，其力学强度发生明显改变，与邻近椎体梯度产生较大落差，影响了“椎间盘-椎体”力学传导，增加了邻近椎体力学载荷，从而导致邻近椎体也容易发生骨折[21]。李亮等[22]提出，存在裂隙样变的骨折椎体是椎体强化后手术椎体再发骨折的高风险因素。Trout等[23]指出伴椎体裂隙者，椎体强化术后邻近椎体继发骨折的概率较无IVC者高近2倍。裂隙组中骨水泥分布以团块状为主，而非裂隙组以混合型分布为主，依据Kim的理论，再骨折发生率裂隙组应高于无裂隙组，但在本组研究中，10 例出现术后邻椎骨折，裂隙组3 例，无裂隙组7 例，差异无统计学意义。本研究中未出现手术椎体再骨折，这可能与病例数较少以及随访时间较短有关。

综上所述，对于OVCF患者，无论伤椎是否合并IVC，都能通过PKP治疗获得较为满意的临床疗效，但是IVC的存在更易导致疼痛残留、伤椎复位丢失、骨水泥椎管内渗漏以及术后再骨折。所以相比较于普通OVCF患者，对合并IVC的OVCF患者进行治疗时，术中应尽量使骨水泥填满裂隙，同时避免骨水泥椎管内渗漏，术后注重手术节段的保护，结合抗骨质疏松治疗，预防畸形矫正丢失及术后再骨折的出现。本研究存在一定的不足，由于是回顾性研究，所获得的数据可能存在一定偏差，同时由于随访时间较短，未能观察到患者术后远期的并发症以及椎体内裂隙对远期疗效的影响，这需要进一步前瞻性研究以及更长时间的随访证明本研究的结论。

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Influence of Intravertebral Cleft on Outcomes of Percutaneous Kyphoplasty

Gao Lin，Yan Liang，Hao Dingjun，etal

(Spine Surgery Department，Honghui Hospital，Xi′an Jiaotong University College of Medicine，Xi′an710054，China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the effect of intravertebral cleft (IVC) on the outcome of percutaneous kyphoplasty(PKP)in the treatment of osteoporotic vertebra compression fracture(OVCF).MethodsAll data were collected prospectively and analyzed retrospectively.According to the inclusion and exclusion criteria，we selected the patients of OVCF and underwent procedures of PKP between May 2011 and May 2013 in Xi′an Hong Hui Hospital.We divided the patients into IVC group and non IVC group，based on the patients with or without IVC.Preoperative and postoperative visual analogue scales(VAS)，Oswestry disability index(ODI)，Cobb angle and relative anterior vertebral height were recorded.And the intraoperative volume of bone cement implantation，bone cement distribution，leakage of bone cement and postoperative adjacent vertebral fracture were recorded.ResultsThe VAS and ODI of the two groups were significantly improved (P<0.05)，and there was no significant difference between the two groups at the same follow-up time points (P>0.05).Cobb angle and relative anterior vertebral height were significantly improved(P<0.05) after the procedures.Between the two groups the volume of bone cement implantation had significant difference(P<0.05)，bone cement distribution type had significant difference(P<0.05)，bone cement leakage rate had no significant difference(P>0.05)，bone cement leakage type had significant difference(P<0.05)，postoperative adjacent vertebral fracture rate had no significant difference(P>0.05).ConclusionThere is no influence of IVC on the clinical outcomes of PKP for OVCF.However，the existence of IVC can affect volume of bone cement implantation，bone cement distribution type，bone cement leakage type，and deformity correction.

Key words：osteoporotic；vertebra compression fracture；percutaneous kyphoplasty；intravertebral cleft；influence

文章编号：1008-5572(2016)06-0481-05

中图分类号：R683.2

文献标识码：B

收稿日期：2015-11-16

作者简介：高林(1988- )，男，研究生在读，陕西中医药大学，712046。

*本文通讯作者：郝定均