临床药师干预妇产科专科医院抗菌药物的应用实践

金　经，王先利，庞艳玉，王萌萌，王　晶，杨振宇

(复旦大学附属妇产科医院药剂科，上海　200011)



临床药师干预妇产科专科医院抗菌药物的应用实践

金经*，王先利，庞艳玉，王萌萌，王晶，杨振宇#

(复旦大学附属妇产科医院药剂科，上海200011)

摘要目的：探讨临床药师入驻病房干预抗菌药物应用的成效。方法：临床药师每日入驻重点病房审核抗菌药物医嘱，针对发现的不合理情况，与医师、病房主任讨论沟通，探讨如何避免药物不合理应用的发生。结果：临床药师定期与医院各个科室进行沟通，制订了相应的整改措施。通过临床药师干预，妇科病房A、B住院患者抗菌药物使用率由干预前的(65.59±3.91)%降到了干预后的(57.68±6.52)%；抗菌药物使用强度由(61.03±19.18)DDDs/(100人·d)降到了干预后的(42.27±23.54)DDDs/(100人·d)；I类切口预防性使用率由干预前的(28.82±4.99)%降到了干预后的(14.14±7.06)%，差异均有统计学意义(P<0.05)。特殊使用类抗菌药物使用率、使用强度及新生儿科抗菌药物使用率、使用强度均有不同程度的降低。干预后，病房抗菌药物消耗量及使用时间均呈不同比例的下降；抗菌药物销售金额明显下降，其在药物费用及住院总费用占比下降，住院总费用降低。结论：临床药师入驻病房实时干预抗菌药物可促进抗菌药物合理应用，也为现阶段国内临床药师抗菌药物管理工作模式的研究提供有价值的参考。

关键词妇产科医院； 临床药师； 抗菌药物； 用药干预

原卫生部于2011年正式开始在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，2012、2013年又相继出台了《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，目的均在于进一步推进抗菌药物合理应用管理。复旦大学附属妇产科医院(以下简称“我院”)临床药师一直致力于促进抗菌药物的合理使用，规范住院患者围术期抗菌药物的应用情况，效果较好。但近期我院不合理应用抗菌药物情况有所增加，故药剂科派遣临床药师入驻病房，并对抗菌药物的应用进行实时干预，加强管控，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源

首先，药师通过医院信息系统(hospital information system，HIS)调阅了各科室抗菌药物的使用情况，分析发现从2014年11月—2015年2月(干预前)，新生儿科及部分妇科病房的抗菌药物使用率、使用强度(antibiotics use density，AUD)超出规定上限幅度较大，最终选取A、B 2个典型妇科病房及新生儿科入驻。入驻病房前，临床药师首先查阅3个重点病房在院患者的电子病史，重点关注了使用抗菌药物医嘱，记录患者床位号并汇总问题，带着问题入驻病房，以做到有的放矢。并与2015年3—6月(干预后)的相关数据进行对比分析。

1.2干预时间

临床药师每日在固定时间段入驻病房，对住院患者抗菌药物医嘱进行审核。考虑临床科室上午手术较多，为更直接地与医师进行沟通，故将入驻病房时间段定在下午。实践发现，15：00左右入驻病房最为合适，有利于临床药师及时与医师沟通，及时对医嘱进行修改。

1.3干预方法

首先，临床药师在入驻病房前已通过早查房、总查房、教学查房及会诊等方式参与临床医师的诊疗过程。通过和医师进行讨论，临床药师对药物治疗情况提出意见或建议。其次，临床药师根据3个重点病房抗菌药物应用特点及主要问题分别进行有针对性的培训，让医师了解目前病房抗菌药物使用中存在的主要问题；将抗菌药物合理应用重点内容印成宣传册，发放给病房，供医师随时查询和自检；提前汇总使用抗菌药物患者的床位号及出现的问题，入驻病房审核医嘱时，填写《围术期临床应用抗菌药物监测表》，该表包括床位号、病历号、手术日期、手术类型、手术时长、用药目的、用药情况、用药指征、存在问题、干预方式、干预结果、医师签名。通过调查发现，手术时长包括：A<3 h；B>3 h。存在问题包括：A 未见相关预防用药指征；B 预防用药选药错误；C 医嘱开具药物无用法、用量或书写不全；D 用法、用量不适宜；E 预防用药时间错误或不明；F 改变剂量或换药无指征；G Ⅰ/Ⅱ类切口手术预防用药时间过长；H 抗菌药物分级管理不合格；I 联合用药不合理。用药目的：A 预防；B 治疗。干预方式：A与医师当面沟通；B留纸条。干预结果：A已修改；B未修改。

发现问题后，临床药师一般会当场与床位医师进行沟通，若医师不在则留下修改建议纸条，夹于病历中，次日再确认是否进行了修改，确保建议被采纳并付诸实施。若与床位医师多次沟通后效果不佳，则需与其上级医师进一步沟通，了解医师不愿修改的原因。若上级医师仍不愿修改，则向病房主任反映。临床药师应将某些影响医师诊疗的疑难问题提交医务科，以从临床角度给予意见和帮助，共同讨论制订干预方案；定期向医院分管院长汇报抗菌药物监测结果及相关指标，将结果进行书面通知并在医院办公自动化系统上进行网络公示；与质控科、绩效办合作建立临床医师抗菌药物应用奖惩制度。临床药师干预抗菌药物应用的具体流程见图1。

图1　临床药师入驻重点病房实时干预抗菌药物应用流程图Fig 1　Flow diagram of the real-time intervention in application of antibiotics by clinical pharmacists in key inpatient

1.4评价标准

按照卫计委出台的2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)、药品说明书、中国医师/药师临床用药指南、中华妇产科学及妇产科权威指南如美国妇产科协会、加拿大妇产科医师协会等相关指南的要求[1-2]，从我院实际用药情况出发，对用药适应证、抗菌药物品种选择、预防用药起止时间、用法用量及疗程等方面进行评价[3]。

1.5统计学方法

以Excel建立数据库，比较干预前后抗菌药物应用的数据。结果采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

临床药师于2015年通过4个月入驻重点病房的实时用药干预，使妇科病房A、B及新生儿科抗菌药物使用的合理率明显提高，特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率，且术后手术部位感染率略有下降。

2.1临床药师干预前、后抗菌药物使用相关指标比较

我院为妇产科专科医院，手术类别主要以Ⅰ类清洁切口和Ⅱ类清洁-污染切口为主。分析干预前后数据分析发现，临床药师入驻病房后，抗菌药物不合理应用明显减少，见表1。

2.2院内感染率

合理减少抗菌药物的应用并不意味着盲目降低抗菌药物的使用，为避免出现矫枉过正的现象，临床药师汇总了院感科和检验科提供的该病房2014年9月—2015年7月住院患者感染的相关数据，并与抗菌药物AUD进行对比，发现抗菌药物AUD与院内感染率、送检标本的阳性报告率及耐药菌检出率等并无明显相关性，见表2。分析结果提示，干预后病房A抗菌药物AUD下降明显，但是控制院内感染率不能完全依赖抗菌药物的应用，也需要严格执行规范的无菌操作及消毒隔离制度。

2.3抗菌药物费用

实时用药干预后，病房抗菌药物消耗量及使用时间均呈不同比例的下降；抗菌药物销售金额明显下降，其在药物费用及住院总费用占比下降，住院总费用降低，见表3。

表1　临床药师干预前、后抗菌药物使用相关指标比较±s)

表2　妇科A病房2014年9月—2015年7月住院患者抗菌药物AUD及感染相关数据

表3　临床药师干预前、后抗菌药物费用比较

3讨论

临床药师在抗菌药物的管控中会不时遇到棘手的新问题。针对临床医师多年不良用药习惯进行用药干预或推行正确的用药指南时，会遇到不同程度的困阻。笔者通过检索文献、结合临床实际，积极寻找解决方案，以下为临床药师在实践工作中积累的一些规范抗菌药物使用的经验。

3.1新生儿科

由于新生儿人群的特殊性，其用药指征可来源于母亲及其自身两方面。审核医嘱结果显示：母亲产前发热≥38 ℃者用药占比最高，其次为患儿出生后实验室检查或临床体征表现异常，胎膜早破>18 h、羊水Ⅲ°或B族链球菌也是新生儿的用药指征。为评估用药指征的合理性，临床药师查阅相关文献，分析解读指南提供的关于新生儿感染的高危因素，评价病史的用药指征[4]。临床药师入驻病房时发现，新生儿科常规使用注射用氨苄西林钠舒巴坦钠联合第3代头孢菌素类抗菌药物进行抗感染治疗。2012年美国儿科学会指南指出，注射用头孢噻肟钠常规治疗新生儿感染时，可导致患儿快速耐药，而且大量、长期使用第3代头孢菌素类抗菌药物会增加侵入性念珠菌感染的风险。因此，建议新生儿科使用注射用头孢噻肟钠治疗时注意观察患儿的临床表现，警惕二重感染发生。

3.2妇科病房

经过一段时间整改，2个重点妇科病房抗菌药物AUD有不同程度的改善。进一步对比分析发现：不同病房的主要手术类型存在较大差异。病房A以子宫肌瘤、卵巢囊肿等清洁切口手术居多，抗菌药物使用相对较少；病房B手术相对更复杂，以子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等清洁-污染切口手术为主，不仅预防用药种类多、时间长，而且这类手术操作时间长、范围大，术后感染的概率也会相应增加。同时，B病房深部子宫内膜异位症患者较多，部分患者手术时甚至会涉及肠道，考虑术中盆腔黏连或损失肠道的可能性大，故此类患者会加用甲硝唑片和硫酸庆大霉素注射液，而以上药物均造成病房B抗菌药物AUD升高。临床药师针对2个病房抗菌药物应用的实际情况，制订了抗菌药物临床合理应用责任状，设定科学、合理的抗菌药物控制指标。

3.2.1无指征用药、药物选择不当、预防用药时间不规范、更换品种未见指征：Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。Ⅰ类切口手术不涉及阴道，不应加用硝基咪唑类抗菌药物。病房存在卵巢囊肿剥除术等Ⅰ类切口手术使用抗菌药物无指征的现象，这可能与医师因担心术后感染或术前预防用药已成习惯等原因有关。经临床药师与医师充分沟通，病房Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物比例明显下降。审核医嘱时发现，β-内酰胺类抗菌药物过敏的患者使用乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液进行围术期预防，《指导原则》指出医疗机构应严格控制氟喹诺酮类抗菌药物作为外科围术期预防用药，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。临床药师在医嘱审核时还发现，部分患者在子宫肌瘤剥除术后体温、白细胞计数均正常的情况下，仍超时预防使用抗菌药物，与床位医师沟通后了解到部分医师考虑患者手术范围大、术后感染风险高，自认为预防用药时间需延长。《指导原则》规定：清洁手术和清洁-污染手术预防用药时间均为24 h。病房曾常规在手术前使用甲硝唑氯化钠注射液，术后换用奥硝唑氯化钠注射液，但病史未记录换药指征。临床药师建议医师若因病情确需换药，应在病史中记录换药原因。

3.2.2围术期预防性应用抗菌药物时采用高剂量或上限剂量：临床医师开具预防用药医嘱时，应结合患者情况选用药品说明书所规定的较低剂量，如注射用盐酸头孢替安说明书规定“通常，成年人1日0.5～2.0 g，分2～4次；可随年龄和症状的不同适当增减，对成年人败血症1日量可增至4 g”。病房曾常规使用注射用盐酸头孢替安“1次2.0 g、1日2次”进行围术期预防用药，经临床药师建议与干预，现已全部调整为“1次1.0 g、1日2次”。

3.2.3术前无差别进行肠道准备：临床药师在审核医嘱时发现，病房B普遍存在患者术前口服甲硝唑片和硫酸庆大霉素注射液进行肠道准备的情况，于是查阅相关资料进一步了解此用法的适应范围。文献提示，存在手术史或炎症反应而致盆腔黏连的患者，如盆腔炎或子宫内膜异位症患者，术中可能引起肠道损伤，对于此类患者行涉及肠道的手术时使用肠道外的抗菌药物预防感染是有效的[5]。没有证据显示机械的肠道准备可进一步降低感染风险，而加用口服抗菌药物会增加恶心、呕吐及腹部疼痛不适，并证明在预防术后感染并发症无优势，故不推荐[6]。8个随机临床对照试验结果显示，无论是否使用口服抗菌药物进行肠道准备，术前预防性使用肠外抗菌药物可降低术后感染发生率，如伤口或腹内感染[7]。临床药师建议医师需严格把控术前使用甲硝唑片和硫酸庆大霉素注射液进行肠道准备的用药指征，避免抗菌药物不必要使用，减少药品不良反应及减缓细菌耐药性发生。

3.2.4术中大量使用甲硝唑注射液冲洗盆腔：病房B医师习惯开具2袋甲硝唑注射液进行术中冲洗，一定程度上导致该药用量增加。通过文献检索可知，甲硝唑对厌氧菌的最低抑菌浓度值为6.25 μg/ml，部分细菌50 μg/ml[8]；我院现用甲硝唑注射液规格为0.5 g/100 ml，即浓度为5 mg/ml，从抑菌浓度考虑，1袋甲硝唑注射液+ 0.9%氯化钠注射液100 ml冲洗盆腔的替代方案具有可行性，在控制甲硝唑注射液用量的同时又可达到预防感染和盆腹腔黏连的目的。有文献提示，0.5%聚维酮碘溶液和0.5%甲硝唑注射液冲洗腹腔均可显著降低腹腔细菌存活率和术后腹腔残余感染率，对预防术后腹腔残余感染效果较好；聚维酮碘溶液用于妇产科手术的宫腔消毒，腹部切口、外阴及宫颈冲洗，可降低术后感染发生率[9-11]。聚维酮碘是表面活性剂聚维酮与碘结合而形成的有机复合物，虽不属于抗菌药物，但具有较强的消毒和杀菌作用。因此，临床药师建议临床可采用聚维酮碘溶液替代甲硝唑注射液用于腹腔冲洗。

3.2.5术后预防性使用口服抗菌药物：此情况主要发生在行清宫术或诊刮术的病例中，通常术后予头孢克洛胶囊1～2盒自理或出院带药。在预防性应用抗菌药物的过程中，由于只有一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前很短时间内或入侵时就应用抗菌药物(如刚切开切口或刚进行阴道操作时)，延迟使用3～4 h可能导致预防作用失效[12]。《指导原则》规定：手术预防使用抗菌药物的时间应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h。保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。因此，建议临床医师对于有预防用药指征的患者在手术或操作前0.5～1 h内开始应用抗菌药物，按粒开具医嘱，如头孢克洛胶囊可开具6粒，而非整盒。

3.2.6术后体温>37.5 ℃即予经验性抗菌药物治疗：我院临床普遍认可37.5 ℃为发热指标，所入驻病房常见术后第1日或第2日因患者体温超过37.5 ℃而延长抗菌药物使用时间或换用高级别药物治疗的现象。重症监护病房将发热设定为体温达到或超过38.3 ℃，对于新出现发热的患者，若其体温≥38.9 ℃，推荐开始经验性抗菌药物治疗[13]。关于妇科手术的文献报道中对发热的定义为体温>38 ℃或≥38.8 ℃，且认为妇科手术后的发热50%～92%由非感染性因素引起，通常可自发消退[14-15]。由于术后发热也可以是严重并发症的表现，故需根据患者症状和体征进行个体化评估。建议临床医师考虑放宽术后发热指征，上调发热体温阈值，评估患者有无感染症状后决定是否使用抗菌药物。

综上所述，临床药师在临床实际工作中，应善于结合各病房特点，选择合适切入点给出合理的建议；借助医院管理层及行政部门的大力支持，与多部门合作，共同讨论制订干预措施。我院临床药师入驻病房实时干预抗菌药物应用实践成效显著，通过此方式参与临床抗菌药物使用，对提高合理用药水平，改善医疗质量等方面发挥了明显作用，也为国内抗菌药物合理应用管理提供了有价值的参考。

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Application Practice of Antibiotics by Clinical Pharmacists in Obstetrics and Gynecology Hospital

JIN Jing, WANG Xianli, PANG Yanyu, WANG Mengmeng, WANG Jing, YANG Zhenyu

(Dept.of Pharmacy, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the effectiveness of clinical pharmacists’ real-time intervention of antibiotics application in obstetrics and gynecology hospital. METHODS: The clinical pharmacists settled in key inpatient ward to check doctor’s advice of antibiotics everyday, and fund out the irrational phenomenon; and then took face to face or leave a tip modes to communicate with physicians about the key irrational problems per month. RESULTS: The clinical pharmacists reported the inspection results and related indicators at a fixed time to the dean who is in charge of the matters, and formulated rectification measures under the help of medical department and quality control department. Via the intervention of the clinical pharmacists, the application rate, use intensity of inpatient antibiotics, and the proportion of antibiotics in type I incision patients were all decreased significantly. The application rate of type I incision in two wards of department of gynaecology decreased from (28.82±4.99)% before intervention to (14.14±7.06)% after intervention, application rate of antibiotics decreased from (65.59±3.91)% to (57.68±6.52)%, and use intensify decreased from (61.03±19.18) DDDs/(100 people·d) to (42.27±23.54) DDDs/(100 people·d), with statistically significant difference(P<0.05). The application rate, use intensify of antibiotics for special use and antibiotics in neonatology department were decreased to different extent. CONCLUSIONS: The intervention in application of antibiotics by clinical pharmacists in ward is effective and practicable, which play important roles in promoting safe, effective and economic application of antibiotics, and provide valuable reference for exploring the work mode of clinical pharmacists.

KEYWORDSObstetrics and gynecology hospital; Clinical pharmacists; Antibiotics; Drug intervention

2结果

#通信作者：主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：yangzhenyumaster@126.com

中图分类号R969.3

文献标志码A

文章编号1672-2124(2016)06-0836-05

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.042

(收稿日期：2016-01-28)

*药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：szjj1988@163.com

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：44650605@qq.com