单孔法全腔镜局部扩大切除术进行保乳手术的临床应用

王子函　滕长胜　葛智成　张慧明　苑　著　高银光　张忠涛　屈　翔

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050)



单孔法全腔镜局部扩大切除术进行保乳手术的临床应用

王子函滕长胜葛智成张慧明苑著高银光张忠涛屈翔*

(首都医科大学附属北京友谊医院普外科，北京 100050)

【摘要】目的 探讨单孔法全腔镜局部扩大切除术进行保乳手术在乳腺癌治疗中的手术技巧和应用价值。方法总结2014年11月至2015年6月以早期乳腺癌行单孔法全腔镜局部扩大切除术进行保乳手术的23例患者的临床资料，对根治性、美容效果评分等进行评估。结果23例患者均成功完成单孔法全腔镜局部扩大切除术。术后随访时间6～13个月(平均随访时间10.4个月)，无局部复发或远处转移。术后3个月美容效果评分：非常满意20例(87.0%)，比较满意3例(13.0%)，无一般或不满意病例。术后无皮肤坏死、切口下方积液或血肿等合并症发生。结论单孔法全腔镜局部扩大切除术进行保乳手术可以在保证早期乳腺癌肿瘤根治性的同时，获得更好的美容效果。

【关键词】乳腺癌；单孔腔镜手术；保乳手术

保留乳房的乳腺癌手术(breast-conserving surgery， BCS)在局部复发率、无病生存率、总生存率等同甚至优于改良根治术等需要切除全部乳房的术式同时，保留了乳房外形和乳头乳晕复合体，从而已成为当前世界范围内早期乳腺癌的首选术式[1-4]。然而，传统开放手术在进行BCS时，需要在乳房表面遗留一条长约10 cm的手术瘢痕，且需要在腋窝另行第2个切口处理腋窝淋巴结。这对作为女性第二性征器官的乳房手术来说，还远不能达到令人满意的美观效果，从而进一步可能对患者术后的心理健康、家庭生活、回归社会等构成消极影响。

首都医科大学附属北京友谊医院普外科利用腔镜外科技术，可通过单独的一个孔道，完成早期乳腺癌患者单孔法全腔镜局部扩大切除术。现将观察到的疗效和总结的经验报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年11月至2015年6月首都医科大学附属北京友谊医院普外科以单孔法全腔镜局部扩大切除术进行保乳手术的早期乳腺癌患者23例，均为女性患者。在术前均由空芯针穿刺证实为浸润性导管癌。患者年龄33～68岁，平均年龄45.6岁。左侧病变10例，右侧病变13例，均为单发病灶。病变直径0.5～3.2 cm，平均直径1.6 cm。均为临床分期I、II的早期乳腺癌患者。

1.2病例选择标准

1)入选标准：①患者均知情同意；②术前病理证实为I、Ⅱ期浸润性乳腺癌；③肿瘤距乳头边缘>3 cm、肿瘤直径≤5 cm、腋窝淋巴结无明显融合且与腋静脉及臂丛神经无粘连；④临床检查和核磁共振均明确肿物局限在腺体内、未侵犯表面皮肤及皮下组织；⑤患者腺体容量充足；⑥年龄 18～70岁；⑦东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)评分0～2级；⑧预计生存时间大于6个月；⑨肝、肾、骨髓功能正常。

2)排除标准：①肿瘤距乳头边缘≤3 cm、肿瘤>5 cm、腋窝可触及融合肿大的淋巴结，或转移性乳腺癌；②弥漫可疑癌灶或微钙化灶，不能通过局部广泛切除达到切缘阴性而不影响美观；③患有严重的内科疾病(包括6个月内出现的不稳定心绞痛、心肌梗死、脑血管意外)；④因全身其他脏器情况不能接受全身麻醉或手术治疗；⑤影响术后行放射治疗的疾病：既往接受过乳腺或胸壁放射治疗、累及皮肤的活动性结缔组织病等；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦5年内恶性肿瘤病史；⑧持续全身类固醇激素治疗者或器官移植需要免疫抑制治疗者；⑨体格检查或核磁共振提示侵犯表面皮肤或乳头乳晕复合体者。

1.3手术方法

在肿物边缘外1～2 cm注射美蓝染料标记切缘，深达乳腺后间隙，浅及皮下组织，以便术中精准切除病变；在乳晕边缘注射美蓝，便于行前哨淋巴结活检术。注射后15 min进行前哨淋巴结活检术。

使用腹腔镜免气腹器械(图1)，将手术区域表面皮肤进行悬吊，从而建立腔镜手术所需空间(图2)。

在胸大肌外缘行长约2 cm的戳孔，利用单孔腔镜专用器械行前哨淋巴结活检术。若阴性则不行腋窝淋巴结清扫术，若阳性则进一步行腋窝淋巴结清扫术。若未能检出前哨淋巴结，则通过这个在腋窝的切口，行腋窝淋巴结清扫术。清扫范围参照现有手术学标准[5]。

利用同一切口，放置单孔腹腔镜专用Trocar及手术器械，仅利用这一单独孔道腔镜下完成肿物的局部扩大切除术(图2)。切除范围参照现有手术学标准[6]。在标本的外切缘、下切缘和皮侧切缘分别以钛夹标记，以免取出标本后无法判断各切缘方向。以标本取物袋取出乳腺标本。肿物周围切缘及肿物浅层组织送术中冰冻检查，如存在癌残留则行相应区域的进一步切除以便获得阴性切缘。

图1　免气腹腹腔镜器械及单孔腹腔镜专用Trocar及器械

图2　悬吊法建立操作空间

腔镜下于瘤床位置多点留置钛夹，以便术后放射治疗定位瘤床。腔镜下对拢缝合剩余腺体，最大程度恢复乳房饱满的外形。灭菌蒸馏水冲洗术野，于腋窝及手术残腔放置负压引流管一根。逐层缝合戳孔。

1.4术后处理

创面适当加压包扎，观察并记录负压引流情况，引流量连续3 d小于30 mL/d后拔除引流管。根据石蜡病理检查结果决定术后化学药物治疗、放射治疗、内分泌治疗或靶向治疗方案。

1.5观察指标

记录出血量、手术时间、切口深方积液等手术合并症、切口长度、术后美容效果评分(使用5项4级评分法[7]：15分，非常满意；11～14分，比较满意；6～10分，尚可；<10分，差)、无病生存率等。

2结果

2.1单孔法全腔镜局部扩大切除术+前哨淋巴结活检术结果

23例患者均在全腔镜下顺利完成单孔法全腔镜局部扩大切除术，成功率100%，无转行开放性手术病例。所有患者术中快速冰冻切片均提示切缘及肿物浅层组织无癌残留。23例患者均成功检出前哨淋巴结，其中7例患者因前哨淋巴结阳性，进一步行腋窝淋巴结清扫术。总手术时间为72～197 min，平均手术时间117 min。术中出血量10～45 mL，平均出血量25.4 mL。术后引流时间为3～9 d，平均引流时间 5.6 d；腋窝+乳腺残腔总引流量为63～852 mL，平均引流量236 mL。

2.2手术合并症

无患者出现皮肤坏死、乳头乳晕坏死、术后活动性出血、切口深方积液或血肿等合并症发生。术后石蜡切片均进一步确认切缘及肿物浅层组织无癌残留。

2.3术后美容效果评估

切口长度2.0～2.9 cm，平均长度2.6 cm，术后3个月美容效果评分11～15分，平均14.7分：非常满意20例(87.0%)，比较满意3例(13.0%)，无一般或不满意病例(图3，4)。

2.4随访

全部病例经过6～13个月(平均10.4个月)的随访，均未出现乳腺癌局部复发(包括胸壁和腋窝)或远处转移。

图3　术后正位表现

No scar can be found on the breast, the change of the breast shape is unobstructive.

图4　术后侧位表现

3讨论

乳腺癌(breast cancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一，也是女性肿瘤死亡的首要病因[8]。作为乳腺癌治疗的基石，有多种外科手术方式被广泛应用，包括保留乳房的乳癌根治术(breast-conserving surgery, BCT)、乳腺癌改良根治术、切除胸大小肌的乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术等。作为女性最重要的第二性征器官，乳腺手术有其特殊性：患者希望在治疗疾病的同时，可以尽可能维持乳房外形、保留乳头乳晕复合体、减少手术瘢痕，以便在完成对肿瘤切除的同时，最大程度减少手术对心理、生理的双重创伤和打击。研究[9-10]表明，进行局部扩大切除术联合放射治疗从而完成保留乳房手术的患者，包括性生活在内的生活质量明显优于行改良根治术等需要切除全部乳房者。保留乳房的乳癌根治术在仅切除病灶本身、保留乳房外形和乳头乳晕的同时，局部复发率、无病生存率、总生存率等也等同甚至优于需要切除全部乳房的术式。正因为上述原因，利用局部扩大切除术联合放射治疗完成保留乳房的手术已经成为乳腺癌当前首选的术式[1-4,11-12]。然而，传统的局部扩大切除术尚不能完全满足女性患者对美观的需求。首先，本术式需要在保留的乳房表面遗留一条长约10 cm的瘢痕，对这样一个最需要美观的器官而言，是难以接受的，甚至会进一步影响患者术后的夫妻生活和家庭和睦；其次，相对其他术式，传统的局部扩大切除术还需在腋窝进行第二个切口以便处理腋窝淋巴结，这就给患者增加了额外的创伤和瘢痕。因此，需要探索一种新的术式，使患者可以在满足保留乳房要求同时，进一步改善术后的外观、减少手术的创伤。

腔镜外科技术(laparoscopic surgery)以其切口小而隐蔽、创伤小、恢复迅速等优势，已广泛应用于普外科的各个领域。近年来兴起的单孔法腔镜手术，则更是仅通过一个戳孔，完成所需的全部操作，在最大程度上满足患者美观和微创的要求：当代医学已经走入一个腔镜和微创的时代已经是不争的事实。而乳腺癌手术，则无疑是对腔镜技术需求最迫切的术式之一。自1993年试行将腔镜技术应用于乳腺癌的治疗以来，已有多项回顾性研究[13-18]表明，利用腔镜外科技术完成乳房皮下腺体切除、前哨淋巴结活检术及必要时的腋窝淋巴结清扫术，是安全可靠的。但腔镜技术在当前乳腺癌的首选术式——乳腺癌局部扩大切除术方面的应用，国内尚缺乏足够的尝试和经验。

在本研究中，完全通过腔镜技术完成乳腺癌局部扩大切除术+前哨淋巴结活检术。腔镜乳腺手术最困难之处，在于制造一个本不存在的腔隙，从而为手术提供所需的空间。在其他腔镜乳腺手术中，这个潜在的腔隙是通过吸脂术完成的。而在保乳乳癌根治术中，为防止对肿瘤的激惹和肿瘤的播散，不采用吸脂术。为此，本研究利用免气腹腹腔镜器械，对肿物表面皮肤进行多方位、多点悬吊，从而以“悬吊法”建立腔隙和手术所需空间。本研究中的所有病例，均在悬吊法建立手术空间的帮助下，顺利完成手术，无转行开放性手术病例。通过腔镜技术，使局部扩大切除术和处理腋窝淋巴结所需的共计2个切口，减少为隐藏在腋窝、可以被上肢遮挡的一个切口，从而解决了保乳手术术后乳房表面残留一条巨大手术瘢痕的缺憾。在精准切除肿瘤方面，在术前于肿物周缘个体化注射美蓝：对于分化良好、分子分型为Luminal型的患者，在肿物周围1 cm注射美蓝和切除；而分化较差和分子分型提示预后不佳的患者，则在肿物周围2 cm注射美蓝，以便在这类局部复发率较高的患者中，适当扩大切除范围。这种以美蓝标志切缘的方法，不但解决了腔镜手术无法通过触摸确定切除范围的困难，而且也在避免切除过多的腺体、维持乳房外形的同时，减少切缘阳性的概率，做到更为精准和个体化的切除。术后石蜡病理证实，所有23例患者，切缘均为阴性；截至随访日期，无局部复发或远处转移病例。为进一步改善术后美容效果，借鉴了单孔腹腔镜的经验，通过单孔腹腔镜器械，将隐藏在腋窝的切口，缩短为长度仅平均为2.6 cm的一个单独孔道。通过上述技术，术后3个月美容效果评分达14.7分，其中非常满意20例(87.0%)，无一般或不满意病例。

单孔法全腔镜保乳乳癌根治术虽然可以获得上述较为令人满意的效果，但需要掌握其手术指征。除与开放保乳手术相同的适应证与禁忌证外，体格检查或核磁共振提示肿物侵犯表面皮肤或乳头乳晕复合体者，不应再勉强行单孔法全腔镜局部扩大切除术，因为同时切除肿物表面的皮肤或乳头乳晕复合体后，已经失去了单孔法腔镜完成保乳手术的意义。另外，作为一项新技术，本研究随访时间尚短，需要在更长的随访时间里，继续对这一术式的无病生存率等指标进行监测。本研究课题组也已设计一项随机对照临床试验，希望能进一步对单孔法全腔镜保乳保乳乳癌根治术的安全性、有效性等进行评估。

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编辑慕萌

Single port laparoscopic breast-conserving surgery in treatment of breast cancer

Wang Zihan, Teng Changsheng, Ge Zhicheng, Zhang Huiming, Yuan Zhu, Gao Yinguang, Zhang Zhongtao, Qu Xiang*

(DepartmentofGeneralSurgery，BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the curability and the aesthetic results of the single port laparoscopic breast-conserving surgery. MethodsFrom November 2014 to June 2015, a total of 23 patients with breast cancer underwent single port laparoscopic breast-conserving surgery. All patients were diagnosed as early breast cancer, stage I and II. We estimate the radical and cosmetic result. ResultsSingle port laparoscopic breast-conserving surgery was performed on 23 patients. There was no serious complication after surgery. The follow-up time was 23 months at maximum and 10.4 months on average. There was no locoregional recurrence or distant metastases. The postoperative esthetic results were excellent, most of patients expressed great satisfaction(20/23，87.0%). ConclusionSingle port laparoscopic breast-conserving surgery can be considered as a surgical procedure with good locoregional control, it can also provide esthetic advantages for patients with early breast cancer.

【Key words】breast cancer; single port laparoscopic; breast conserving surgery

基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究专项(Z141107002514120)。This study was supported by Capital Characteristic Clinic Project of Beijing Municipal Science & Technology Commission(Z141107002514120).

*Corresponding author， E-mail：qx3968@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.016]

【中图分类号】R 737.9

(收稿日期：2016-03-25)

网络出版时间：2016-06-0718∶38网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1838.010.html

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