牙齿重度磨耗垂直距离增高值与颞下颌关节间隙的相关性探索

周翊翛　张人杰 　温　颖　谭　京　顾　斌　郑东翔*

(1.首都医科大学口腔医学院修复科，北京 100050； 2.北京大学口腔医学院修复科， 北京 100081；3.解放军总医院口腔医学中心， 北京 100853)



牙齿重度磨耗垂直距离增高值与颞下颌关节间隙的相关性探索

周翊翛1张人杰1温颖1谭京2顾斌3郑东翔1*

(1.首都医科大学口腔医学院修复科，北京 100050； 2.北京大学口腔医学院修复科， 北京 100081；3.解放军总医院口腔医学中心， 北京 100853)

【摘要】目的 探索牙齿重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的颞下颌关节间隙与垂直距离增高值之间的相关性。方法应用锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography，CBCT)，对42名牙齿重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的颞下颌关节间隙和髁突位置进行测量。受试者戴用3副垂直距离增高值分别为2、4和6 mm的过渡性义齿后，自主选择出感觉相对最舒适的1副。比较3个垂直距离增高值组间的关节间隙等指标，试分析不同垂直距离增高值与修复前颞下颌关节之间的相关性。结果选择2 mm、4 mm过渡性义齿患者的上间隙平均值分别为(3.58±0.98)mm、(3.07±0.60)mm，4 mm过渡性义齿患者的上间隙小于2 mm过渡性义齿患者(P<0.05)。垂直距离增高值与颞下颌关节间隙值、髁突位置、性别、年龄之间均无显著线性相关(P>0.05)。结论研究结果呈现出颞下颌关节上间隙越小，患者选择垂直距离增高值越大的趋势，但受多因素影响，尚未发现牙齿重度磨耗患者颞下颌关节间隙和髁突位置是影响垂直距离高度增高值的显著性指标。

【关键词】颞下颌关节间隙；髁突位置；垂直距离增高值；咬合重建

长期的牙齿重度磨耗以及牙齿缺失，常导致牙体硬组织解剖形态破坏、牙合曲线异常、颌位关系改变、面下1/3 高度降低等。在牙齿重度磨耗尤其伴有牙列缺损患者的咬合重建治疗中，垂直距离恢复值的确定至关重要。大多数医生以息止颌位时的垂直距离减去息止牙合间隙(1～3 mm 左右)为基准，并在此范围内，以患者感觉舒适、面部比例协调和表情自然为参考[1]。但这种确定垂直距离高度恢复值的方法主要依赖于医生的个人经验。垂直距离降低可对颞下颌关节产生明显影响。目前，垂直距离增高值与修复前髁突位置是否有关联尚无明确定论。本研究拟应用锥形束计算机断层扫描(cone-beam computed tomography，CBCT)，对42名牙齿重度磨耗咬合重建患者升高咬合前的颞下颌关节间隙和髁突位置进行测量，探索其与不同咬合重建垂直距离增高值之间的相关性。

1研究对象与方法

1.1研究对象

受试者入选标准为：①年龄18岁以上，性别不限，自愿并能良好配合整个实验过程；②牙齿重度磨耗至牙合面牙本质暴露，垂直距离减低≥2 mm，需进行咬合重建修复治疗；③上下颌之间能保持稳定的咬合接触关系；④无颞下颌关节和咀嚼肌的不适主诉；⑤完成修复基牙所需的牙体治疗及牙周治疗。

按受试者入选标准，选择2011年7月至2013年8月于首都医科大学附属北京口腔医院、北京大学口腔医院、解放军总医院口腔医学中心修复科就诊的牙齿重度磨耗咬合重建患者为受试者，并签署知情同意书。共入组42名受试者，其中男性26名，女性16名，年龄范围19至79岁，平均年龄61岁，中位数为63岁。本实验的对照组为患者升高咬合前后的自身对照。

1.2CBCT扫描方法

升高咬合前，在受试者牙尖交错位状态下进行CBCT扫描。使用头颅固定装置和光标定位系统使受试者面部正中矢状面与地平面垂直，眶耳平面与地平面平行，上下颌牙齿咬紧并保持在牙尖交错位，扫描过程中保持静止不动。CBCT为意大利Newtom VG，扫描模式为全颅模式，电压110 kV，层厚及层距均为0.25 mm，曝光时间3.6 s。

1.3颞下颌关节间隙和位置的测量方法

CBCT图像三维重建在相应的工作站上进行，对髁突进行水平角和垂直角校正，使髁突长轴平行于冠状面和轴面。在轴位层面上选择髁突长轴最大径的层面，确定髁突长轴的中点，选择经过该点的矢状面，由此得到髁突与关节窝在正中矢状面的位置关系图像。

使用线距定量方法测量关节间隙[2](图1)：以关节结节最低点为E点，鳞鼓裂为S’点，此两点的连线分别与髁突前缘、后缘相交于M点及N点，MN的中点为O点。以O点为中心，EO为0°起始，每隔45°划线交于关节窝，分别测量45°(线段A)、90°(线段S)、135°(线段P)各线段在关节窝内的距离，A、S、P分别代表颞下颌关节前、上、后间隙值。每位受试者双侧颞下颌关节间隙值各测量3次，取平均值。

以关节窝顶点为坐标原点，测量髁突顶点在三维空间上相对于关节窝顶点的位置。以X表示两点在冠状方向的绝对距离，髁突顶点位于关节窝顶点内侧为正，髁突顶点位于关节窝顶点外侧为负；以Y表示两点在轴向上的绝对距离；以Z表示两点在矢状方向的绝对距离，髁突顶点位于关节窝顶点前方为正，髁突顶点位于关节窝顶点后方为负。每位受试者双侧髁突位置值各测量3次，取平均值。

图1　矢状面上颞下颌关节间隙测量示意图[2]

1.4选择适宜的垂直距离增高值

为每位受试者制作3副垂直距离增高值分别为2 mm、4 mm、6 mm的过渡性义齿。制作3副过渡性义齿时，使用日进19-726型号平均值牙合架，在同一平均值牙合架的导针上标出2 mm、4 mm、6 mm的刻度。所有过渡性义齿均由同一技工制作。受试者按照随机表规定的顺序戴用3副过渡性义齿各1周。随机表在研究开始之前自动生成。每名受试者按照入组顺序取用随机表中对应的戴用顺序，戴用每副义齿各1周后，自主选择出感觉相对最舒适的1副，再围绕此高度进行精细调整，确定最终垂直距离高度。受试者戴用自己所选并经最终精细调整的过渡性义齿，每 2～4周复诊，至少戴用过渡性义齿3个月后，若无任何不适主诉，即可按此垂直距离高度进行永久修复。

1.5统计学方法

2结果

在42名受试者中，27名选择2 mm过渡性义齿，12名选择4 mm过渡性义齿，3名选择6 mm过渡性义齿。

表1显示患者初诊时双侧颞下颌关节前、上、后间隙值之间差异无统计学意义，可将左右两侧数值合并处理。合并处理后，3组间隙值之间差异有统计学意义(P<0.05)，表明间隙值大小是上间隙>前间隙>后间隙。

表2显示患者初诊时双侧髁突X、Y、Z值之间均差异无统计学意义，表明双侧髁突位置基本对称，大多数髁突顶点位于关节窝顶点的下、后、外方。

表3、表4统计结果显示患者选择出感觉相对最舒适的1副过渡性义齿后，颞下颌关节间隙值和髁突位置在3个垂直距离增高值组间的差异。选择4 mm过渡性义齿患者的上间隙小于选择2 mm过渡性义齿患者(P<0.05)。

用Spearman相关分析法分析预设的垂直距离增高值与颞下颌关节间隙值、髁突位置、性别、年龄之间的相关性，结果详见表5，显示其之间均无显著线性相关。

表1　双侧颞下颌关节间隙值比较

表2　双侧髁突位置比较

表3　3个垂直距离增高值组间的颞下颌关节间隙值比较

表4　3个垂直距离增高值组间的颞下颌关节位置比较

表5　垂直距离增高值与颞下颌关节间隙、髁突位置、性别、年龄之间的相关性

表6　垂直距离增高值与颞下颌关节间隙之间的关系

a:reference category 2 mm.

用多水平Logistic回归预测预设的垂直距离增高值与颞下颌关节间隙之间的关系，垂直距离增高值为因变量，颞下颌关节前、上、后间隙值为协变量，详见表6，结果显示：颞下颌关节上间隙越小，患者选择4 mm过渡性义齿的可能性越大。

3讨论

以往文献中对颞下颌关节间隙的测量，大多数都是在正常人的髁突矢状层面上进行。常用的线距定量测量方法有张震康法、Kamelchuk法、Madsen法、Cohlmia法等，常用的面积定量测量方法有Pullinger法、Rammelsberg法等。最初，本研究选择用我国临床较常用的张震康法[3]和国外文献引用较多的Kamelchuk法[4]进行测量。测量后发现：张震康法较稳定，可重复性更好；Kamelchuk法对于髁突移位的表达更好。但张震康法和Kamelchuk法都是基于正常人颞下颌关节间隙的测量，而受试者的髁突有向后方移位的趋势，两种方法测量出的数据都不太准确。部分髁突移位较大受试者的测量值与观测到的移位幅度不符；部分髁突测量时，线段与关节窝不相交，因此部分数据无法测出。本研究中采取的测量方法在国内的文献中[2,5]也较常用到，对于髁突明显移位的颞下颌关节间隙表达较好。选取的基本参考点鳞鼓裂和关节结节最低点都比较恒定，具有良好的可重复性。此外，本研究还测量了髁突在关节窝内的三维位置，能更准确地表达髁突相对于关节窝的三维关系，而以往的颞下颌关节间隙测量法只体现了髁突在关节窝内的二维关系。并且髁突位置测量法的X、Y、Z 3个值之间没有关联性；而颞下颌关节间隙测量法的前、上、后间隙3个值之间有关联性。判断关节窝顶点和髁突顶点可重复性和差异性较判断髁突长轴小，因此，髁突位置测量法较稳定，可重复性更好。

本研究结果显示，牙齿重度磨耗咬合重建患者的上间隙>前间隙>后间隙，髁突在关节窝内有向后方移位趋势，这与大部分研究学者的观点一致，他们[6-7]认为牙齿重度磨耗导致垂直距离降低后，髁突在关节窝内向后上方移位。而对牙齿重度磨耗患者髁突后移的明确原因目前尚无报道，分析可能的原因是：①牙齿重度磨耗使垂直距离降低、下颌向上方移位，髁突也随着下颌向上方移位。髁突前方粗大的关节结节阻挡了髁突单纯向上方移动，髁突只能沿着关节结节后斜面向后上方移动。②有部分学者[8]认为牙齿重度磨耗会导致颞下颌关节的关节结节吸收而使关节窝变浅、关节结节后斜面斜度减小。关节结节后斜面斜度减小后，使关节前间隙的测量值增大。而髁突位置是根据关节前间隙和后间隙的比值来判断的。当前间隙测量值增大时，认为髁突向后移位。

少数学者[9]也认为：牙齿重度磨耗患者的髁突并无明显的后上移位趋势。分析其可能的原因是：①牙合变化对髁突位置的影响是通过复杂的神经反射完成的，并不只是一种简单的机械位移。②磨耗使牙冠变短，但机体可以通过牙齿的继续萌出和牙槽骨的生长使牙合高度保持在一恒定的水平，牙合高度降低也是逐渐发生的，在此过程中关节会产生不规则的适应性改建以适应牙合的变化[10]。③水平型磨耗能使后牙牙尖变平，前牙切缘磨短，覆牙合减小。当下颌闭合至牙尖交错位时，下颌骨较原来的位置向前移动，加之牙齿邻面的生理性磨耗使牙齿向近中移位以及咬合时产生向前的剪切力作用等，下颌闭合时总的趋势是向前的[11]。

咬合重建是一个非常复杂和困难的问题，研究以病例报道[12-13]为多，尚缺乏明确、统一的治疗方法和流程，其治疗方案个性化程度较高，但证据支持不足。医生也可以参考美学、发音和牙齿磨耗量来决定垂直距离恢复高度[14]。目前，国内临床医生确定咬合重建患者的垂直距离恢复高度也是主要依赖个人经验。大多数医生以息止颌位时的垂直距离减去息止牙合间隙(1～3 mm左右)为基准，并在此范围以患者的感受、面部的比例及表情自然为参考。有文献[6,15-16]显示，绝大多数咬合重建患者的垂直距离增高值在6 mm之内，一般以不超过5 mm为宜。如果想直接预测出确切的垂直距离增高值，需要极大的样本量。因此，本实验先把问题简化，在涵盖了绝大部分患者的垂直距离增高值区段内(0～6 mm)，为同一患者制作3副垂直距离增高值分别为2 mm、4 mm、6 mm的过渡性义齿，让患者自主选择相对舒适的某一高度的过渡性义齿。以患者的主观感受为依据，再围绕着这个相对安全的高度进行精细调整确定最终垂直距离高度，以减少颞下颌关节和咀嚼肌出现不适的可能。

由于选择6 mm过渡性义齿患者人数较少，不具代表性。比较发现选择4 mm过渡性义齿患者的上间隙小于选择2 mm过渡性义齿患者，表明其髁突向上方移位的距离较选择2 mm过渡性义齿的患者更大。髁突向上方移位的距离越大，颞下颌关节上间隙越小，患者选择4 mm过渡性义齿的可能性越大[4 mm的Exp(B)值为0.589]。这个结果与医生在咬合重建治疗中的临床经验基本相符：患者牙齿的磨耗程度越重，垂直距离降低越多，髁突向上方移位的距离越大，因此需要增高的垂直距离越大，给患者佩戴过渡性义齿垂直距离增高值越大。

本研究并未分析发现预设的垂直距离增高值与颞下颌关节间隙值、位置、性别、年龄之间有显著相关性。分析可能的原因是：①颞下颌关节间隙大小除了与患者自身牙齿磨耗程度和髁突移位程度有关外，还受其他多种因素的共同影响，如髁突外形和关节窝形态发生改变、颞下颌关节的个体性差异等。因此，牙齿重度磨耗患者的颞下颌关节间隙大小不可能像机械杠杆一样随垂直距离的减小而成比例变化。②患者对适宜垂直距离增高值的选择还可能与自身咀嚼力大小、神经系统和肌肉的调节作用、牙齿磨耗的程度、髁突和关节窝的形态等多种因素相关。③因患者个体差异性较大，待增大样本量后，再进一步深入研究。

在本研究条件下，呈现出颞下颌关节上间隙越小，患者选择垂直距离增高值越大的趋势。但从颞下颌关节间隙值、年龄以及性别等众多参数中，尚未发现影响垂直距离高度恢复值的显著性指标。牙齿重度磨耗垂直距离高度恢复值受多因素的共同作用。

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编辑孙超渊

Correlation between the increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces in patients with severe tooth wear

Zhou Yixiao1, Zhang Renjie1, Wen Ying1, Tan Jing2, Gu Bin3, Zheng Dongxiang1*

(1.DepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 2.DepartmentofProsthodontics,SchoolofStomatology,PekingUniversity,Beijing100081,China; 3.StomatologicalCenterofChinesePeople’sLiberationArmyGeneralHospital,Beijing100853,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the correlation between the increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces before treatment in patients with severe tooth wear during occlusal reconstruction. MethodsThe temporomandibular joint spaces and the condylar positions of 42 patients were measured by cone-beam computed tomography (CBCT) before treatment. Then the 3 different transitional removable dentures with 2 mm, 4 mm, 6 mm increased vertical dimensions were manufactured for each subject. The subjects chose the most comfortable one by themselves after wearing 3 transitional dentures. We compared the temporomandibular joint spaces in 3 groups of different increased vertical dimensions, and tried to analyze the correlation between the 3 different increased vertical dimensions and the temporomandibular joint spaces. ResultsThe mean superior space in the group of 2 mm and 4 mm increased vertical dimensions was (3.58±0.98)mm，(3.07±0.60)mm respectively. The mean superior space in the 4 mm group was narrower than the 2 mm group(P<0.05). No significant linear correlation was found between increased vertical dimension with temporomandibular joint spaces, condylar positions, gender and age(P>0.05). ConclusionThe results presented a tendency that the narrower the superior space is, the higher the transitional removable denture that patient choose is. On account of many factors, the temporomandibular joint spaces and the condylar positions in patients with severe tooth wear have not yet been found to be significant indicators affecting the increased vertical dimensions.

【Key words】temporomandibular joint space; condylar position; increased vertical dimension; occlusal reconstruction

基金项目：首都临床特色应用研究(Z111107058811106)。 This study was supported by Beijing Municipal Science & Technology Commission (Z111107058811106).

*Corresponding author， E-mail：dxdq@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.005]

【中图分类号】R 78

(收稿日期：2016-03-29)

网络出版时间：2016-06-0719∶00网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1900.030.html

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