无症状人群拔牙术前心电图筛查的分析

李　菁　南　芳　黄晓峰*　杨　瑛　张　琼　张方明

(1. 首都医科大学附属北京友谊医院口腔科， 北京 100050； 2.首都医科大学附属北京友谊医院心内科， 北京 100050)



无症状人群拔牙术前心电图筛查的分析

李菁1南芳2黄晓峰1*杨瑛1张琼1张方明1

(1. 首都医科大学附属北京友谊医院口腔科， 北京 100050； 2.首都医科大学附属北京友谊医院心内科， 北京 100050)

【摘要】目的 通过对无症状人群拔牙术前心电图的筛查，发现拔牙患者的潜在风险，探讨无症状人群在拔牙术前筛查心电图的必要性。方法收集2014年1月至2015年12月首都医科大学附属北京友谊医院的门诊拔牙无心脏病症状患者，采用随机数字表法分为术前进行心电图(electrocardiogram，ECG)检查组(以下简称ECG组)和不做心电图的对照组。ECG组共1 158例患者，对照组共1 230例。本研究记录并分析ECG组的异常心电图结果；同时对比两组患者在拔牙术中术后出现全身不适的发生率，并且对比其术后心电图异常的发生情况。结果在1 158例ECG组中共发现201例(17.36%)患者心电图有异常，其中40例为拔牙高风险心电图，建议患者去心内科进行进一步检查明确心脏病诊断后再酌情拔牙。ECG组患者发生拔牙术中术后全身不适的有6例(0.54%)，而对照组为37例(3.01%)，两组对比差异有统计学意义(P<0.001)。对比两组术中术后不适患者术后心电图，发现ECG组未见高风险心电图，而对照组有28例为高风险心电图，两组差异有统计学意义(P=0.002)。结论对于无症状人群的拔牙术前心电图筛查，能有效检出拔牙潜在的心脏病高风险患者，减少了拔牙术中术后全身不适情况的发生，提高了拔牙手术患者的安全性，建议作为常规术前检查。

【关键词】拔牙；无症状；心电图；筛查

随着心内科诊疗水平的日益提高和年轻人身心压力增大，心脏病的疾病谱正悄然发生变化。年轻人的恶性心律失常、心肌梗死发生率和猝死率正逐渐增加。这也使得牙科医生面对的拔牙潜在风险正日益增多。是否所有患者在拔牙时需要心电监护，口腔临床医生对这个由来已久的问题所持的观点不尽相同。有学者[1]提出所有拔牙患者均应在心电监护下拔牙。但多数医生在实际工作中对于无心脏病自觉症状的患者，即无心脏病病史，且无心悸、胸闷等自觉心脏不适等症状的患者往往直接进行拔牙术，并且不进行心电监护，甚至不做术前心电图筛查。这也是目前国内大多数口腔行业的现状。但是患者的有创口腔治疗不评价心脏情况，是否会产生危险？单纯的心电图检查的是否可以初步筛选一些高风险心脏病人群，从而保证口腔治疗的安全呢？目前这些问题的答案并不清楚。本研究选取2 388例无心脏病自觉症状拔牙患者，通过比较拔牙前是否进行心电图检查的患者拔牙后合并症产生比例的大数据分析，期望能对口腔医生在拔牙前预判患者心脏情况，为患者安全治疗提供参考。

1资料与方法

1.1研究资料

选取首都医科大学附属北京友谊医院口腔科2014年1月至2015年12月要求拔牙的无心脏病症状的患者，纳入标准：①患者为拔牙适应证；②年龄18周岁以上；③无心脏病病史，且无心悸、胸闷等自觉心脏不适等症状；④无其他系统性疾病，如高血压、造血系统疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进(以下简称甲亢)、肾病、肝炎、女性患者非月经期、非感染急性期、无恶性肿瘤、无长期肾上腺皮质激素治疗史、无神经精神疾患。排除标准：①既往有心脏病病史或近期有心脏不适但尚未明确诊断者；②不能自述病情者。所有患者均由口腔专科医生进行拔牙操作，有护理人员在旁进行优质护理协助。告知所有患者需进行的检查项目并签署知情同意书。

1.2方法

使用Excel软件随机数字程序生成的随机数字表将患者分为拔牙前进行心电图(electrocardiogram，ECG)检查组(以下简称ECG组)和不进行心电图检查而直接拔牙的对照组。ECG组患者在采用福田FX7402十二导联心电图机进行12导联心电图检查，记录纸速为25 mm/s，标准电压10 mV。所有患者在静息的状态下平卧进行心电图检查。心电图诊断按照《临床心电图学》[2]标准判定。

ECG组患者经筛查后，心电图大致正常者和心电图处于临界状态者在优质护理配合下进行拔牙术，心电图异常拔牙高风险者暂时不进行拔牙术，建议心内科就诊，并分析异常心电图结果。对照组进行正常拔牙操作。监测并对比2组患者在拔牙术中及术后半小时内的全身不适的发生情况，并进行对比分析。

1.3观察指标

记录ECG组患者的心电图结果，统计正常心电图和各种异常心电图的发生情况。观察2组患者拔牙过程并记录拔牙术中术后全身不适的症状，包括：头晕、面色苍白、心悸胸闷等不适表现并监测血压及心率。对出现不适的两组患者进行心电图检查，记录结果。

1.4统计学方法

2结果

2.1心电图检测结果

本研究纳入患者共2 388人，年龄18至87岁，平均年龄(52.5±19.1)岁。ECG组包含ECG正常者、拔牙低风险患者和拔牙高风险患者，本研究中对于ECG提示的40例拔牙高风险患者没有进行拔牙，对ECG正常者和低风险者进行了拔牙，共1 118例，其中男性513人，占45.89%；女性605人，占54.11%。对照组患者共1 230人，年龄18至85岁，男性611人，占49.67%；女性患者619人，占50.33%，详见表1。

表1　本研究无症状拔牙患者情况表

ECG:electrocardiogram.

ECG组的心电图结果显示：大致正常心电图957例，占82.64%；其余为异常心电图201例，占17.36%。其中161例为拔牙低风险患者，占13.90%, 40例为高风险心电图，占3.45%。其中窦性心动过速、心房颤动(以下简称房颤)、室性期前收缩、左束支传导阻滞、房室传导阻滞、预激综合征合计40人，为拔牙高风险患者，占3.45%，筛查当天未进行拔牙手术(表2)。未拔牙的40例患者经内科医生会诊后，18例窦性心动过速患者经过休息改日复查心电图后16例心率转为正常，行拔牙手术；2例仍为窦性心动过速，经进一步检查诊断为甲亢。12例室性期前收缩患者中9例为偶发室性期前收缩，建议心电监护拔牙，3例为频发室早，转心内科治疗。3例房颤患者、4例左束支传导阻滞、1例房室传导阻滞患者均为器质性心脏病，需心内科治疗。2例预激综合征患者，1例建议心电监护拔牙，1例建议治疗心脏病，暂不拔牙。因此40例患者中休息后改日拔牙16例，心内科医生建议心电监护拔牙10例，需专科治疗暂时不宜拔牙14例。

表2　ECG组心电图结果

ECG:electrocardiogram.

2.2患者发生不适症状分析

ECG组1 118例拔牙患者中出现术中术后的全身不适情况者有6例，总的ECG组的不适率是0.54%，95%置信区间是(0.20%，1.16%)；其中术前ECG大致正常患者(957例)的不适率是0.0%，95%置信区间是(0.0%，0.39%)；术前ECG拔牙低风险患者(161例)不适率是3.73%，95%置信区间是(1.38%，7.94%)。而对照组1 230例拔牙患者中出现术中术后的全身不适情况者有37例，不适率是3.01%， 95%置信区间是(2.13%，4.12%)。2组间差异有统计学意义(表3)。在拔牙术中术后，ECG组共6例患者出现不适症状，主要的临床症状为头晕、面色苍白、低血压、四肢湿冷，但并未诉心悸胸闷。对照组共37例患者出现不适症状，其中34例患者伴有头晕，35例患者诉心悸胸闷。血压和心率并非全部表现为降低，有些患者表现为血压升高和心率加快。2组间发生头晕的差异无统计学意义，但2组患者发生心悸胸闷的情况差异有统计学意义。测量患者的收缩压和舒张压，组间比较差异有统计学意义(表4)，ECG组的不适患者的收缩压、舒张压显著低于对照组。测量2组患者的心率，组间比较差异无统计学意义。

表3　2组患者术中术后发生全身不适情况的比较

χ2=19.90，P<0.001； ECG:electrocardiogram.

2.3患者发生不适症状拔牙后心电图结果分析

对43例不适患者进行心电图检查，6例ECG组患者的心电图为仍低风险心电图；而37例对照组患者心电图中有28例显示为室性期前收缩、窦性心动过速、房颤、左束支传导阻滞、房室传导阻滞的高风险心电图，其余9例为低风险心电图(表5)。

表4　2组患者不适症状的比较

表5　2组出现不适症状患者拔牙后心电图异常结果的比较

χ2=9.90，P=0.002; ECG:electrocardiogram.

3讨论

心电图是用于心律失常、心肌缺血等的常用检查方法。本研究在无症状拔牙患者治疗前进行常规心电图的检查，并且与未行心电图检查的拔牙患者进行拔牙后症状的比较。研究显示，患者心电图结果中未见到陈旧性心梗、心房扑动、房性期前收缩二联律、室性期前收缩二联律、三联律、心室颤动、T波深倒的诊断，这是因为伴有这些疾病的患者通常会有明显的心悸不适等症状或有心脏病病史，已排除在入选标准之外。但是在这些无症状的拔牙患者中，笔者发现17.36%的患者心电图异常，并且其中一些患者可能伴有器质性心脏病，需要心内科进一步检查以明确诊断，才能确定是否可以进行拔牙手术。

3.1无症状人群拔牙术前心电图的分析和提示

本研究在对17.36%的异常心电图患者进行分析后，将不同诊断的心电图分为低风险心电图和高风险心电图。低风险心电图包括：窦性心律不齐、窦性心动过缓、偶发房性期前收缩、单纯右束支传导阻滞和轻度ST-T改变可见于正常人，患者一般可以耐受拔牙手术，在拔牙过程中医护应给予关注。尤其是窦性心动过缓、偶发房性期前收缩、单纯右束支传导阻滞的老年患者，在少数病例中可能会存在器质性病变，存在一定的拔牙风险，但是这种风险发生率较低，在本研究中未发现该类患者存在相关症状，建议密切医护关注下拔牙治疗。而其他ECG诊断，包括：窦性心动过速、房颤、室性期前收缩、左室束支传导阻滞、房室传导阻滞、预激综合征为高风险心电图诊断，一般情况下，不能当时就进行拔牙治疗，需要在心内科明确诊断和治疗后再考虑是否能够承受拔牙带来的潜在风险。

3.2对于本研究中心律失常的发现的分析

窦性心动过速影响因素很多，如焦虑、紧张、失眠、贫血、甲亢等，也可见于器质性心脏病，大多数为健康人，症状多为心动过速相关性心悸、胸闷或头晕。本研究中窦性心动过速的患者主诉并无心脏不适，由于口腔医生的专业限制无法甄别患者的窦性心动过速到底属于哪类，不能确定拔牙术中术后是否能诱发心悸或近似晕厥的症状。因此，笔者建议窦性心动过速的患者至心内科进一步检查，酌情在心电监护下拔牙。

国内外对于无症状房颤的发生率报道[3]不一, 患者常因无明显症状而不能及时就诊，使房颤的危害进一步加重。随着诊断技术的发展，通过筛查无症状房颤的检出率正逐渐增高[4]。无症状房颤可增加心力衰竭、脑栓塞及心肌病的发病风险[3]。因此无症状房颤是拔牙的禁忌证，而拔牙前心电图的诊断有重要的指导意义。

室性期前收缩可发生于健康人群，也可发生于有器质性心脏病的患者。在健康中青年人群，孤立的室性期前收缩可以没有症状。无症状室性期前收缩右室来源多于左室，女性多于男性[5]。但由于单次心电图不能确定患者的室性期前收缩是偶发还是频发及是否有器质性心脏病，笔者建议患者至心内科就诊后再考虑拔牙手术。

左束支传导阻滞，需除外器质性心脏病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、扩张型心肌病等[6]，因此需要口腔医生高度警惕。完全性左束支传导阻滞也可发生在心脏正常者[7-8]，但如何鉴别患者的心脏是否有器质性病变，需要通过进一步的心脏专科检查才能确定。这类患者在诊断明确前拔牙有高风险。

病态窦房结综合征的患者，临床风险比较高，手术刺激可能造成心脏骤停，需要转心脏专科进一步诊治后再酌情手术。

心电图表现为Ⅰ°房室传导阻滞患者需除外急性疾病，如感冒、心肌炎等，如为慢性或长期稳定性者可以拔牙。Ⅱ°Ⅰ型一般为良性，Ⅱ°Ⅱ型多伴心脏器质性疾病，患者有可能会发展为完全性房室传导阻滞，此类患者也应转心脏内科经进一步处理后再考虑拔牙手术。Ⅲ°房室传导阻滞大多伴有器质性心脏病且心室率缓慢，轻者可以无症状或仅乏力、头晕, 重者可发生心力衰竭、心脏骤停、阿斯综合征甚至死亡[9]。建议此类患者的拔牙手术需经心脏专科恰当治疗后进行。

伴有预激综合征患者临床可能完全无症状而不为患者所知道，但手术操作有一定风险，预激综合征患者容易伴发室上性心动过速，少数患者首发症状表现为晕厥或猝死，并发急性心梗时可表现为胸痛[10]。2015年刘欣等[11]的调查显示北京地区青少年心室预激及预激综合征患病率为0.15%，有症状者占预激患者的20%。2012 年美国儿科和先天性电生理学会联合美国心律学会[12-13]发布了年轻无症状预激综合征专家共识，提示无症状预激综合征也有猝死风险，儿童是无症状预激患者的高危人群，而本研究ECG组中发现的2例预激综合征患者已经27岁和29岁，具有隐蔽性。

3.3对于本研究中心肌缺血的发现的分析

患者心电图ST-T改变预示着心肌缺血，ST-T改变受影响因素比较多[14]，其中一些患者可以完全无症状[15]，多数患者可以耐受拔牙手术，但有些患者需要明确心肌缺血程度及除外其他器质性心脏病，需心内科进一步检查后再下结论，应引起口腔医生的高度重视。建议有条件的单位在心电监护下为此类患者进行拔牙手术。

3.4对于术中术后发生不适情况的分析

2组患者均除外了拔牙其他禁忌证的情况下，患者术中术后身体不适情况的发生可能与拔牙紧张有关，ECG组患者的不适症状以头晕为主，患者多表现为低血压症状，收缩压、舒张压和心率都降低；对照组患者多数为头晕和心悸同时发生，术后心电图也证实有高风险心电图存在。因此，ECG组与对照组的差异主要是由于在心电图筛查方面造成。ECG组对于可能发生不适的患者未进行拔牙手术，从而减少了不良后果的发生。

由此可见，由于患者个体感觉的差异，无心脏不适症状并不等于无器质性心脏疾病。而对于这样的患者实施拔牙手术存在隐患，患者在术中术后有可能出现全身不适情况甚至猝死。

综上所述，通过对无心脏不适症状的拔牙患者进行心电图筛查，发现了隐蔽性高的心脏病，提高了对心脏病患者拔牙风险的检出率。心电图作为无创性的术前检查，且具备操作简单的优势，用于拔牙患者心脏病筛查是安全的。尽管术前ECG检查增加了患者的检查费用，但是它可以防范患者术中术后发生猝死的风险，对医患双方提供了拔牙术前心脏功能的基本评价，它也可以成为各类拔牙术前危险分层的必备条件，为心电监护拔牙提供基础[16]。因此本研究的结果提示，心电图检查应该作为拔牙术前的常规检查，避免拔牙风险，提高口腔门诊拔牙术的医疗质量。

4参考文献

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编辑孙超渊

Analysis of electrocardiogram screening of asymptomatic patients before tooth extraction

Li Jing1, Nan Fang2, Huang Xiaofeng1*, Yang Ying1, Zhang Qiong1, Zhang Fangming1

(1.DepartmentofStomatology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China; 2.DepartmentofCardiology,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the potential risk of cardiac disease and explore the necessity of electrocardiogram (ECG) screening for asymptomatic patients before tooth extraction.MethodsAdult patients before tooth extraction were recruited in the Department of Stomatology in Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University from January 2014 to December 2015. All the patients were randomly divided into two groups, patients screened by electrocardiogram (ECG group) or not (control) before tooth extraction. The occurrence of systemic complication and the occurrence of abnormal ECG in patients of two groups after tooth extraction was observed and compared. ResultsTotally 2 388 patients were selected in the study. There were 1 158 cases in ECG group and 1 230 in control. In ECG group, there were 201 patients (17.36%) with abnormal ECG. In the abnormal ECG cases, 40 patients were regarded as having severe high risk of cardiac disease, and were not recommended for tooth extraction. There were 6 cases (0.54%) and 37 cases (3.01%) of systemic complication respectively in ECG group and control group after tooth extraction. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.001). In 28 patients of the 37 cases in control group high risk ECG was found, while the ECG examination of all cases in ECG group was normal. ConclusionECG screening is necessary for asymptomatic patients before tooth extraction, and is effective to detect potential heart disease of high risk in tooth extraction patients, which might reduce the systemic complication and improve the safety during dental operation.

【Key words】tooth extraction；asymptomatic； electrocardiogram； screening

基金项目：北京市自然科学基金(7162053), 北京市卫计委成果推广项目(TG-2015-018)。 This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (7162053), Achievement Promotion Project in Beijing HFPC(TG-2015-018).

*Corresponding author， E-mail： huangxf1998@163.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.003]

【中图分类号】R 78

(收稿日期：2016-03-29)

网络出版时间：2016-06-0718∶38网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1838.004.html

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