自体唇腺移植治疗重症角结膜干燥症

陈志远　王　静　吴晓霞　连晓萌　刘静明　王　璇

(首都医科大学附属北京同仁医院口腔科，北京 100730)



自体唇腺移植治疗重症角结膜干燥症

陈志远*王静吴晓霞连晓萌刘静明王璇

(首都医科大学附属北京同仁医院口腔科，北京 100730)

【摘要】目的 评价自体唇腺移植治疗重症角结膜干燥症的临床效果。方法16例重症角结膜干燥症患者接受自体唇腺移植，术中自同侧下唇制取唇腺黏膜瓣，将其植于同侧上睑穹隆。所有患者术前进行唾液分泌试验及涎腺核素扫描检查。术前、术后分别测定最佳矫正视力、施墨试验，并对术后主观满意度、人工泪液使用频率、主观症状评分进行评价。结果术后随访时间12个月，自体唇腺黏膜瓣全部存活，下唇创面愈合良好。术后不同时间段所有患者移植侧泪液分泌量均较术前明显增加 (P<0.05)，主观症状评分和人工泪液使用频率也明显低于术前(P<0.05)。2例患者术后最佳矫正视力有不同程度提高，其余患者未见明显提高。14例患者对术后效果满意，2例满意度一般。结论自体唇腺移植可以增加重症角结膜干燥症患者唾液泪液分泌，明显缓解患者干眼症状。该术式可作为治疗重症角结膜干燥症的一种有效方法。

【关键词】角结膜干燥症； 自体唇腺黏膜移植； 泪液

角结膜干燥症又称干眼症,是指由于全身或局部原因引起的泪液质或量的异常或动力学异常导致泪膜稳定性下降，造成眼表损伤和眼部不适症状的一类疾病。临床表现为眼部干燥、异物感、畏光、视力下降等，最终因角膜混浊、溃疡等合并症引起视力下降，甚至失明。为了解决这一问题,国外有研究者[1-4]将自体唇腺移植于眼睑治疗重度角结膜干燥症，取得良好效果。本研究通过采用自体唇腺移植治疗16例重症角结膜干燥症患者，对其有效性、可行性进行评价。

1资料和方法

1.1研究对象

选取2013年6月至2015年11月在首都医科大学附属北京同仁医院眼科角膜组住院的重度角结膜干燥患者16例，其中男性10例，女性6例。年龄16～48岁(平均年龄26.3岁)。6例为Stevens-Johnson综合征，10例为用眼过度或职业相关性眼干。

纳入标准：施墨试验<2 mm，泪膜破裂时间<10 s，常规通过使用人工泪液、行泪道栓塞术、环孢素等药物治疗症状无缓解。唾液腺核素显像正常。排除标准：舍格伦综合征患者；唾液腺核素扫描显示摄取功能下降，排空迟缓。

1.2手术方法

1.2.1唇腺黏膜瓣制备

术中于手术侧下唇内侧黏膜做矩形切口，上界达唇红缘下1 cm，前界距中线1.0 cm。黏膜瓣制取约1.0 cm×1.5 cm，切开黏膜、黏膜下组织，显露唇腺，于唇腺深面口轮匝肌浅面向远中分离至远中边界，离断黏膜瓣，放入0.9%(质量分数)氯化钠注射液中备用(图 1)。下唇部经电凝彻底止血后用碘仿纱条覆盖创面，防止感染。

1.2.2唇腺黏膜瓣移植

眼科常规消毒铺巾后，用4-0丝线牵引固定上眼睑，暴露上穹隆(若移植至上、下穹隆，则分别暴露上、下穹隆)。从上穹隆部水平剪开结膜，一般从内眦起到外眦为止，然后分离结膜下组织，注意避免损伤下方的肌肉，有眼球粘连的患者先行粘连分离。制作植床后，取制备好的1.0 cm×1.5 cm唇腺移植片，用8-0可吸收缝线将其固定于穹隆部(图 2)。唇腺组织需黏膜面向上，先固定内、外眦部，再间隔 2～3 mm将其与结膜固定。术毕涂以妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。术后外观无明显异常。

图1　唇腺黏膜瓣的制取

图2　唇腺黏膜瓣的移植

A: Labial gland mucosal flap was transplanted on the wound of the upper conjunctival fornix; B: suture the labial gland mucosal flap.

1.2.3术后处理

给予口服抗生素3 d，氯已定漱口水含漱。眼部予以妥布霉素地塞米松滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼以及肝素配药后点眼。

1.3术后观察指标

1.3.1眼科及口腔科检查

术后所有患者定期测定最佳矫正视力、施墨试验，观察移植下唇黏膜瓣成活情况、下唇创面愈合情况及合并症的发生。

1.3.2主观症状及人工泪液使用频率

主观症状主要从眼干、异物感、畏光、烧灼感4个方面，按照无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)、极重(4分)进行评分。人工泪液使用情况以1 d按照14 h内使用人工泪液频率进行对比。

1.3.3满意度标准

患者主观满意度按照满意、一般和不满意统计。满意指术后症状明显改善；一般指术后症状改善不明显或者早期虽有改善，但在最终随访时与术前相比好转不明显；不满意指对手术不满意或现在还有明显的症状。

1.4统计学方法

2结果

2.1术后唇腺黏膜瓣存活及合并症发生情况

术中唇腺黏膜瓣移植后初为苍白的缺血状态，睑结膜球结膜均水肿。术后第1天患者即可睁开双眼。随着术后恢复的进程，球结膜、睑结膜水肿逐渐减轻。患者术后48 h，口内供区肿胀达到高峰期，部分患者术后初期自觉麻木感，以后渐觉烧灼感。术后5～7 d左右，移植唇腺黏膜瓣开始血管化，并明显表现出分泌功能，患者眼表面明显湿润。移植唇腺黏膜瓣存活率为100%。术后初期患者下唇供区会出现麻木，但麻木和烧灼感都会在术后1周左右得到明显缓解。所有患者术后3个月下唇麻木感明显减轻，下唇创面完全愈合，局部瘢痕化不明显，部分创面未见明显瘢痕，患者主诉无牵拉感及局部紧张感。

2.2眼科检查

唇腺移植术后患者的最佳矫正视力，只有2例患者有不同程度的提高，即分别由0.4提高到0.5，眼前手动提高为眼前指数，其他患者未见无明显提高，但是没有患者出现视力下降。术前、术后施墨试验结果见表1，16例中10例患者施墨试验测定结果完整。所有患者术后不同时间段移植侧患眼泪液分泌量均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但是术后3个月后泪液分泌量未见明显增加(P>0.05)。

2.3术后主观症状改善情况及患者满意度

术后初期患者即可感觉眼表湿润，此时多是术后肿胀刺激，导致唾液泪液暂时增多。术后5～7 d左右，随着唇腺黏膜瓣的血管化，移植瓣成活，开始分泌基础泪液，滋润患眼，干眼症状缓解。所有患者术后不同时间段移植侧患眼主观症状评分和人工泪液使用频率均明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。所有患者术后随访时间12个月，主观评定满意14例，满意度为90%，评定为一般者2例。

表1　术前、后施墨试验结果

*P<0.05vspreoperation.

表2　主观症状评分及人工泪液使用情况

*P<0.05vspreoperation in degree of discomfort,#P<0.05vspreoperation in need for tear substitutes.

3讨论

3.1唇腺功能的评价及手术指征的选择

自体唇腺移植手术成功的关键之一在于手术指征的选择，尤其是对唇腺功能的评价。目前国内外尚无直接测定唇腺功能的方法，因而本研究通过多种方法间接评价唇腺功能。术前应对患者唇腺功能进行综合评估，询问患者病史，排除引起口干的相关性疾病，唾液分泌正常。下唇可见黏膜下唇腺呈颗粒状饱满，无红肿、糜烂、溃疡。此外，术前应行涎腺核素扫描，显示双侧腮腺、颌下腺摄取功能正常，排空功能无迟缓，通过对大唾液腺功能的评价间接反映唇腺功能。国外部分研究者[1-3]报道，成功采用自体唇腺移植治疗舍格伦综合征所致重症角结膜干燥症患者。但是笔者考虑舍格伦综合征患者所有唾液腺均受累及，腺体分泌功能下降，因此本研究排除了舍格伦综合征患者。

3.2手术方法的选择及注意事项

手术方法的选择同样会影响手术的成功率。国外研究者对供区的选择不尽相同，如上唇、下唇、颊黏膜，但以下唇最为多见。其原因在于相对于其他部位，手术入路更为方便，且下唇唇腺密度较高。国外研究者[4-5]制取唇腺黏膜瓣的部位多选择下唇中线外0.5 cm，唇红缘下1 cm以下，向下朝向龈颊沟1.5～2.0 cm，向外侧延伸2.0～2.5 cm。本研究在术中发现近下唇中线部位唇腺腺泡数量较少，而口角及其后部区域唇腺腺泡数量较多，分布较密集。因而在制取唇腺黏膜瓣时近中边界选在中线外1 cm更偏向口角区域。但是术中也不应过于偏向口角处制取唇腺黏膜瓣，一方面手术操作不便，术野不能完全暴露；另一方面手术过程中容易损伤颏神经，导致术后长期麻木不适。此外，术中应尽量减少对腺泡组织的损伤。有国外研究者[6]为了减少出血、更为清晰地暴露手术野，选择微型电刀沿口轮匝肌浅面分离唇腺黏膜瓣。但是笔者认为由于微型电刀的电传导作用，即使电刀工作端再细小，也难以避免对邻近的腺泡组织的损伤，进而难以保证移植后腺泡组织的分泌功能。因此，在术中通过缝扎唇红缘、机械性压迫减少出血，用手术刀锐性分离减少对腺泡组织的损伤。唇腺黏膜瓣植入上睑穹隆前应仔细修剪黏膜瓣基底多余组织，尤其去除多余的肌肉组织，显露隐藏在其深面的腺泡组织。

3.3唇腺黏膜瓣腺泡平均数量对手术成功率的影响

移植唇腺的分泌功能不仅依赖于腺泡自身的功能，也依赖于移植腺泡的数量。Sant’Anna等[5]在唇腺黏膜瓣移植治疗斯展综合征所致角结膜干燥症的临床研究中发现，移植唇腺腺泡数量达10个以上患者术后施墨试验数值明显高于腺泡数量少于10个的患者，这表明移植腺泡的数量明显影响术后移植唇腺的分泌功能。本研究中唇腺黏膜瓣制取后常规进行腺泡数量计数，均达18个以上。由于在唇腺黏膜瓣制取过程中为了避免损伤腺体，部分区域分离层次稍深，在移植上睑穹隆时需修剪黏膜瓣基底多余肌肉或筋膜组织，还可显露部分未被发现的腺泡组织。因此，唇腺黏膜瓣所含实际腺泡数量要多于计数数量。但是，术中也不能为了追求获得更多的腺泡组织而制取过大的黏膜瓣，以免植入患眼后导致眼睑过于膨隆、睑裂变小，影响外观。此外，腺泡的质量也同样至关重要。在本研究中，不同患者即使移植同样的腺体数目，也会产生较大的术后效果差异，这可能是由于腺体功能的个体差异所致。

3.4唇腺黏膜瓣移植治疗重症角结膜干燥症的效果评价及优缺点

以往角结膜干燥症传统的治疗方法是采用人工泪液、减少泪液挥发或保存泪液的措施，这些方法只是对症治疗，仅适用于轻、中度角结膜干燥症的治疗，对重度角结膜干燥症无效。自20世纪90年代以来，有研究者[6-8]开始采用自体颌下腺移植治疗角结膜干燥症，用颌下腺唾液替代泪液，在临床上取得了良好的治疗效果。但是这种手术要求术者具备良好的显微外科技术，手术风险大，手术难度高，因而难以在基层医疗机构普及推广。部分患者移植腺体对外界温度变化、身体活动、咀嚼运动敏感而出现溢泪，需要切除部分腺体以减少分泌[9]。

唇部小涎腺属于混合性腺体,既有浆液性成分,又有泪液中所需的黏蛋白和黏液样物质,且黏稠度高于泪液和大涎腺分泌的唾液。唇腺移植术后分泌的黏液成分可以减少泪液的挥发，并在眼睑缘形成一道疏水屏障，防止泪液流至皮肤[10]。此外,涎液中还含有各种抗菌成分,脂质含量高于其他唾液腺4～5倍,有利于形成泪液中的脂质层和黏液层。

自1998年Murube等[1]首先提出采用带有黏膜瓣的唇部小涎腺移植于眼睑治疗角结膜干燥症以来，国外有许多研究者[2-5]开展此类研究。2008年Geerling等[3]随访观察了17例角结膜干燥症患者带有黏膜瓣的唇部小涎腺结膜移植的治疗效果,发现术后1周所有移植腺体全部成活,术后1年半、2年移植腺体仍然成活,所有患者术后眼干症状均明显改善。Marinho等[11]报道采用唇腺移植治疗14例由于Stevens-Johnson综合征和化学烧伤所致角结膜干燥症患者，术后平均随访观察14个月，所有患者眼干症状改善，9例视力轻度改善，其余视力无下降，所有患者术后泪液分泌增加，眼表结构紊乱得到改善。本研究结果显示术后患眼泪液分泌明显高于术前，人工泪液使用频率明显减少，患者主观不适症状明显减轻。即使部分患者术后3个月后泪液分泌量无明显增加，但主观症状明显缓解，患者对手术效果十分满意。考虑原因是，虽然泪液分泌量增加不明显，但可能泪膜破裂时间延长，使泪液在眼表停留时间增加，明显缓解眼干症状。这可能是由于唇腺是以黏液腺为主的混合腺体，分泌的黏液较为黏稠，延长了眼表停留时间。与自体颌下腺移植相比，该手术操作简单,术后合并症少,有利于在基层医院推广应用。并且唾液-泪液分泌量不受外界环境温度、身体活动等物理因素的影响[12-13]。但是，目前对于唇腺腺泡的分泌功能尚缺乏有效的精确的评价方法，并且唇腺腺泡数量存在明显个体差异。即使手术成功，术者也难以估计术后移植唇腺的分泌功能。

总之，自体唇腺移植可以增加重症角结膜干燥症患者唾液泪液分泌，明显缓解患者干眼症状，减少患者人工泪液使用频率，改善重症角结膜干燥症患者的生活质量。该术式可作为治疗重症角结膜干燥症的一种有效方法。

4参考文献

[1]Murube J, Manyari A, Chen-Zhuo L, et al. Labial salivary gland transplantation in severe dry eye [J]. Oper Tech Oculoplast Orbit Reconstr Surg, 1998,1:104-110.

[2]Soares E J, Franca V P. Transplantation of labial salivary glands for severe dry eye treatment [J]. Arq Bras Oftalmol， 2005，68(4): 481-489.

[3]Geerling G, Raus P, Murube J. Minor salivary gland transplantation [J]. Dev Ophthalmol, 2008，41: 243-254.

[4]Marinho D R, Burmann T G, Kwitko S. Labial salivary gland transplantation for severe dry eye due to chemical burns and Stevens-Johnson syndrome [J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2010，26(3): 182-184.

[5]Sant’ Anna A E, Hazarbassanov R M, de Freitas D, et al. Minor salivary glands and labial mucous membrane graft in the treatment of severe symblepharon and dry eye in patients with Stevens-Johnson syndrome [J]. Br J Ophthalmol, 2012，96(2):234-239.

[6]Geerling G, Sieg P, Bastian G O, et al. Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis sicca [J]. Ophthalmology, 1998，105(2):327-335.

[7]Yu G Y, Zhu Z H, Mao C, et al. Microvascular autologous submandibular gland transfer for severe cases of keratoconjunctivitis sicca [J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004,33(3):235-239.

[8]Su J Z, Liu X J, Wang Y, et al. Effects of capsaicin and carbachol on secretion from transplanted submandibular glands and prevention of duct obstruction [J]. Cornea, 2016,35(4):494-500.

[9]Su J Z, Cai Z G, Yu G Y. Microvascular autologous submandibular gland transplantation in severe cases of keratoconjunctivitis sicca [J]. Maxillofac Plast Reconstr Surg, 2015,37(1):5.

[10]Güerrissi J O, Belmonte J. Surgical treatment of dry eye syndrome: conjunctival graft of the minor salivary gland [J]. J Craniofac Surg, 2004,15(1):6-10.

[11]Marinho D R, Burmann T G, Kwitko S. Labial salivary gland transplantation for severe dry eye due to chemical burns and Stevens-Johnson syndrome [J]. Ophthal Plast Reconstr Surg， 2010，26(3):182-184.

[12]刘冰,杨新娣,肖正权,等. 干燥综合征的整体医学治疗[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2013,16(7):1182-1185.

[13]王天祥,李金龙,柳洪志,等. 原发性舍格伦综合征患者Th22细胞及其细胞因子IL-22的表达及意义[J]. 中国医科大学学报，2015，44(12):1083-1086.

编辑慕萌

Transplantation of autologous labial salivary glands for severe keratoconjunctivitis sicca

Chen Zhiyuan*, Wang Jing, Wu Xiaoxia, Lian Xiaomeng, Liu Jingming, Wang Xuan

(DepartmentofStomotology,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of autologous labial salivary glands transplantation in the treatment of severe keratoconjunctivitis sicca. MethodsSixteen patients suffered from severe keratoconjunctivitis sicca underwent the transplantation of autologous labial salivary. The labial gland mucosal flap of the ipsilateral lower lip was harvested and sutured to the ipsilateral upper conjunctival fornix. The best-corrected visual acuity, Schirmer test, need for tear substitutes, the subjective satisfaction and the degree of discomfort were investigated before and at different intervals after surgery. ResultsPostoperative follow-up for 12 months, the autologous labial gland mucosal flap all survived and the good healing in donor site was achieved. The tear secretion was significantly increased on operated side in all patients after surgery compared with before surgery (P<0.05). The need for tear substitutes was significantly reduced and the degree of discomfort significantly was decreased on operated side in all patients after surgery compared with before surgery (P<0.05). The best-corrected visual acuity was improved in 2 of 16 cases. 14 of 16 patients were satisfied with the results. ConclusionThe autologous labial salivary glands transplantation could increase tear secretion for severe keratoconjunctivitis sicca, relieve the symptoms of patients with dry eye. It was a promising new treatment option for severe dry eye.

【Key words】keratoconjunctivitis sicca; autologous labial salivary gland transplantation; tear

基金项目：北京市科委北京医药产品和技术重大项目培育研究项目(SKW-ZDPY-2010-001)。This study was supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission of Beijing Pharmaceutical Products and Technology Major Project to Cultivate Research Projects (SKW-ZDPY-2010-001).

*Corresponding author， E-mail：chenzy71@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.006]

【中图分类号】R 781.5

(收稿日期：2016-03-29)

网络出版时间：2016-06-0719∶07网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1907.050.html

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