缺血性脑卒中患者血管内治疗院内延迟现状及对策研究

赵艺皓，杨 莘，苏林霞，黄 弢，郎 野，杨晓燕，李晓花，范玉龙，吉训明



·论著·

缺血性脑卒中患者血管内治疗院内延迟现状及对策研究

赵艺皓，杨 莘，苏林霞，黄 弢，郎 野，杨晓燕，李晓花，范玉龙，吉训明

100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院(赵艺皓)；首都医科大学宣武医院护理部(杨莘)，科研处(黄弢，郎野，杨晓燕)，神经内科(李晓花)，神经外科(吉训明)；山东大学齐鲁医院神经内科(苏林霞)；北京清华长庚医院神经外科(范玉龙)

【摘要】背景对急性缺血性脑卒中的适宜患者采取血管内治疗具有临床疗效，但这一治疗方法受时间窗限制。目的通过对缺血性脑卒中患者血管内治疗流程现状进行调查，分析产生院内延迟的原因，以提出相应的解决措施。方法采用自行设计的《某三甲医院缺血性脑卒中血管内治疗流程调查表》，对2014年11月—2015年4月在某三甲医院接受血管内治疗的缺血性脑卒中患者32例进行跟踪调查，内容包括患者的一般资料、临床特征、到达急诊-开始股动脉穿刺的各环节时间及流程中影响院内总时间关键事件的记录。结果32例患者到达急诊-开始股动脉穿刺的平均时间为(171.8±52.5)min，与90 min的国际标准时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中首先呼叫动脉溶栓组医师与首先呼叫静脉溶栓组医师患者到达急诊-获得动脉溶栓组医师会诊的平均时间分别为(11.7±6.8)、(66.9±53.2)min，到达急诊-开始股动脉穿刺的平均时间分别为(143.9±26.1)、(199.6±58.0)min；在CT之前进行心电图检查与在CT之后进行心电图检查患者到达急诊-到达CT室的平均时间分别为(63.1±47.3)、(31.9±12.3)min。结论缺血性脑卒中患者血管内治疗院内延迟现象严重，医院应完善脑卒中组织化管理的相关政策与制度，不断改进绿色通道质量控制机制，以缩短院内延迟时间。

【关键词】脑缺血；卒中；血管内治疗；院内延迟

赵艺皓，杨莘，苏林霞，等.缺血性脑卒中患者血管内治疗院内延迟现状及对策研究[J].中国全科医学，2016，19(19)：2279-2283.[www.chinagp.net]

ZHAO Y H,YANG X,SU L X,et al.Current situation and countermeasures of in-hospital delay of endovascular treatment for patients with ischemic stroke[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2279-2283.

根据国内外血管内治疗最新指南推荐，对急性缺血性脑卒中的适宜患者采取血管内治疗具有临床疗效[1-2]，但这一治疗方法受到严格的时间窗限制(发病时间8 h内，后循环可酌情延长至24 h，其中动脉溶栓时间窗为前循环发病6 h内，后循环可酌情延长至24 h)，超过这一时间窗便会造成救治的延迟，从而影响治疗效果。患者可能遗留肢体瘫痪或失语，严重者危及生命[3]。根据文献研究结果，将延迟分成两个阶段，即院前延迟及院内延迟[4]。指南建议缺血性脑卒中患者就诊到股动脉穿刺的时间应为60～90 min，院内延迟即为患者到达急诊-开始股动脉穿刺的时间超过90 min[1]。本研究通过分析某三甲医院缺血性脑卒中患者血管内治疗的流程，探讨院内延迟产生的原因，以期提出相应的解决措施，为其他医院提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象选取2014年11月—2015年4月在某三甲医院接受血管内治疗的缺血性脑卒中患者32例。纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6 h内，后循环大血管闭塞发病时间在24 h内；(3)机械取栓：前循环闭塞发病时间在8 h内，后循环大血管闭塞发病时间在24 h内；(4)影像学检查证实为大血管闭塞；(5)患者或法定代理人签署知情同意书。排除标准：(1)具有血管内治疗禁忌证；(2)CT检查显示颅内出血、蛛网膜下腔出血；(3)资料不完整或缺失。因本研究针对接受血管内治疗患者的流程时间进行研究，并不涉及对患者采取人工干预性的治疗措施，所以并未经过伦理委员会的批准。

1.2研究方法在文献研究的基础上，采用自行设计的《某三甲医院缺血性脑卒中血管内治疗流程调查表》，对患者的院内流程进行跟踪调查，内容包括患者的一般资料(性别、年龄等)、临床特征〔美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分/格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分〕、到达急诊-开始股动脉穿刺的各环节(患者到达急诊、动脉溶栓组医师会诊评估、血液及心电图检查、获得CT扫描及结果、获取家属知情同意、患者办理入院、开始股动脉穿刺等)时间及流程中影响院内总时间关键事件的记录。

本文要点：

近年来全球范围内提出一口号：“time is brain”(时间就是大脑)！旨在提高全民的时间意识，降低脑卒中的病死率和提高生存质量。对于急性缺血性脑卒中患者而言，溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小。但因为种种原因，我国存在着严重的院前延迟和院内延迟的现象，本研究重点探讨了某三甲院缺血性脑卒中患者血管内治疗院内延迟产生的原因，并提出团队有效衔接、优化流程充分发挥绿色通道作用、加强医务人员的教育与培训等对策。

采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)〔M(QR)〕表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本情况32例患者中，男22例(68.8%)，女10例(31.2%)；年龄31～82岁，平均为(55.6±11.5)岁；患者入院时NIHSS评分为3～25分，平均为(14.1±4.7)分；GCS评分为3～10分，平均为(6.3±2.8)分。

2.2血管内治疗流程主要环节用时缺血性脑卒中患者血管内治疗流程见图1。主要环节包括动脉溶栓组医师会诊评估、血液检查(抽血送检)、心电图检查、CT扫描、获取家属知情同意、患者办理入院，其用时情况见表1。

2.3血管内治疗流程各阶段时间与国际标准时间比较根据美国国立神经病及卒中研究所(NINDS) 发表的指南建议：急诊医生应在脑卒中患者入院(急诊大门)15.0 min内通知专科医生，25.0 min内行CT检查，45.0 min内行CT图像判读[5]。因此，本研究将脑卒中血管内治疗流程分为4个阶段，分别是：(1)到达急诊-获得动脉溶栓组医师会诊；(2)医师开始会诊-到达CT室；(3)开始CT检查-获得CT扫描结果；(4)医师判读CT扫描结果-开始股动脉穿刺。本研究各阶段平均时间与标准时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。其中首先呼叫动脉溶栓组医师与首先呼叫静脉溶栓组医师患者到达急诊-获得动脉溶栓组医师会诊平均时间分别为(11.7±6.8)、(66.9±53.2)min，到达急诊-开始股动脉穿刺平均时间分别为(143.9±26.1)、(199.6±58.0)min；在CT之前进行心电图检查与在CT之后进行心电图检查患者到达急诊-到达CT室平均时间分别为(63.1±47.3)、(31.9±12.3)min。

3讨论

3.1缺血性脑卒中患者血管内治疗院内延迟现象严重，院内流程亟须改进时间就是大脑，溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小[6]。本研究结果显示，32例缺血性脑卒中患者血管内治疗院内总平均时间为171.8 min，这一结果与90 min的国际标准时间相距甚远，且与国内其他研究的结果也有一定差距。如天坛医院对“绿色通道”改进后，患者从到院至开始股动脉穿刺的院内平均时间为101 min[7]，这表明缺血性脑卒中血管内治疗院内延迟现象严重，血管内治疗流程亟须改进，通过对流程的优化可明显缩短院内延迟时间。

3.2团队有效衔接是保证缩短患者院内延迟时间的源头按照医院目前的血管内治疗流程，患者到达医院后由急诊神经内科医师接诊并初步评估，之后通知静脉及动脉溶栓组医师会诊，由溶栓组医师判定患者是否适合溶栓治疗。实际上，部分急诊医师首先选择通知静脉溶栓组医师，这虽然能够使适合静脉溶栓的患者尽快接受治疗，但这种团队之间的衔接不畅却在一定程度上延长了适合血管内治疗患者的院内时间。王亚冰等[8]的研究表明，与脑卒中救治相关的急诊科、影像科、神经科等科室不能很好地衔接，会造成进一步的院内延迟。通过对比本研究各阶段平均时间与国际标准时间可知，患者到达急诊-获得动脉溶栓组医师会诊时间差距较大(与标准时间相差24.3 min)。本研究结果显示，患者到院由急诊神经内科医师接诊后直接呼叫动脉溶栓组医师的患者，其到达急诊-获得动脉溶栓组医师会诊及开始股动脉穿刺的平均时间分别为11.7、143.9 min，比首先呼叫静脉溶栓组医师患者的平均时间分别缩短55.2、55.7 min。针对这一问题，建议今后加强科室团队之间的沟通协作，实现急诊神经内科、静脉溶栓与动脉溶栓团队的有效衔接，两组评估医师在患者到达急诊后应同时到位，避免重复评估，以缩短院内时间。

3.3优化流程、充分发挥绿色通道作用是减少院内延迟时间的关键SCHROCK等[9]的研究发现患者到院后接受检查的顺序会影响其接受治疗的时间，本研究显示患者完成心电图检查后再进行CT扫描使患者到达急诊-到达CT室的时间延长了31.2 min。KENDALL等[10]采用Direct to CT路径，允许护理人员直接运送患者进行CT扫描，使CT扫描可以在急诊室正式挂号之前进行，干预后急诊-CT时间及急诊-用药时间明显缩短。建议对于绿色通道的患者调整CT检查在流程中的顺序(如借鉴Direct to CT路径、将心电图检查移至患者进入抢救室后等)，以减少在遵循原始溶栓流程基础上的组织和来回转运患者中存在的延迟。

图1　缺血性脑卒中患者血管内治疗流程图

Figure 1Flowchart of endovascular treatment process for patients with ischemic stroke

表1缺血性脑卒中患者血管内治疗流程主要环节用时(min)

Table 1Time used in the major links of endovascular treatment process for patients with ischemic stroke

主要环节例数用时动脉溶栓组医师会诊评估(x±s)327.7±3.1血液检查(抽血送检)〔M(QR)〕295.0(2.0)心电图检查(x±s)294.2±1.4CT扫描(x±s)2927.0±9.4获取家属知情同意(x±s)3212.7±4.0患者办理入院(x±s)3010.2±4.9

表2　缺血性脑卒中患者血管内治疗流程各阶段时间与国际标准时间比较(min)

虽然医院已设有脑卒中绿色通道，但由于急诊缺乏电子信息系统，绿色通道标志只在检查申请单上显示并通过人工传递，信息沟通不畅或延误传递，导致排队等候、无用的往返等现象[11]，且急诊布局标志不明显，使部分患者及其家属不能快速准确地找到相应的科室，导致院内延迟。因此，探索建立完善、有效的急性脑卒中绿色通道具有重要意义[8]。建议改进急诊急救付费流程，同时应在急诊醒目位置设立标志指引；医院CT室应预留溶栓专用CT，疑似患者到达急诊后CT室及负责判读影像结果的医师应做好准备，减少患者等待时间。另外，本研究各阶段平均时间与国际标准时间对比相差最大的时间段是医师判读CT扫描结果-开始股动脉穿刺(与标准时间相差47.2 min)，主要是获取知情同意后至开始股动脉穿刺的时间较长，这与天坛医院的研究结果一致[7]，可能由于造影室人员为备班，临时通知赶至医院到岗往往导致时间明显延误，建议导管室医师应24 h院内备班，保证绿色通道患者完成术前准备之后可尽快进入介入中心接受手术。

3.4医患双方沟通顺畅有利于溶栓决策，以改善院内延迟情况王伊龙等[12]的研究显示，发病2 h内到院而未溶栓的患者中，患者及家属拒绝占18.2%。黄小钦等[13]的研究发现，发病6 h内到院而未溶栓的患者中，家属拒绝占27.73%。在国外的相关研究中则结果不同，因英国、美国的溶栓治疗是常规治疗，患者不需要知情同意，而中国任何一位溶栓的患者家属必须签署知情同意书[14]。在这种情况下，与患者及其家属的有效沟通至关重要。本研究发现，获取家属知情同意一般在获得CT扫描结果之后，其平均时间为12.7 min，可能由于患者家属对溶栓治疗的认识不全面，医师出于对患者负责及医疗安全的考虑反复解释说明，反而浪费宝贵的时间；也可能与国内医疗环境下患者及家属对医务人员的不信任及对脑卒中与溶栓知识相对欠缺有关，容易造成知情同意谈话失败或签署时间明显后延[15]。针对这一问题，除需要加强对公众脑卒中知识的宣传教育外，建议对医师交待溶栓真正风险与获益信息等工作加强规范化培训，规范获取知情同意的程序[12]；同时，溶栓组医师应主动与家属进行沟通，将沟通过程融于院内流程各环节中，利用简单易懂的影音图像资料对溶栓治疗进行讲解，使患者家属更易于接受。

3.5加强对医务人员的教育与培训，有助于实现流程的科学化何霞婷等[16]的研究表明，急诊专业组护士可以使急性缺血性脑卒中患者诊疗时间较常规组明显缩短；胡敏等[17]的研究中，通过针对急救医师、预检分诊护士、抢救室护士、转运工勤人员等人群的规范化培训，提高了急性脑梗死急诊预检分诊准确率，缩短了急性脑梗死患者的院内时间，使进入溶栓流程的患者能够更快地得到有效的治疗。因此，应加强对医务人员脑卒中相关专业知识的培训，使其快速准确识别急性脑卒中患者，提高其对脑卒中救治黄金时间的重视程度。同时，在当前医患关系紧张的社会环境下，经过正规培训、具有专业知识背景的医务人员更容易获得患者及其家属的信任感，提高其依从性。目前急性缺血性脑卒中血管内治疗院内延迟严重，医院应进一步完善脑卒中组织化管理的相关政策与制度，不断改进绿色通道质量控制机制，明确各岗位医师的职责，对流程中涉及的相关科室进行量化考核，引导并促使脑卒中急救相关医务人员主动提高效率，以缩短院内延迟时间。本研究尚存在一定局限性，收集资料时间较短，仅对一家三甲医院进行调查分析，对不同地区、不同层次的医疗机构的分析评估还有待于完善。

作者贡献：赵艺皓负责研究设计、数据收集与分析、论文撰写；杨莘、吉训明负责论文修改与审校；苏林霞、黄弢、郎野、杨晓燕、李晓花、范玉龙协助进行数据收集。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]高峰,徐安定.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志,2015,10(7):590-606.DOI：10.3969/j.issn.1673-5765.2015.07.011.

[2]POWERS W J,DERDEYN C P,BILLER J,et al.2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2015,46(10):3020-3035.DOI：10.1161/STR.0000000000000074.

[3]陶然,伍曙光,陈恬.影响急性脑梗死静脉溶栓疗效的因素分析[C]//江西省中西医结合学会神经科专业委员会.江西省第六次中西医结合神经科学术交流会论文集,2013:10.

[4]EVENSON K R,ROSAMOND W D,MORRIS D L.Pre-hospital and in-hospital delays in acute stroke care[J].Neuroepidemiology,2001,20(2):65-76.DOI：10.1159/000054763.

[5]MARLER J,JONES P,EMR M.Proceedings of a national dymposium on rapid identification and treatment of acute stroke[M].Arlington,Virginia:National Institute of Neurological Disorders and Stroke,1997:87-89.

[6]MERETOJA A,KESHTKARAN M,SAVER J L,et al.Stroke thrombolysis:save a minute,save a day[J].Stroke,2014,45(4):1053-1058.DOI：10.1161/STROKEAHA.113.002910.

[7]苏暄.缺血性卒中:缩短OTT已成全球性趋势[J].中国医药科学,2014,4(19):5-8.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2014.19.002.

[8]王亚冰,焦力群,王亚东,等.北京市三甲医院急性脑血管病患者发病至治疗延迟时间分布[J].中国神经精神疾病杂志,2009,35(1):22-25.DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2009.01.007.

WANG Y B,JIAO L Q,WANG Y D,et al.The pre-hospital and in-hospital delay time in patients of the acute cerebral vascular disease in Beijing[J].Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases,2009,35(1):22-25.DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2009.01.007.

[9]SCHROCK J W,LUM M.Drill down analysis of door-to-needle time of acute ischemic stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator[J].Am J Emerg Med,2014,32(11):1330-1333.DOI：10.1016/j.ajem.2014.08.002.

[10]KENDALL J,DIPANKAR D,BROWN E.Reducing delay to stroke thrombolysis——lessons learnt from the Stroke 90 Project[J].Emerg Med J,2015,32(2):100-104.DOI：10.1136/emermed-2013-202993.

[11]苏林霞,杨莘,常红,等.基于价值流程图的缺血性脑卒中患者静脉溶栓院内延迟现状分析[J].中国护理管理,2015,15(5):591-594.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2015.05.022.SU L X,YANG X,CHANG H,et al.The hospital delay analysis of intravenous thrombolysis process among ischemic stroke patients based on value stream mapping[J].Chinese Nursing Management,2015,15(5):591-594.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2015.05.022.

[12]王伊龙,吴敌,周永,等.中国七城市卒中患者急诊溶栓情况分析[J].中国卒中杂志,2009,4(1):23-28.DOI：10.3969/j.issn.1673-5765.2009.01.005.

WANG Y L,WU D,ZHOU Y,et al.Thrombolysis in the emergency department in China:results from an emergency department registry in 7 urban hospitals[J].Chinese Journal of Stroke,2009,4(1):23-28.DOI：10.3969/j.issn.1673-5765.2009.01.005.

[13]黄小钦，刘丽旭，贾建平，等.早期就诊的急性缺血性卒中病人未溶栓原因分析[J].脑与神经疾病杂志,2007,15(5):346-348.DOI：10.3969/j.issn.1006-351X.2007.05.010.

HUANG X Q,LIU L X,JIA J P,et al.An analysis of the reasons for exclusion from thrombolysis in patients with acute ischemic stroke[J].Journal of Brain and Nervous Diseases,2007,15(5):346-348.DOI：10.3969/j.issn.1006-351X.2007.05.010.

[14]张小雪,张京芬.国内急性期缺血性脑卒中的溶栓治疗现状分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(2):222-224.DOI：10.3969/j.issn.1009-0126.2015.02.032.

[15]WANG Y,LIAO X,ZHAO X,et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)[J].Stroke,2011,42(6):1658-1664.DOI：10.1161/STROKEAHA.110.604249.

[16]何霞婷,褚安红.急诊专业组护士对急性脑卒中患者诊疗时间的影响[C]//中华医学会.中华医学会急诊医学分会第十六次全国急诊医学学术年会论文汇编,2013.

[17]胡敏,汤淑敏,常杰,等.急性脑梗死患者急诊溶栓流程优化的品管圈实践[J].护理学报,2015,22(7):19-22.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.019.

HU M,TANG S M,CHANG J,et al.Quality control circle in process optimization of emergency thrombolytic therapy for patients with acute cerebral infarction[J].Journal of Nursing,2015,22(7):19-22.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.019.

(本文编辑：崔沙沙)

Current Situation and Countermeasures of In-hospital Delay of Endovascular Treatment for Patients With Ischemic Stroke

ZHAOYi-hao,YANGXin,SULin-xia,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

【Abstract】BackgroundEndovascular treatment has demonstrated clinical efficacy in selected patients with acute ischemic stroke,but it is limited by the time window.ObjectiveTo investigate the present situation of endovascular treatment process received by ischemic stroke patients and analyze the reasons of in-hospital delay,in order to propose countermeasures.MethodsA self-designed questionnaire about the endovascular procedures for stroke in a third-class grade-one hospital was employed.From November 2014 to April 2015,we conducted follow-up surveys on 32 ischemic stroke patients who received endovascular treatment in a third-class grade-one hospital,and the survey content included general data,clinical features,time of each link between the arrival at emergency department and the start of femoral artery puncture,and key events influencing the total hospitalized time during the whole process.ResultsThe average time between the arrival at emergency department and the start of femoral artery puncture of the 32 patients was (171.8±52.5) minutes,which was significantly different from 90 minutes,the international standard time (P<0.05).For patients who called doctors of artery thrombolysis group first and patients who called doctors of intravenous thrombolysis group first,the mean time between the arrival at emergency department and the consultation of physicians in artery thrombolysis group was (11.7±6.8) and (66.9±53.2) minutes respectively,and the mean time between the arrival at emergency department and the start of femoral artery puncture was (143.9±26.1) minutes and (199.6±58.0) minutes respectively.The mean time between the arrival at emergency department and the arrival at CT room for patients who received electrocardiography before CT and after CT was (63.1±47.3) and (31.9±12.3) minutes respectively.ConclusionThe present situation of in-hospital delay is serious.The hospital should improve the policies and system related to the organized management of stroke and continually improve the control system of the green channel,in order to reduce in-hospital delay time.

【Key words】Brain ischemia;Stroke;Endovascular treatment;In-hospital delay

基金项目：首都市民健康项目培育(Z151100003915088)

通信作者：吉训明，100053北京市，首都医科大学宣武医院神经外科；E-mail:robertjixm@hotmail.com

【中图分类号】R 743

【文献标识码】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.011

(收稿日期：2016-03-17；修回日期：2016-05-09)