36例老年慢阻肺患者行门诊强化吸入训练的体会

王翠霞　孙红丽　鞠贞会　张荣杰　李军鹏　商林青



※为通讯作者

36例老年慢阻肺患者行门诊强化吸入训练的体会

王翠霞孙红丽鞠贞会※张荣杰李军鹏商林青

【摘要】目的探讨对控制不佳、吸气能力差的老年慢性阻塞性肺疾病患者实施门诊强化吸入训练的效果。方法2014年3月至2015年2月，对36例吸气能力差的慢性阻塞性肺疾病患者在执行常规肺康复措施的基础上，行门诊强化吸入训练，内容包括：准纳器练习器训练、呼吸器训练、诱发肺活量训练，整个过程为16周。以6分钟步行距离、慢性阻塞性肺疾病自我评估测试问卷、年住院次数、吸气峰流速、最大口腔吸气压力为评价指标。结果经16周的门诊强化吸入训练，患者6分钟步行距离、自我测试评分、年住院次数等方面，训练前后比较，t值分别为3.69，5.33，3.26，P<0.01；吸气峰流速、最大吸气压力方面，训练前后比较，t值分别为2.62，2.34，P<0.05。有29例能按要求吸入沙美特罗替卡松，有1例用喷射雾化法吸入糖皮质激素联合β2受体激动剂或/和异丙托溴铵，有5例应用沙美特罗替卡松干粉剂与喷射式雾化吸入法交替。结论对吸气能力差的老年慢性阻塞性肺疾病患者，先试行门诊强化吸入训练，待患者吸入能力提高后重新检测是否能正确吸入干粉制剂，对吸入能力仍然达不到要求的患者可酌情行家庭喷射雾化吸入法。

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性吸入疗法门诊强化训练健康教育

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科的常见疾病之一，本病在老年患者中具有较高的发病率和死亡率[1]，雾化吸入糖皮质激素可替代口服激素来治疗COPD[2]，吸入激素联合长效β2激动剂被推荐用于稳定期FEV1<50%的COPD患者[3]。随着我国人口老龄化的加剧，老年COPD患者逐渐增多。老年患者往往有多种慢性病并存，疾病之间互相影响，某些治疗方法对老年人的效应降低。我们对36例吸气能力低下、吸入含糖皮质激素加长效β2受体激动剂的干粉制剂效果差的老年慢性阻塞性肺疾病患者进行门诊强化吸入训练，取得满意效果，现报告如下。

1.材料与方法

1.1材料2014年3月至2015年2月，接受门诊强化吸入训练的老年COPD患者共36例，纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊断[3]；②因COPD急性发作近2年来，每年至少住院2次以上；③肺功能测试，1秒用力呼气占预计值(FEV1%)<50%≥20%；④年龄大于60岁；⑤既往接受过1年以上规范性疾病管理和教育并且应用含糖皮质激素加长效β2受体激动剂的粉剂吸入治疗，方法正确但效果不好，反复急性发作；⑥吸气峰流速≥40L/min<70L/min。排除标准：①生理上存在影响吸气能力的疾病，如未经治疗的唇裂、腭裂等；②合并肺间质纤维化的患者；③身体其他系统或器官功能严重障碍，如心律失常、慢性肾功能不全等。本组患者男性21例，女性15例；年龄62～87岁，平均年龄72.2±5.9岁；病程5～56年，平均29.4±7.3年；肺功能分级[3]为Ⅲ级24例，Ⅳ级12例；既往吸入沙美特罗替卡松50μg/500μg27例，吸入福莫特罗布地奈德320μg9例。

1.2干预方法总干预时间为16周。

1.2.1建立档案：将末次住院病历的复印件留门诊存档，同时测量患者动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、肺功能、6分钟步行距离、呼吸困难评分、自我症状评分(CAT)。

1.2.2系列肺康复措施：按照既往的门诊管理要求执行，内容有：①全部患者均吸入沙美特罗替卡松粉剂(50μg/500μg)，每日2次，每次1吸；②有呼吸困难时，可临时使用短效口喷式扩张支气管药物如沙丁胺醇、异丙托溴铵等；③持续低流量吸氧，每日至少15小时以上，以夜间吸氧为主；④疾病心理干预,围绕COPD病程长、见效慢、易反复的特点，调节情绪，变换心境，安慰鼓励；⑤生活习惯干预，对有吸烟史的患者说服其戒烟，如有营养不良者按照基础能量法进食[4]，即BEE×校正系数×活动系数×应激系数，其中，校正系数男性1.16，女性1.19，应激系数1.0～1.1，活动系数1.1；⑥有氧运动指导，对不同的患者制定不同的训练计划，制定运动处方，选择合适的锻炼方法和强度，循序渐进，至少达到每周4～5次，每次40～50分钟；⑦呼吸操锻炼，每日2次，每次20分钟；⑧腹式缩唇呼吸，每日2次，每次20分钟；⑨有效咳嗽、咳痰指导[5]；⑩识别急性加重表现和就医指导。

1.2.3强化吸入疗法

1.2.3.1准纳器练习器训练：对每例患者发送一个沙美特罗替卡松准纳器练习器，教会患者用练习器做练习吸药的动作，通过哨鸣音判断吸气动作是否到位，要求吸气尽力快而深，并保持2～3秒钟，每日4～5次。

1.2.3.2三球式呼吸训练器训练：主要是吸气训练，每日3～4次，每次15～20分钟，每周3～4天。嘱患者取舒适体位，立位或坐位，教会患者放松全身肌肉。将呼吸训练器垂直摆放，含住咬嘴吸气，尽量快速深吸气保持浮子在升起状态2～3秒钟，然后松开咬嘴，慢慢将气体排出，重复10～15次。自吸气至浮子升起时间为0.8～1秒。每个浮子上都标有吸气流速，当3个浮子都浮起时，表示吸气流速已经达到最高流速即每秒钟1200ml。训练时，让患者制定一个吸气目标，如初始吸气时，先使第一个浮子升起，能保持2～3秒钟后坚持训练1周。再用力吸气使第二个浮子升起并保持2～3秒钟，坚持练习2～3周。如果患者有能力，那么制定目标使3个浮子都升起并长期坚持，如果没有能力，就保持在升起两个浮子的状态进行练习并长期坚持。

1.2.3.3诱发肺活量训练器训练：训练患者的吸气容量，受试者正常呼气后，放入吹口装置并用嘴唇将周围密封，然后尽可能快速深吸气，屏住呼吸至2～3秒，取出吹口装置正常呼气。重复10余次，训练结束后进行深呼吸，每日3次，每次10～15分钟，每周3～4天。预期目标是深吸气容积男性达到2000ml，女性达到1600ml。

1.3观察指标

1.3.16分钟步行距离：按照ATS标准执行[6]。

1.3.2自我症状评分：以CAT评估测试问卷为标准[3]。

1.3.3急性加重次数：以干预前1年的住院次数为基数，统计行门诊强化训练疗法实施8周后1年的住院次数。

1.3.4吸气峰流速(PIF)及最大吸气压力(MIP)：要求患者在呼气至功能残气位测试，患者以最快最猛烈的力量吸气，连续3次，取最大值。

2.结果

36例患者中，有1例极重度COPD患者因吸气峰流速达不到40L/min而改用家庭喷射式雾化吸入，有5例吸气峰流速40～50L/min的患者用沙美特罗替卡松干粉剂与家庭喷射式雾化吸入交替，其他患者能较好应用准纳器。36例患者治疗前后比较，差别有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，见表1。

表1　患者治疗前后各指标比较

3.讨论

COPD是一种以气道和肺实质的慢性炎症为核心，以持续存在的气流受限为特征，呈进行性发展的呼吸系统疾病[3]。其病理特征为肺部慢性炎症，同时存在吸气肌肉无力，特别是中重度的COPD患者这一现象更加明显[7]。本组患者FEV1均低于50%预计值，是糖皮质激素联合β2受体激动剂吸入疗法的适应症。虽然雾化吸入疗效最确切，适应症最广泛[2],但干粉制剂以其携带方便、应用简单、价格合理、体积较小、易于保存、作用时间长而普遍应用。

吸气能力是吸入疗法的关键因素之一[8]，吸气峰流量对药物的喷发剂量及药物肺部沉积率有重要影响[9]。国外研究证实，使用干粉吸入器时60～90L/mim的吸气峰流量是最好的，随着吸气流量的下降，药物的喷发剂量也下降，即使在相同吸气峰流速的前提下，吸气早期流量的不同，对治疗效果亦能产生重要影响。如果吸气流量上升速度太慢，则产生的药物颗粒太大，不容易进入肺内，因此使用干粉吸入器时快速而有力的呼吸至关重要[9]。研究表明，使用沙美特罗替卡松干粉剂时最低的吸气流速要求为30L/min，最佳的吸气流速为60L/min，使用信必可都宝时最低的吸气流速要求60L/min，最佳的吸气流速为90L/min[10]。由于所有干粉制剂都是封存在递送装置中，每种递送装置的内部结构不同，形成了不同的内部阻力，这种内部阻力能够部分对抗吸入者的吸气峰流速，因此患者在无外界阻力的情况下测得的吸气峰流速并不能代表吸入干粉剂的吸气峰流速。文献报道[8]，在实施吸入过程中，极重度气道阻塞的患者中，在对抗吸入器内部阻力后，达到60L/min吸气峰流速的患者仅有70.6%，而达到90L/min的仅有5.8%，信必可都宝的递送装置中因有螺旋状结构的通道且其药物发送位置距离口腔较长，虽然能使干粉剂形成更细小颗粒，但由于内部阻力大，不适用于虚弱、年老及气道阻塞严重的患者，因此，我们对重度以上的COPD患者均要求其使用准纳器。

本组患者既往虽然接受过COPD的系统教育和管理，能掌握干粉吸入器的使用方法和注意事项，但由于吸气能力差，吸气峰流速低，达不到克服内部阻力后药物喷射所需的最佳吸气流速，进入肺内的干粉颗粒少，不能发挥应有的疗效。纳入门诊强化吸入训练后，通过应用准纳器练习器、呼吸训练器、诱发肺活量呼吸训练器等训练，患者的吸气肌肌力增强，吸气峰流速改善，吸气容积提高，故吸入干粉的能力增强。通过吸气峰流速和最大口腔吸气压测试，患者的吸入能力提高；通过6分钟步行距离、CAT呼吸症状自评、急性发作次数的前后对比等，显示出强化吸入训练的有效性。训练前后比较，各观察指标差别有统计学意义(P<0.01，P<0.05)。经强化教育训练和监测，对吸气能力不达标的个别患者，改用喷射雾化吸入或其他吸入方式，同样能有效吸入药物，因此，门诊强化吸入训练，对吸气能力差的老年COPD患者合理选择吸入方式也有帮助作用。

参考文献

1张俊红，周庆伟，崔青荣.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺部真菌感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(14):3332-3334.

2成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中华结核与呼吸杂志，2012,11(3):105-108.

3中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264.

4华晨，刘励军.早期肠内营养在危重症患者营养支持中的临床价值[J].肠内与肠外营养，2011，18(1):12-14.

5吴英，尤黎明.内科护理学[J].5版，北京：人民卫生出版社，2013:22.

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7徐建红，施加加.渐进阻荷吸气肌训练对慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J].中国康复，2014,29(5):375-376.

8何桦，郑劲平，赵子文，等.不同阻力状态下吸气峰流速分析[J].国际呼吸杂志，2009,29(3):146-149.

9何桦.中老年气道阻塞患者的吸气能力分析[D].广州，2005.

10Gauld L M,Briggs K,Robinson P.Peak inspiratory flows in childen with cystic fibrosis[J].J Paediatr Chid Health,2003,39(3):210-213.

作者简介：王翠霞，副主任护师，护理专业，本科，从事呼吸疾病营养管理与护理。

作者单位：荣成市人民医院门诊部264300

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.042

收稿日期：2016-4-16