MDT在老年患者急腹症围手术期应用价值

汪启斌　马芷琴　黎朝良　陈　亮　汪　彪



MDT在老年患者急腹症围手术期应用价值

汪启斌马芷琴※黎朝良陈亮汪彪

【摘要】目的评价多学科协作诊治方案在老年患者急腹症围手术期中应用的价值。方法采用回顾性方法研究2013年7月～2014年7月就诊于我院的老年急腹症患者，分析老年组(年龄≥60岁)和非老年组(年龄<60岁)之间MDT诊治方案在围手术期的临床疗效差异。结果①比较术前资料，入院至手术开始之间的术前准备时间，老年组明显比非老年组长，差异有统计学意义(P<0.05)；老年组术前多种基础病构成比率明显高于非老年组(P<0.05)；②术中各项指标的差异无统计学意义(P>0.05)；③术后并发症，老年组发生率高于非老年组(P<0.05)；而拔除胃管、尿管、各种引流管的时间两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；术后进食时间、肛门排气排便时间、下床活动时间两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论虽然老年患者围手术期合并多种基础病，急诊救治风险大，术前实施MDT似乎延误急诊手术时间，但不影响治疗效果，而且提高了老年患者手术的安全性，所以在普通外科老年患者围手术期应用MDT是安全有效的，值得推广。

【关键词】多学科协作老年患者围手术期手术并发症急腹症

多学科协作诊治模式(multi—disciplinary team，MDT)从最初引进国内到现在，已经在临床多个领域得到有效性验证[1]；然而在普通外科老年患者急腹症范畴尚缺乏大宗临床研究文献报道。老年患者合并多种基础病，增加急腹症急诊救治的风险和术后并发症；如何在术前充分准备降低手术风险，在老年患者急腹症围手术期显得很有必要。本文回顾性研究我院2013年7月～2014年7月的老年急腹症患者，分析老年组(年龄≥60岁)和非老年组(年龄<60岁)之间MDT诊治方案在围手术期的临床疗效差异。

1.材料与方法

1.1材料包括年龄、性别、术前基础病、急腹症类型、术前准备时间、术中情况(手术方式、感染性腹膜炎)、术后处理措施(排气排便时间、下床活动时间、进食时间、拔除胃管时间、拔除尿管时间、拔除腹腔引流管时间、拆线时间、住院时间)、术后并发症，见表1。

表1　老年组与非老年组各项临床资料对比

1.2病历资料纳入标准

1.2.1所有病例均经过本院急诊科、胃肠外科、心血管内科、呼吸内科、内分泌科、肾病内科、麻醉科会诊及手术证实，包括急性阑尾炎、胃穿孔、肠梗阻、肠穿孔。

1.2.2年龄划分：根据联合国人口司对“功能性的年龄分组”的界定[2]，划分60岁以上为老年人口，由此将病例分为老年组(年龄≥60岁)和非老年组(年龄<60岁)。

1.2.3并发症类型：根据术前风险评估工具POSSUM(physiological and operative severity score for the enUmeration of mortality and morbidity，POSSUM)提出的术后并发症类型[3]选择；包括出血、肺部感染等16个大项33个小项；我们结合普通外科急腹症特点，确定选择术后常见并发症，包括切口感染、腹腔脓肿、肺部感染、吻合口瘘、出血、切口裂开、术后肠梗阻、尿潴留、应激性胃溃疡、肾功能损害、呼吸功能衰竭、心功能衰竭12个大项作为研究对象。

1.3方法

1.3.1诊治方法：全部患者均完善血常规、头颅CT、腹部CT、腹部DR、心脏彩超、阑尾彩、腹腔穿刺等检查明确诊断，经急诊科、呼吸内科、心血管内科、肾病内科、内分泌科、神经内科、胃肠外科、麻醉科、放射科医师组成的MDT专家团队联合会诊，确定治疗方案(包括是否具备手术指征、手术禁忌症、手术方式、术后各脏器功能的维护、控制血压、预防肺部感染及心功能衰竭)；

1.3.2统计方法：采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料进行校正卡方检验，P<0.05为差异有显著性标准。

2.结果

2.1老年组患者合并心血管系统、内分泌系统以及其他系统疾病的构成比均明显高于非老年组，二者差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2在术中指标中，老年组患者术中发现腹膜炎的比率与非老年组无统计学差异(P>0.05)。从二者围手术期疾病构成来看，差异无统计学意义(P>0.05)。所采取的手术方式无统计学差异(P>0.05)。

2.3术后处理措施中，老年组患者术后拔除胃管、尿管、引流管的时间与非老年组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；而术后进食食时间、排气排便时间、下床活动时间在二者之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4老年组术后并发症发生率高于非老年组，差异有统计学意义(P<0.05)。具体来看在非老年组术后切口裂开、出血、吻合口瘘、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肾功能衰竭、尿潴留、术后肠梗阻没有发生。

3.讨论

3.1关于MDT，已在临床多个领域取得成效，国内汪晓东等进行了大量卓有成效的研究，为我们后续研究积累了大量宝贵的经验[4～6]；POSSUM为外科学术界公认的专业工具，对术前风险评估[7]以及术后并发症发生率预测具有较高价值[8]。

3.2老年急腹症患者术前进行MDT，术前耗时315±150.50分钟，似乎延长了术前准备时间；但是经过MDT环节使得术前准备更加充分，家属更加认识疾病手术的风险，医患沟通更加深入，降低医疗风险，减少医疗隐患，从这个角度说MDT对医患双方都是有益的。

3.3两组均行MDT，术后指标对比，排气排便时间、拔除尿管、胃管、引流管的时间及下床活动时间无统计学差异(P>0.05,见表1)；住院时间(11.37±3.59天)稍长于非老年组，但是无统计学差异(P>0.05)，由此可以认为在老年组急腹症患者术前实施MDT并不显著延长术后恢复时间。

3.4老年患者存在多种基础病，与非老年组比较有显著性差异(P<0.05),增加了术后并发症发生的概率；朱东明等[4]对需要行胰十二指肠切除术切除术的老年患者的多因素分析显示基础病是术后并发症的独立影响因素。但是经过MDT环节的老年患者术后并发症与非老年组比较无统计学差异(P>0.05)，提示MDT在老年患者术前实施并不增加术后并发症；相反，由于实施MDT使得家属认识疾病程度以及术前准备充分程度更加深入，减少了医疗隐患。

综上所述，老年患者急腹症术前实施MDT并没增加围手术期并发症发生率，不延缓术后康复，同时由于增加了医患沟通以及更加深入的术前准备，降低了医疗风险，因此认为MDT在老年急腹症患者围手术期应用是安全有效的，值得推广。

参考文献

1Kobayashi H，Mochizuki H，Sugihara K，et al.Characteristics of recurrence and surveillance tools after curative resection for colorectal cancer：a multicenter study[J].Surgery，2007，141(1)：67.

2方鹏骞，陈茂盛.人口老龄化的内涵界定及世界人口老龄化趋势[J].国外医学·社会医学分册，2001，18(2)：6l.

3Yii MK,Ng KJ.Risk-adjusted surgical adult with the POSSUM scoring system in a developing country.Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity[J].Br J Surg,2002，89(1):110.

4汪晓东,曾天芳,杨妍姣,等.多学科协作诊治模式下老年结直肠癌患者应用新辅助化疗联合手术治疗的临床效果[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15(10):773-775.

5汪晓东,冯硕,游小林,等.结直肠肿瘤多学科协作诊治模式下的随访体系建设[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14(6):709-711.

6朱东明，陆凯，易彬，等.老年患者胰十二指肠切除术后并发症的危险因素分析[J].中华老年医学杂志，2014,33(12)：1320-1322.

7Jone DR,Copeland GP,de Cossart L.Comparison of POSSUM with APACHE II for predicition of outcome from a surgical high-dependency unit[J].Br J Surg,1992,79:1293-1296.

8朱岭,彭开勤,龚少敏,等.POSSUM评分预测胃肠道肿瘤患者术后并发症发生率和死亡率的价值[J].中华胃肠外科杂志，2004，7(3)：205-207.

MDT perioperative application value in elderly patients with acute abdomen

(WANGQibin,MAZhiqin,LIChaoliang,CHENLiang,WANGBiao.DepartmentofGastrointestinalSurgery，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China.)

【Abstract】ObjectivesTo evaluate MDT plan in elderly patients with acute abdomen in perioperation of application security and difference.MethodsA retrospective study of treatment in elderly patients with acute abdomen patients in our hospital from July 2013 to July 2014,To analyse the difference and clinical effect of MDT treatment during the perioperation between elderly group (≥60 years old) and non elderly group (<60years).Results①Compared with the preoperative data,on the preoperative preparation time of admission to the beginning of the operation,the elderly group were significantly longer than non elderly group,the difference was statistically significant (P<0.05).The elderly group had several based disease before operation,the occurring rate was significantly higher than that of non aged group (P<0.05). ②The difference of the operation index was no statistical significance (P>0.05).③The postoperative complications,elderly group was higher than that in the non aged group (P<0.05),and the time difference of extraction tube,catheter,drainage tube between the two groups had no statistical significance (P>0.05); The difference was no statistically significant (P>0.05)about the time after the operation began to eat,anus exhaust and defecation time,out of bed activity time between two groups.ConclusionsAlthough patients on admission has existed many kinds of diseases in the perioperation period,emergency care being very risky,preoperative implementation of MDT seems to delay emergency surgery time,but does not reduce the effect of comprehensive treatment of elderly group patients,and improve the safety of surgery,so that is safe and effective in general surgery elderly patients with perioperative application of MDT.

【Key words】MuIti-Diseipllnary Team Elderly patient Perioperation period Postoperative complications Acute abdomen pain

作者简介：第一作者：汪启斌，主任医师，副教授，研究方向：老年患者腹部疾病微创手术治疗。单位：湖北医药学院附属人民医院 胃肠外科。

作者单位：湖北医药学院附属人民医院胃肠外科442000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.001

收稿日期：2016-4-21

※通讯作者：马芷琴，女，硕士研究生，副主任医师，副教授，研究方向：老年患者围手术期心电生理。