老年心衰患者医院获得性肺炎病原学流行病学调查

初英春



老年心衰患者医院获得性肺炎病原学流行病学调查

初英春

【摘要】目的调查我院心内科收治的心衰患者医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)病原体流行病学特点，探究其诱发因素及防治措施。方法对我院心内科2007年4月～2012年2月所收治的心衰患者中76例发生医院获得性肺炎的病例进行回顾性分析。标本为无菌生理盐水漱口后采集的晨痰，气管插管或气管切开者用灭菌吸痰管集痰器吸取呼吸道分泌物送检细菌培养及药敏试验，药敏试验采用纸片法。结果常见的病原菌为革兰阴性菌(60.52%)，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍氏不动杆菌为主，药敏试验易出现多重耐药菌株。革兰阳性菌(31.57%)中，以MSSA，MSSE为主，MRSA感染亦有发生，但均对万古霉素敏感。真菌感染为白色念珠菌(5.92%)，均对达夫康(氟康唑)敏感。结论心衰患者HAP常见的诱发因素为长期卧床，营养不良，昏迷，机械通气，呕吐物误吸，近期受凉感冒，上呼吸道感染，不愿意咳嗽，抗生素的不正规使用以及护理不当等。针对其危险因素我们应积极采取有效的控制措施，尽快恢复患者意识及呼吸道防御机制，减少肠道细菌移位，保持呼吸道通畅，规范合理应用抗生素，加强扣背等护理，加强全身支持治疗是防治HAP的关键，同时，动态监测病区病原体流行病学状况，指导抗生素经验性治疗以及抗生素轮替策略，对降低多重耐药菌的产生有积极意义。

【关键词】心衰患者医院获得性肺炎病原学流行病学调查

老年患者罹患各种心脏疾病造成心力衰竭是心内科常见的疾病，且心衰患者合并医院获得性肺炎(HAP)，肺部感染未得到控制时抗心衰治疗难度明显增大，影响患者的预后[1]。近年来，随着耐药菌株的不断增多，医院获得性肺炎的发生率逐渐增高。医院获得性肺炎亦称医院内肺炎(Nosocomial pneumonia,NP)是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎[2]。Lynch[3]等研究显示HAP是医院感染的重要形式，占全部院内感染的15%，影响着0.5%～2.0%的住院患者，据调查我国医院内感染的好发部位以下呼吸道感染为最常见，约占院内感染的29.68%[4]，HAP的粗死亡率可能高达30%～70%，归因死亡率估计在33%～50%[11]。本文对我院心内科2007年4月～2012年2月心内科心衰患者76例发生HAP患者的病原体流行病学进行回顾性调查研究，现报告如下。

1.材料与方法

1.1材料根据2005年2月美国胸科协会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)共同颁布的医院内获得性肺炎(HAP)的新指南[5]为诊断标准，76例患者被确诊为HAP，其中男性患者34例，女性患者42例，年龄为55～84岁，平均年龄为69.6岁，取得痰标本培养阳性结果152份。76例心衰患者中，合并糖尿病25例，合并高血压31例，合并阻塞性肺炎9例，同时合并高血压及糖尿病患者9例。

1.2研究方法诊断为HAP者，以无菌生理盐水漱口后采集晨痰，气管插管或气管切开者则用灭菌吸痰管吸取呼吸道分泌物送检细菌培养及药敏试验。药敏试验采用纸片法。

2.结果

2.1HAP患者的病原菌分布病原菌以革兰阴性杆菌占绝大多数，占60.52%，革兰阳性球菌占31.57%，革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍氏不动杆菌发生率最高。革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，见表1。

2.2革兰阴性杆菌对抗生素的敏感率见表2。由表2可见，本组152份痰标本中革兰阴性杆菌对抗生素的敏感率依次为亚胺培南/西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢曲松、左氧氟沙星等。此外，革兰阳性球菌检出较少，MSSA和MSSE对绝大多数头孢菌素及万古霉素均敏感，MRSA只对万古霉素及氯霉素敏感，真菌感染以白色念珠菌为主，且对氟康唑敏感。

表1　152份HAP患者病原菌分布

注：MSSA甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSE甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。

表2　HAP患者病原体对常用抗生素敏感率(%)

3.讨论

汪复[6]2009年统计的结果：国内14所大医院分离出的细菌以G-菌为主，与本次调查结果相同，其次为G+球菌及真菌。本次调查由于案例数量偏少，所以调查结果有一定局限性，仍需要更大的调查样本数量去做调研。

心衰患者发生HAP的高危因素主要有以下几点：①患者大多处于卧床状态，咳嗽等气道保护作用减弱，肺活量减少，不易排出气道分泌物，易发生院内感染；②重症患者往往会发生呕吐及误吸，自主排痰能力下降，造成胃肠道定植细菌迁移至呼吸道，造成误吸性肺炎，增加医院感染概率[7]；③因疾病本身所致，患者往往需要气管插管机械通气，病情严重者需要长时间机械通气或气管切开，这就破坏了上呼吸道的防御机制，使下呼吸道直接与外界相通，增加易感因素；④常合并有多种基础疾病，器官功能下降，心功能减退时全身系统组织灌注不足，机体抵抗力差，致病菌易于入侵；⑤心力衰竭时不同程度地存在肺淤血、肺水肿、肺静脉高压、肺毛细血管通透性增加，肺血管充血水肿而干扰周围气道功能，使气道功能受损[8]；⑥为治疗及预防应激性溃疡应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，升高胃肠道内的pH值，导致肠道定植菌的异常繁殖及移位[9]；⑦大量使用广谱抗生素，干扰人体细菌平衡，菌群失调，耐药菌株增多，真菌增多，二重感染发生率增加[10]； ⑧患者短时间内应激状态难以消除， 由此所致的高消耗、高血糖削弱患者的抵抗力。

心衰患者HAP的干预措施：HAP的预防比治疗更重要，指南推荐[2，11]：①对医护人员进行有关院内感染预防措施的教育，医务人员手消毒、诊疗器械消毒和多重耐药菌的隔离是降低交叉感染的有效措施；②监测病房患者HAP的发生率，确定病区病原体流行病学资料以及新出现的多重耐药菌情况，进行感染控制，指导可疑HAP以及其他院内感染的抗感染治疗。因此，动态监测病房HAP的病原体流行病学变化，对经验性应用抗生素治疗有一定的指导意义，同时指导抗生素的轮替使用，降低细菌多重耐药率。③尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，尽量避免或减少使用H2受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。④选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染以预防HAP有待进一步研究，目前不提倡使用。最后，治疗上对于抗菌药物的使用，应尽早做痰培养药物敏感试验并根据药物敏感试验结果选用敏感抗菌药物规范治疗。

参考文献

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5Hsieh FI，Chiou HY.Stroke：Morbidity，Risk Factors，and Care in Taiwan [J].J Stroke，2014，16(2)：59-64.

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7Brogan E，Langdon C，Brookes K，et al.Respiratory Infections in Acute Stroke：Nasogastric Tubes and Immobility are Stronger Predictors than Dysphagia [J].Dysphagia，2014，29(3):340-345.

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9Tablan OC，Anderson LJ，Besser R，et al.Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee，Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia，2003：recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recomm Rep，2004,53(RR-3)：1-36.

10陆佩芳，于志臻，赵尚民，等.1840例老年患者医院感染前瞻性调查[J].中华医院感染学杂志，2000，10：1.

11方向群，刘长庭主编.呼吸系统感染治疗对策[J].科学出版社,2010：153-160.

Hospital acquired pneumonia in elderly patients with heart failure etiology epidemiology

(CHUYingchun.THeoldcadrebureauoftheCPCLiaoningprovincialcommitteecadres,Shenyang110000,China.)

【Abstract】ObjectivesTo investigate heart failure patients admitted to the hospital's Cardiology hospital-acquired pneumonia (HAP) pathogen epidemiological characteristics，to explore the predisposing factors and preventive measures.MethodsThe patients with heart failure in our hospital in April 2007～February 2012 occurred in 76 cases of hospital-acquired pneumonia were retrospectively analyzed.After the specimen is collected sterile saline mouthwash morning sputum，endotracheal intubation or tracheotomy absorb respiratory secretions sterile suction tube collector sputum is submission bacterial culture and sensitivity test，susceptibility testing by disk law.ResultsThe common pathogens Gram-negative bacteria (60.52%)，Pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumoniae，Acinetobacter baumannii mainly susceptibility testing prone to multiple drug-resistant strains.Gram-positive bacteria (31.57%) in order to MSSA，MSSE based，MRSA infections also occur，but are sensitive to vancomycin.Candida albicans fungal infection (5.92%)，are on the Da Fukang (fluconazole) sensitive.ConclusionsThe HF patients HAP common predisposing factor for the bedridden，malnutrition，coma，mechanical ventilation，aspiration of vomit，recently catching a cold，upper respiratory tract infection，unwilling to cough，irregular use of antibiotics and improper care; for the risk factors we should take effective control measures to restore the patient consciousness and respiratory tract defense mechanisms as soon as possible，to reduce bacterial translocation，keep the airway open，standardized rational use of antibiotics，strengthen buckle back and other treatments，and systemic support treatment is prevention and treatment of HAP the key，at the same time，dynamic monitoring of the epidemiological situation ward pathogens guide empirical antibiotic therapy and antibiotic rotation strategies to reduce the generation of multi-resistant bacteria has a positive meaning.

【Key words】Patients with heart failure, hospital-acquired pneumonia, etiology, epidemiology, investigation

作者单位：中共辽宁省委老干部局干休所110000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.023

收稿日期：2016-5-8